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新农合
察北管理区2010年新型农村合作医疗实施方案
建立新型农村合作医疗制度,是党中央、国务院解决农民群众因病致贫、因病返贫问题的一项重要决策,是一项福泽农民的惠民工程。
对提高农民抵御疾病风险能力,缓解农民因病致贫、因病返贫现象,提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定、构建和谐社会具有重大意义。
为使这项制度扎实、规范、健康、有序实施,根据《河北省2010年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》,特制定本实施方案。
一、指导思想、目标和原则
(一)指导思想
以党的“十七大”和“三个代表”重要思想为指导,坚持以人为本的服务理念,通过实行新型合作医疗制度,使参合农民能够得到基本的医疗服务,实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。
增强农民互助共济意识,减轻农民大病医疗费用负担,解决农民“看病贵、看病难”,缓解因病致贫、因病返贫现象,
提高广大农民的健康水平,促进农村社会经济发展。
调节医疗服务供需矛盾,规范医疗机构行为,遏制医疗费用不合理增长,提高卫生资源的综合利用率。
(二)目标
1、提高新型农村合作医疗覆盖面。
通过各级政府的组织引导和广泛深入的宣传动员,使新农合覆盖所有的乡村,农民参合率达到85%以上,其中五保户、低保户参合率达到100%。
2、提高医疗保障程度,抵御疾病风险。
通过实施新型农村合作医疗制度,提高农民医疗保障受益程度,减轻农民因疾病而造成的经济负担。
年内大病统筹基金使用率达到85%以上,住院实际补偿比达到40%以上。
3、规范医疗服务行为,提高卫生服务质量。
加强农村卫生服务网络建设,合理调节病人流向,实现小病不出村、乡,大病不出区。
强化医疗机构的行业管理,完善并落实各项诊疗常规和工作制度,规范服务行为,控制医药费用不合理增长,全面提高服务质量和效率,使农民得到较好的医疗服务。
(三)、指导原则
1、自愿参加,多方筹资:
坚持农民以家庭为单位自愿参加,实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。
鼓励和支持集体经济较好的乡村或企业、社会团体等资助合作医疗。
2、以收定支,保障适度:
本着既提高抗风险能力又兼顾农民受益,以收定支,量入为出,收支平衡,略有节余的原则,采取大额医药费用补助与小额医药费用补助相结合,以大额医药费用补助为主;住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合,以住院补偿为主。
3、方便就医,规范管理:
坚持公平、公正、公开、便民原则,建立专门机构,健全各项规章制度和管理办法。
加强新型农村合作医疗基金和医疗机构管理,实行基金专户储存,专账管理,专款专用。
严格财会审计制度,加强民主监督和社会公开,取信于民。
二、组织机构
(一)管理机构。
管理区成立由管委会主任任主任,卫生、财政、民政等部门负责人、乡长、管理处主任和农民代表参加的“新型农村合作医疗管理委员会”(以下简称“新农合管委会”),负责新型农村合作医疗的组织、领导、协调、考核、奖惩和宏观管理,研究制定相关政策,督促检查资金筹措、使用等工作,并定期或不定期向党工委、管委会汇报工作。
各乡、管理处成立以乡长、管理处主任为主任,有关部门负责人、村民委员会主任和参合农民代表参加的“乡、管理处新型农村合作医疗管理委员会”,负责本乡、管理处新型农村合作医疗的宣传、组织、动员和参合资金的收缴、登记等有关工作。
(二)监督机构。
管理区成立由党工委副书记(纪工委书记)任主任,纪检、监察、审计、物价等部门负责人和参合农民代表参加的“新型农村合作医疗监督委员会”。
负责监督、检查新型农村合作医疗基金的筹集、管理、使用和制度的落实情况。
(三)经办机构。
成立“区新型农村合作医疗管理中心”,为区新型农村合作医疗管理委员会下设的经办机构,隶属区卫生局管理。
人员由医药、管理、会计、出纳、统计、和微机人员组成。
编制应设5人,人员暂由两乡卫生院及卫生局抽调组成,由卫生局兼职2人,专职人员3人。
人员和工作经费由区财政列支,不得从合作医疗基金中提取。
其职责是:
执行管委会的决议、决定;按照新型农村合作医疗定点医疗机构条件审查定点医疗机构资格,检查、监督定点医疗机构服务行为和新农合制度的落实情况;负责基金的使用和管理,编制基金预决算;定期公布基金收支和使用情况;审核并补偿参合农民医药费,审批转诊;收集、汇总、分析新农合运行信息,按规定填报各种报表。
参与新农合补偿方案的制定和调整等工作。
在区、乡级定点医疗机构设“新型农村合作医疗审核结算处”,人员由医药和会计组成,负责审核、兑付参合农民医药费用的补偿,汇总、上报相关信息资料等。
三、参加对象及其权利、义务
(一)参加对象
凡我区常住农业户口且不享受城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的农村居民均可以户为单位自愿整户参加。
参加商业性医疗保险的农民,可同时参加合作医疗,享受合作医疗的相应补偿。
(二)权利
凡因自然疾病在卫生局指定的定点医疗机构或经区新型农村合作医疗管理办公室批准转院就医的,均可按规定享受相应级别的医疗费用补偿范围和补偿比例;对合作医疗政策有知情权并对运行进行监督和质疑,提出意见和建议(自伤、他伤、自然灾害所致外伤等所有意外伤害均不纳入补偿类别)。
(三)义务
以户为单位,按规定的缴费标准和时限整户参加,缴纳个人参合资金;自觉遵守合作医疗有关规定。
四、基金筹集
1、筹资标准:
参合农民个人缴费:
每人每年不低于20元;中央财政补助:
每参合农民每年60元;省、市、县三级财政补助:
每参合农民每年合计60元(其中省级财政补助16元,市级财政补助12元,区级财政补助12元)。
筹资标准每参合农民每年不低于140元。
2、筹资方式:
(1)个人缴费由乡政府、管理处、村委会以户为单位负责收缴,并于每年12月10日前完成收缴工作,存入区合作医疗基金专户。
五保户、低保户的个人缴费由区民政局按照医疗救助的有关规定全额资助,并于每年12月05日前存入合作医疗基金专户。
(2)区财政局和卫生局在对参合农民参合情况进行审核确认的基础上,按规定的补偿标准和时限,将区级财政补助资金拨付合作医疗基金专户,并在规定的时限内将市、省、中央财政补助资金及时存入合作医疗基金专户。
五、基金分配
(一)家庭账户基金
参合农民以户为单位,从个人缴费中每人提取10元做为家庭账户基金,用于家庭成员一般门诊医药费用的补偿,也可用于支付住院及特殊病种大额门诊个人自付部分费用。
家庭账户基金家许成员可共同使用,用完为止。
当年用不完的,可转下年度继续使用,但不得提取现金。
(二)大病统筹基金
参合农民个人缴纳的10元加中央及各级财政补助的每人120元做为大病统筹基金,用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。
(三)风险基金
风险基金从合作医疗统筹基金中按比例提取,总体规模保持变化应在当年统筹基金总额的10%。
风险基金应根据每年统筹基金的总额适时调整。
风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%的应补充提取,风险基金占统筹基金总额的比例达到10%的不得再继续提取。
六、补偿方案
(一)补偿模式
住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+家庭账户
1、门诊费用补偿
从家庭账户基金中支付,用于家庭成员在区、乡、村三级定点医疗机构门诊费用支出。
家庭账户基金可由家庭成员共同使用。
但不得提取现金,不得用于冲抵下一年度参合缴费资金。
2、住院费用补偿
就诊医院
起付线
补偿比
封顶线
乡级医院
200
75%
包括慢病、二次补偿等累计40000元
县级医院
400
65%
市级
二级医院
1200
55%
三级医院
1200
50%
省级医院
2000
45%
省以上医院
3000
35%
注:
(1)同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的,应再次扣除起付线费用(恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外)。
(2)参合农民因同一种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的,在计算下级医疗机构住院补偿费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的,在计算住院补偿费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
(上转减下转免)
(3)封顶线每人每年40000元,不分医疗机构级别,全年累计计算,包括住院补偿、特殊慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和二次补偿等。
(4)患有传染病、精神病的患者在市传染病院、市肺科医院、市沙岭子医院就诊的,按县级医疗机构补偿标准执行。
(5)住院前一周内与本次疾病相关且在同一医院的检查费用(不包括药品费、治疗费和其他费用)以及住院期间,因病情需要,经主治医生同意并由主管院长签字同意到其他非营利性医院进行检查的检查费用可列入住院补偿范围中。
(6)新生儿出生不在缴费时限内,但新生儿父母当年参加新农合的,新生儿自出生之日起自动纳入新农合,发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算,直至母亲一人的最高封顶线。
新生儿当年不再缴纳个人参合费用,也不统计为当年新农合参合人数,各级财政也不追加相应的补助资金。
3、特殊慢性病大额门诊补偿(暂定18种)
病种
起付点(元)
补偿比(%)
封顶线(元)
各种心脏病合并慢性心功能衰竭(心功能三级以上)、高血压(Ⅲ级高危及高危以上)、脑血管病后遗症(有严重神经、精神、肢体功能障碍)、糖尿病(伴有并发症,为酮症酸中毒、严重的血管病变、中枢神经损害)、严重类风湿性关节炎(关节畸形丧失自理能力)、系统性红斑狼疮、精神病(精神分裂症、躁狂忧郁症、脑器质性精神病、老年性痴呆症、脑动脉硬化所致的精神病)、肺源性心脏病(功能失代偿期)、器官移植术后、肝硬化(肝功能失代偿)、脊髓空洞症、心肌梗塞、慢性肾功能不全、肾病综合征(14种)
50
50
5000
恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、白血病、再生障碍性贫血(4种)
50
50
10000
4、正常产住院分娩补助
孕产妇在定点医疗机构住院分娩的,正常产补助100元,剖宫产(本人要求的除外)和产科合并症、并发症的,按住院补偿标准执行。
(二)补偿范围:
诊疗项目:
依据《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》。
治疗用药:
乡级以上医疗机构依据《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》,在该目录中属于《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》的药品,按我区新农合统筹补偿方案规定的补偿比进行补偿,不属于《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》的药品,按我区新农合补偿方案规定的补偿比降低10个百分点进行补偿。
乡村医生依据《河北省乡村医生基本用药目录》。
(三)就诊与转诊
1、门诊就医:
参合农民持《合作医疗证》、身份证,可在区内定点医疗机构就诊。
在非定点医疗机构就诊的不予补偿。
2、住院治疗:
全市实行“一本通”,即参合农民因病需住院的,可持《合作医疗证》、身份证或户口簿自主选择区内以及市内其他县(区)县、乡级定点医疗机构。
入院时,经治医生应查验住院者的身份证明和合作医疗证等证件,核实身份。
在非定点医疗机构住院的不予补偿。
3、县外转诊:
因病情需要确需转至市级以上医疗机构住院治疗的,需由区级定点医疗机构两名以上主治医师提出转诊意见,经院长或主管业务的副院长同意,报区新型农村合作医疗管理中心批准后,方可转诊。
急(危、重)症的可先就诊抢救,在住院期间(住院当日起7个工作日内),持《合作医疗证》、身份证和户口薄及医院开具的急诊证明到县合作医疗管理办公室补办转诊手续。
患者未办理转诊手续或未到指定的医疗机构就诊,不予补偿。
4、外出打工及就读人员:
在外地打工或就读人员因病在非营利性医院就医的按同等级别医疗机构标准执行。
5、特殊慢性病大额门诊:
由个人提出书面申请,同时提供区级以上综合医院出具的诊断证明、病历等材料,经区级卫生行政部门组建的“特殊慢性病鉴定小组”鉴定,区卫生局审核确认后,由区合作医疗管理中心发放《大额慢病门诊专用证》,患者凭证到乡级以上定点医疗机构就诊。
用于特殊慢病治疗的用药必须在规定的用药范围,超范围用药或与本病无关的药品不予补偿。
(五)补偿程序
1、门诊医药费用补偿:
参合农民依据家庭账户金额,凭有效票据、处方、《合作医疗本》、身份证在区内就诊的定点医疗机构报销。
所报费用先由医疗机构垫付,每月定点医疗机构审核人员将汇总后的(村卫生室汇总至乡审核结算处)有效票据上报区新型农村合作医疗管理中心,经管理中心审核、财政局复核无误后,开出支付通知,由代理银行将报销费用拨付给医疗机构(村卫生室从乡镇卫生院审核结算处领取补偿资金)。
2、区内住院医药费用报销:
参合农民持有效票据、《合作医疗证》、身份证或户口本在所就诊的定点医疗机构审核报销,所报费用先由医疗机构垫付,每月医疗机构审核人员将补偿人员的有效票据上报区新型农村合作医疗管理中心,经管理中心审核、财政复核无误后,开出支付通知,由代理银行将报销费用拨付给医疗机构。
3、区外就诊医药费用的报销:
凡经批准转至市级以上医疗机构住院的或在本市其他县(区)县、乡级定点医疗机构住院的,出院后30日内持医院有效票据、《合作医疗证》、身份证或户口簿、转诊审批表、住院费用清单及病历复印件到区新型农村合作医疗管理中心报销,经合管中心审核,报财政复核后,开出支付通知,由开户银行支付。
4、外出打工、就读人员医药费用的报销:
出院后30日内参合农民凭村委会证明和单位的证明材料以及相关报销材料到区新型农村合作医疗管理中心报销,经合管中心审核,报财政局复核后,开出支付通知,由开户银行支付。
5、特殊慢性病大额门诊费用报销:
参合农民在区内定点医疗机构发生的,由定点医疗机构负责审核、垫付补偿费用,所垫费用经区合管中心审核批准后,由银行拨付定点医疗机构。
区外就诊发生的费用,由区合作医疗管理中心负责审核报销。
报销时需持定点医疗机构门诊病历、收费凭证、处方、合作医疗证书、《大额慢病门诊专用证》、身份证或户口簿等有效凭证。
七、管理与监督
(一)基金的管理与监督
1、在张北农业银行牧场营业所设立合作医疗基金专户,实行专户储存、单独核算、专账管理、专款专用。
按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金,严禁截留、挤占和挪用。
2、严格执行《河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法(试行)》和《河北省新型农村合作医疗会计核算管理办法(试行)》,切实做好合作医疗基金的封闭运行,做到“银行管钱不管账,合作医疗管理中心管账不管钱”,实现基金收支分离,管用分开,封闭运行,确保基金安全。
新型农村合作医疗管理中心必须严格执行财会制度,按规定设置科目,日清月结。
每季开展一次自查,年底编制预决算表,分别报区新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。
3、建立新型农村合作医疗基金监督、审计制度。
区新型农村合作医疗监督委员会要定期检查合作医疗财务账目。
区审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划,每年进行一次专项审计并公示审计结果。
区新型农村合作医疗管理中心每季将基金的收支和使用情况通过媒体或公开栏向社会公布一次;乡处新型农村合作医疗经办机构和村委会每月公布一次,以保证农民知情、参与和监督的权利。
4、区合作医疗管理中心不定期地对各级定点医疗机构进行抽查,对处方、病历、报销手续等进行检查,并对全区合作医疗基金使用情况进行分析评估。
(二)医疗卫生服务机构的管理和监督
承担合作医疗服务的区、乡、村三级定点医疗机构,应接受区新型农村合作医疗管理委员会要、区卫生局、区新型农村合作医疗办公室的管理,并接受合作医疗监督委员会和群众的监督。
1、区卫生局按照《张家口市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》对取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构进行审核,确定定点医疗机构。
合作医疗管理中心与定点医疗机构签订服务协议,实行动态管理及年审制度。
对违反新型农村合作医疗有关规定的取消其定点医疗机构资格,并按照有关规定严肃处理。
2、各级定点医疗机构要积极改善服务态度,提高综合服务能力,为参合农民提供及时有效的医疗卫生服务;遵守新型农村合作医疗制度,严格掌握治疗原则,认真执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录(试行)》或《河北省乡村医生基本药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》,做到合理检查、合理治疗、合理用药;严格控制用药目录外药品的使用比例,县级不超过10%,乡级不超过4%。
严禁开大处方和贵重药品以及做不必要的辅助检查;辅助检查阳性率要达到65%以上,大型设备检查阳性率要达到80%以上,严格执行国家价格政策,公开药品价格、各种医疗收费标准。
3、区新型农村合作医疗管理中心应定期或不定期对定点医疗机构的处方、病历、票据、报销手续、用药范围、持证就医情况、转诊的办理、信息管理、服务质量和态度、医疗收费和药品价格等进行检查,通过数据分析,及时掌握全区新农合运行情况。
根据检查监督情况,对在新型农村合作医疗工作中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。
要定期召开群众代表座谈会,深入基层,走访群众,听取各方面的意见和建议,发现问题及时采取措施,确保新型农村合作医疗顺利开展。
(三)信息管理
建立区、乡、村三级信息网络和统计报告制度。
通过收集、整理、传递、储存有关参合农民信息和基金报免信息,及时分析、解决合作医疗运行过程中存在的问题,为合作医疗提供决策依据。
要定期向区新型农村合作医疗管委会汇报情况,及时将有关信息反馈基层。
八、保障措施
(一)健全组织,加强领导。
各级政府要将此项工作纳入重要议事日程,将工作责职列入年度考核内容。
保证区新农合管理中心的人员及办公经费落实到位,保证办公用房及网络建设。
各乡政府、管理处要加强对新农合工作的组织引导、资金筹集、基金监管等工作。
明确目标,细化任务,强化措施,一级抓一级,层层抓落实,加强督导,确保新型农村合作医疗工作的扎实开展。
(二)加大宣传,营造氛围。
广大农民的积极参与是农村合作医疗健康发展的基础,各乡处、各部门要广泛宣传建立新型农村合作医疗制度的重要性和必要性,要通过各种宣传使新农合的的政策、具体做法和重要意义家喻户晓,人人皆知;体现各级党委、政府对农民的关怀和爱护。
要正确引导农民树立“奔小康,先健康”的观念,增强广大农民的社会互助共济意识、健康投资意识,自觉自愿地参加新型农村合作医疗。
(三)明确责任,密切配合。
区委、政府负责督导、检查、指导各乡处、区直有关部门新型农村合作医疗工作的进展情况,就有关重大问题进行协调并提出解决办法。
区卫生局作为新型农村合作医疗工作的主管部门,具体负责对此项工作的指导、组织和实施;督导、检查各级经办机构、定点医疗机构合作医疗政策和制度的落实情况,查处违规违纪行为;及时发现、解决新农合运行中出现的问题,当好政府的参谋。
区财政局负责基金的筹集、管理、使用和监督工作,保证落实配套资金和经办机构工作经费;区民政局负责统筹农村五保户、低保户参合资金及医疗救助工作;区农业局负责做好政策的宣传和解释工作;区公安局协助做好参合人员的户口界定工作;区宣传部、区广电局负责有关新型农村合作医疗政策的宣传发动工作;区物价局负责对定点医疗机构的收费标准进行监督检查,及时查处和纠正超标准的医疗收费行为;区审计局负责合作医疗基金的收支、运行、补偿审计工作;区食品药品监督局要建立并完善药品供应配送网络,加强对药品质量的监管。
各乡处、各部门都要在实施中发挥各自的职能作用,齐心协力地把这项惠民工程抓实抓好。
(四)严格评估,规范管理。
区管委会每年要组织有关部门和专家对全区合作医疗运转情况进行检查和评估,重点是农民参合率、资金到位与使用、补偿及农民受益情况、农民的满意度等方面,并结合实际对实施方案进行必要的修改和完善。
同时,每年要召开一次有农民代表参加的合作医疗管理专题会议,通报合作医疗的运转情况。
(五)加强督导,严格奖惩。
区管委会和监委会要切实加强对全区合作医疗工作的监督检查,发现问题要立即要求整改。
对参合对象擅自将《合作医疗证》转借他人就诊的;私自涂改处方、费用单据,虚报冒领合作医疗补偿金的要及时追回并根据情节轻重进行批评教育或取消参合户当年补偿资格。
对定点医疗机构及其工作人员配合不力,服务及管理措施不到位的,不严格执行合作医疗诊疗项目、药品目录,违反规定开大处方、乱检查、滥治疗、乱收费等造成基金流失的,给予主要负责人和有关责任人通报批评,并限期追回相关费用。
情节严重的,要给予党纪、政纪处分。
对定点医疗机构整改无效或拒不整改的,要立即取消其定点资格。
对区合管中心工作人员徇私舞弊、损公肥私、工作失职的;对违反财经纪律造成合作医疗基金流失的;对利用职权和借工作之便索贿受贿牟取私利的,要按照有关规定严肃处理,情节严重构成犯罪的,要移交司法机关依法处理。
区委、区政府将对新型农村合作医疗实行汇报和调度制度,区委督查室、区政府督查室不定期对各乡处、区直有关部门的工作情况进行督导检查。
对领导重视、措施得力、成效显著的乡处和部门予以通报表扬,对工作拖拉、进展缓慢的乡处和部门予以通报批评。
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