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危重病人护理讨论记录
危重病人护理讨论记录
妇产科子宫肌瘤护理查房
时间:
2016年6月22日
地点:
医生办公室
主持人:
李格格
参加人员:
李格格熊海勇
病例诊断:
子宫肌瘤
目的:
通过对子宫肌瘤临床病例的讨论,应用护理程序对该患者进行护理评估、诊断、计划、实施、评价,掌握该疾病的相关定义、病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等,以便更好地护理同种的病人,达到预期的护理目标,促进患者早日康复。
疾病知识简介
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。
多无症状,少数表现为阴道出血,腹部触及肿物以及压迫症状等。
如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。
子宫肌瘤确切病因不明,可能与体内雌激素水平过高,长期受雌激素刺激有关。
由于子宫肌瘤生长较快,当供血不良时,可以发生不同变性。
肌瘤愈大,缺血愈严重,则继发变性愈多。
分类:
根据肌瘤所在子宫的不同部位,而分为以下几类:
(1)肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内,周围均为肌层所包围,初发病时多为此类肌瘤,故最常见,约占60~70%。
(2)浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展,并突出于子宫表面,与浆膜层直接接触,约占20%。
如突入阔韧带两叶之间生长,即为阔韧带内肌瘤。
(3)粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长,突出于子宫腔内,与粘膜层直接接触,约占10%-15%。
此瘤可使子宫腔逐渐增大变形,并常有蒂与子宫相连,如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。
(4)子宫颈肌瘤 较少见,肌瘤在子宫颈部位生长,因生长部位低,可嵌顿于盆腔内,产生压迫症状,手术切除困难,易损伤输尿管、膀胱。
子宫肌瘤常为多发性,并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上,称为多发性子宫肌瘤。
4. 临床表现:
(1)月经改变:
为最常见的症状,表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。
(2)腹块:
腹部胀大,下腹扪及肿物,伴有下坠感。
(3)白带增多:
白带增多,有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。
(4)疼痛:
一般患者无腹痛,常有下腹坠胀、腰背酸痛等,当浆膜下肌瘤蒂扭转时,可出现急性腹痛肌瘤红色变时,腹痛剧烈且伴发热。
(5)压迫症状:
肌瘤向前或向后生长,可压迫膀胱、尿道或直肠,引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。
当肌瘤向两侧生长,则形成阔韧带肌瘤,其压迫输尿管时,可引起输尿管或肾盂积水;如压迫盆腔血管及淋巴管,可引起下肢水肿。
(6)不孕:
肌瘤压迫输卵管使之扭曲,或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床,导致不孕。
(7)继发性贫血:
若患者长期月经过多可导致继发性贫血,出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。
病历介绍
9床,住院号7314,韩正娥,女,50岁,患者于入院前2月外院体检查B超发现子宫实质性占位,月经无明显改变,无尿频、肛门坠胀感,无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦,白带正常,无异味,下腹未扪及肿物,未予重视。
今要求入院手术治疗,门诊拟以“子宫肌瘤”收住院。
发病以来,患者食欲、睡眠好,精神好,大小便正常,体重无明显增减。
月经史:
14 4/30,有痛经,白带量少,无异味。
既往无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无“糖尿病、心脏病、血液病、甲亢、中枢神经系统疾病”史,无射线辐射及毒物接触史,无药敏及食物过敏史,无外伤、输血史,预防接种史不详。
入院时查体:
T:
36.6℃ P:
86次/分 R:
20次/分 BP:
140/90mmHg。
神志清楚,心肺无异常,腹微隆。
妇检:
外阴阴道正常,宫颈轻度糜烂,无肥大,宫体前位,如孕2+个月大,表面凹凸不平,质硬,可活动,无压痛。
双侧附件区未扪及明显肿物,无压痛。
入院后给予完善血尿粪常规、血生化、凝血功能、白带常规、输血前免疫全套、胸片、心电图及彩超等辅助检查;并已将病情告知患方,其要求手术,签字为证,于2016年6月23日8:
00在腰麻下行
“腹式全子宫切除术”,术程顺利,术毕安返病房。
查体:
T:
36.8℃ P:
68次/分 R:
21次/分 BP:
110/80mmHg及予以一级护理,吸氧,心电监护,留置导尿及消炎,补液,营养支持,禁食等处理。
经过8天精心治疗后患者于2016-6-15出院。
一、护理评估:
(1)病史:
了解病人的一般情况如年龄、职业、体重、药物过敏史、婚育状况、
末次月经、疾病史等。
(2)妇科情况:
外阴:
已婚已产式,发育正常,无白斑、潮红,阴毛分布正常。
阴道:
未见异常分泌物,粘膜无潮红、出血点,后穹窿不饱满。
宫颈:
轻度糜烂,触之无出血,无肥大,宫口闭,未见组织物堵塞。
宫体:
宫体前位,如孕2+个月大,表面凹凸不平,质硬,可活动,无压痛。
附件:
左附件区可扪及一大小约2.5cm×2.0cm包块,囊性感,表面光滑,无压痛,活动度一般,右附件区无增厚、压痛。
(3)心理社会评估:
了解病人有无不适,告知手术的情况及术后的恢复情况,了解病人的心理反应。
二、 以上病史,提出以下护理诊断:
(1)焦虑:
与担心手术是否顺利及术后恢复有关
(2)知识缺乏:
缺乏疾病发生,发展、治疗及护理知识
(3)自我形象紊乱:
与手术切除子宫有关
(4)疼痛:
与手术创伤有关
(5)潜在并发症:
感染、下肢静脉栓塞
三、 护理措施:
(一) 术前护理:
1.一般护理:
病人术前应补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化少渣饮食。
2.病情监测:
A.阴道流血:
严密监测生命体征,了解有无头晕、乏力、眼花、面色苍白等症状;观察阴道出血的时间、量、色及性状,正确评估阴道出血量。
B.腹痛:
注意观察腹痛的部位、性质、程度。
3.按医嘱查血常规、尿粪常规、血型交配等检查,术前给予备皮、阴道冲洗、肠道灌洗及导尿等准备。
4.心理护理:
与患者及家属交流,告知其手术的有关知识,缓解患者术前的紧张和焦虑。
(二)术后护理:
1.密切观察病情变化:
(1)注意病人至清醒,每30分钟测血压、脉搏、呼吸一次共三次或至平稳,或每小时测血压、脉搏、呼吸一次共6次至平稳。
(2)注意输液,输血的速度及有否渗入皮下。
(3)持续导尿24小时,注意尿管通畅及尿颜色,必要时记录尿量或24小时出入量。
(4)测体温、脉搏、呼吸每日4次。
三天无异常后改每日测1次。
(5)沙袋置腹部6小时取出,随时观察,注意切口有无渗血,并保持敷料干燥勿使脱落和移动。
2.环境:
给病人提供安静舒适的休息环境,限制陪伴避免高声喧哗。
3.卧位:
给病人去枕平卧6小时。
术后第二天应采取半卧位,有利于腹腔引流,应定时翻身,注意肢体的活动,以帮助病人的恢复。
4.心理护理:
术后病人的疼痛与不适是术后前三天不良心理反应的主要原因,护士应协助病人减轻疼痛,解除不适。
5.疼痛的护理:
主要措施有保持安静的环境,6小时以后腹部捆腹带,帮助创伤口的固定,有利于咳嗽及床上活动,半卧位以减轻腹部肌张力,以而减轻切口的疼痛,按医嘱给止痛药。
6.营养及饮食:
术后6小时后可进流质饮食,但应避免牛奶,豆浆等产气食物,以防肠胀气。
肛门排气后改为半流质再逐步进渡到普食。
7.预防并发症:
协助病人按时翻身擦背及早期活动,并注意观察病人手术后第一次排尿、排气、做好护理记录。
四、护理评价:
1.病人自述疼痛减轻,无疼痛苦表情,并安静入睡。
2.病人能做一些力所能及的自我护理。
3.病人没有口渴,皮肤干燥等体液不足的体征。
4.病人体温维持正常,血浆指标正常,切口无红、肿、热、痛征象。
五、健康教育:
1.饮食:
病人出院后维持均衡的饮食,进食高热量,高蛋白,易消化,含纤维多的食物,预防便秘。
指导病人注意劳逸结合,保持心情愉快。
2.复诊:
定时服药、定期复查,一般在术后一个月复查,如出现高热、阴道出血、休克、异常分泌物或切口红肿疼痛、化脓等情况应立即就诊。
3.休息:
居室保持清洁通风、注意个人卫生,保持外阴清洁,保持心情愉快。
4.运动:
术后2月内避免提重物,抱小孩、拖地板、登高取物等动作,以防伤口裂开,半年内避免从事增加盆腔充血的活动,如久坐、跳舞等。
5.性生活:
术后6-12周内避免性生活和阴道灌洗,避免引起感染。
(注:
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