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关于优化异位妊娠诊疗方案
关于优化异位妊娠诊疗方案
中医学没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名,但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“症瘕”等病证中有类似症状的描述。
如宋代的《圣济总录·妇人血积气痛》中用没药丸“治妇人血气血积,坚僻血瘀,发竭攻刺疼痛,呕逆噎塞,迷闷及血蛊胀满,经水不行。
”明代《普济方》“月水不行,腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血,经候顿然不行,脐腹疗痛,上攻心肋欲死。
”这与输卵管妊娠破裂或流产时,多数患者出现的停经,突发下腹剧痛,晕厥,或伴恶心呕吐,以及腹腔出血等症状和体征有相似之处。
受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠,习称宫外孕。
可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。
其中以输卵管妊娠最多见,约占异位妊娠的95%。
症状
1.停经。
除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,多有6~8周停经。
约有20%~30%患者无明显停经史,或月经仅过期两三日。
2.阴道出血。
胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色黯红量少,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多,类似月经,阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。
3.晕厥与休克。
由于腹腔急性出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。
出血量越多越快,症状出现也越迅速越严重,但与阴道流血量不成正比。
体征
1.一般情况。
腹腔出血较多时,呈贫血貌。
大量出血时,患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。
体温一般正常,出现休克时体温略低,腹腔血液吸收时体温略升高,但不超过38℃。
2.腹部检查。
有明显出血时,下腹有压痛及反跳痛,尤以患侧为著,但腹肌紧轻微,出血较多时,叩诊有移动性浊音。
若反复出血并积聚黏连包裹,可形成包块并不断增大变硬,下腹部可触及包块。
3.妇科检查。
输卵管妊娠未发生流产或破裂者,除子宫略大较软外,可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。
输卵管妊娠流产或破裂者,阴道后穹窿饱满有触痛,宫颈举痛或摇摆痛明显,子宫稍大而软,出血多时,检查子宫有漂浮感。
子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块,边界不清楚,触痛明显。
病变持续较久时,肿块机化变硬。
输卵管间质妊娠时,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫不对称,一侧角部突出,破裂所致出征象极为严重。
辅助检查
1.HCG测定。
是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。
2.孕酮测定。
异位妊娠的血清P水平偏低,但在孕5~10周时相对稳定,单次测定即有较大的诊断价值,尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠,难以确定它们之间的绝对临界值,但血清P水平低于10ng/m1(放免测定),常提示异常妊娠,其准确率在90%左右。
3.超声诊断。
B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用,阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。
4.诊断性刮宫。
在不能排除异位妊娠时,可行诊断性刮宫术,获取子宫膜进行病理检查。
但异位妊娠的子宫膜变化并无特征性,可表现为蜕膜组织,高度分泌相伴有或不伴A–S反应,分泌相及增生相多种。
子宫膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。
因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。
5.后穹窿穿刺。
后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用,常可抽出血液放置后不凝固,其中有小凝血块。
若未抽出液体,也不能排除异位妊娠的诊断。
6.腹腔镜检查。
大多情况下,异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定,B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断,但对部分诊断比较困难的病例,在腹腔镜直视下进行检查,可及时明确诊断,并可同时手术治疗。
7.其他生化标记。
Grosskinsky等报道异位妊娠者血清AFP水平升高,E2水平低下,两者与血清HCG、孕酮联合测定,在异位妊娠检测中优于单项测定。
近年来还有将检测血清CA125与β–HCG结合,发现血清CA125水平有随着β–HCG水平降低而升高的趋势,可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。
鉴别诊断
1.早期妊娠先兆流产。
先兆流产腹痛一般较轻,子宫大小与妊娠月份基本相符,阴道出血量少,无出血表现。
B超可鉴别。
2.卵巢黄体破裂出血。
黄体破裂多发生在黄体期,或月经期。
但有时也难与异位妊娠鉴别,特别是无明显停经史,阴道有不规则出血的患者,常需结合β–HCG进行诊断。
3.卵巢囊肿蒂扭转。
患者月经正常,无出血征象,一般有附件包块病史,囊肿蒂部可有明显压痛,经妇科检查结合B超即可明确诊断。
4.卵巢巧克力囊肿破裂出血。
患者有子宫膜异位症病史,常发生在经前或经期,疼痛比较剧烈,可伴明显的肛门坠胀,经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊,若破裂处伤及血管,可出现出血征象。
5.急性盆腔炎。
急性或亚急性炎症时,一般无停经史,腹痛常伴发热,血象、血沉多升高,B超可探及附件包块或盆腔积液,尿HCG可协助诊断,尤其经抗炎治疗后,腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。
6.外科情况。
急性阑尾炎,常有明显转移性右下腹疼痛,多伴发热,恶心呕吐,血象增高;输尿管结石,下腹一侧疼痛常呈绞痛,伴同侧腰痛,常有血尿,结合B超和X线检查可确诊。
治疗方案
非手术治疗,采取中西医保守治疗。
手术治疗:
破裂型(腹腔大量出血、出现休克)、
中医治疗始终以活血化瘀为主。
西医治疗
1保守性药物治疗
抗癌药物
1、适应症:
(1)无破裂型输卵管部妊娠,孕囊直径小于5cm,腹腔游离液小100ml,B-HCG小于1000u.
(2)无心、肝、肾及血液异常。
(3)某些特殊情况,如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。
2、禁忌症:
(1)明显出血症状。
(2)“B”超提示有胎心搏动。
(3)B-HCG大于1000mIU/L.(4)严重肝肾损害(MTX不行尿液碱性。
3、主要用药:
氨甲碟啶(MTX)和四氢叶酸;5-氟尿嘧啶。
4、给药方法:
静脉全身用药,通过腹腔镜于伞端给药,宫腔或盆腔注入药物。
2手术治疗
可分为根治手术和保守手术。
根治手术为切除患侧输卵管,保守手术为保留患侧输卵管。
手术治疗适用于:
①生命体征不稳定或有腹腔出血者;
②诊断不明确者;
③血β-HCG值高或附件包块大者;
④期待疗法或药物治疗禁忌症者;
⑤随诊不可靠者。
⑴根治手术 适用于出血并发休克的急症患者。
⑵保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女,以保留输卵管及其功能。
⑶腹腔镜手术 是治疗异位妊娠的主要方法。
。
3期待疗法
适用于①腹痛轻,出血少;②随诊可靠;③血β-HCG值低于1000U/L,并持续下降;④无输卵管妊娠破裂证据;⑤附件包块<3cm或未探及;⑥无腹腔出血。
期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化,配合B型超声和β-HCG监测。
中医治疗
始终以活血化瘀为主,其治疗应严格掌握适应证。
目前临床常用于以下两种情况:
1.未破损型:
指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。
[证候] 有停经史,可有早孕反应,或有阴道淋沥出血,一侧下腹隐痛,盆腔检查一侧附件可有软性包块,有触痛;尿妊娠试验多为阳性,B超检查附件有囊性块物,或宫无妊娠囊、宫外有妊娠囊;脉弦滑。
[治则] 活血化瘀,消瘕杀胚。
[方药] 宫外孕Ⅱ号方。
主要药物:
丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。
2.包块型:
输卵管妊娠破裂时间较长,腹腔血液已形成血肿包块,即旧性宫外孕。
[证候] 输卵管妊娠破裂时间已久,盆腔形成血肿,腹痛减轻或逐渐消失;可有下腹坠胀或便意感,阴道出血逐渐停止,盆腔检查可触及不规则包块,与周围组织粘连;脉细涩。
[治法] 活血化瘀,消症散结。
[方药]宫外孕Ⅱ号方。
若包块较硬者,可加穿山甲、牛膝以加强消症散结之功;身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪;若瘀血化热出现低热者,加牡丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。
中成药
七厘散:
每次1~1.5克,每日1~3次,口服。
用于未破损期。
失笑散:
每次6~9克,每日1~2次,口服。
用于未破损期。
生脉饮口服液:
每次10毫升,每日3次,口服。
用于气随血脱时。
参附注射液:
用于气随血脱时。
每次20~100毫升,用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。
水蛭粉:
取干燥水蛭研为细末,2~3克/次或5~6克/次,饭后温水送服。
有出血者慎用。
治包块型宫外孕。
经验方
1.宫外孕验方
[药物组成] 牡丹皮15克,桃仁10克,赤芍15克,蜈蚣5克,水蛭6克,牛膝15克,天花粉10克,皂刺10克,延索15克,王不留行10克,丹参15克,夏枯草15克。
[适应证] 异位妊娠未破损型及包块型。
[用法用量] 水煎服,每日一剂。
2.加味活络效灵丹
[药物组成] 丹参15克,赤芍12克,乳香、没药、三棱、莪术各6克,牛膝30克,桃仁9克,冬葵子18克,蜈蚣两条, 虫10克。
[适应证] 输卵管妊娠未破损型,少腹包块,尿孕试验阳性者。
[用法用量] 水煎服,每日一剂。
3.活络效灵丹
[药物组成] 丹参9~15克,赤芍6~9克,乳香、没药各3~6克,桃仁6~9克。
[适应证] 输卵管妊娠未破损型,少腹包块,尿孕试验阳性者。
[用法用量] 水煎服,每日一剂。
4.散瘀和血汤
[药物组成] 黄芪50克,益母草35克,连翘25克,山楂50克,蒲公英、当归、赤芍、桑寄生、杜仲各15克,牡丹皮、赤芍、桃仁、乳香、没药各10克,红花7.5克,三七、甘草各每5克。
[适应证] 异位妊娠,突然下腹坠痛,剧痛,阴道流血,血色不鲜。
[用法用量] 水煎分服。
并可将药渣热敷其痛处。
忌食辛辣,禁饮酒,禁房事。
5.加味化瘀血汤
[药物组成]大黄15克,桃仁、 虫各10克,黄芪50克,玄、当归、黄芩各15克。
[适应证]异位妊娠包块型。
[用法用量]水煎服,每日一剂。
适宜技术
1.热敷法
(1)消症散外敷:
千年健60克,续断120克,追地风、川椒各60克,五加皮、白芷、桑寄生各120克,艾叶500克,透骨草250克,羌活、独活各60克,赤芍、归尾各120克,血竭、乳香、没药各60克。
上药共为末,每250克为一份,纱布包裹,蒸15分钟,趁热外敷患侧,每日两次,10日为一疗程。
适用于未破损型或旧性宫外孕。
(2)双柏散外敷:
侧柏叶60克,大黄60克,黄柏30克,薄荷30克,泽兰30克。
水蜜各半,加热调匀,趁热外敷,每日两次,10日为一疗程。
适用于未破损型或旧性宫外孕。
(3)麝香0.06克,樟脑6克,血竭6克,乳香6克,朱砂10克。
以上药物除麝香外共研细末加热成糊状,敷于布上,麝香后入,趁热贴于病侧腹壁。
适用于未破损型或旧性宫外孕。
2.中药保留灌肠
(1)桃仁15克,丹参20克,赤芍15克,三棱10克,莪术10克,蒲公英15克,透骨草15克。
上药浓煎100毫升,保留灌肠,每晚一次。
适用于旧性宫外孕。
(2)干姜5克,野菊花、败酱草、红藤各30克,三棱、莪术各9克,丹参15克,路路通、炮穿山甲各10克。
腹中痛加延索、乳香、没药;腰痛明显加杜仲、怀牛膝;阴道出血较多加益母草、蒲黄、三七;体质偏弱可减三棱、莪术用量。
取液100~150毫升,温度38℃~39℃。
患者侧卧位,将药液缓慢滴入直肠,卧床休息半小时,每日两次,15次为一疗程。
治疗旧性宫外孕。
3.宫外孕3号方配合灌肠、静脉注射
宫外孕3号方:
丹参、赤芍、生山楂各15克,桃仁、三棱各6克,莪术6~10克,紫草45~100克,黄芪30克。
灌肠方:
丹参、忍冬藤、白花蛇舌草各30克,赤芍、香附各15克,桃仁9克,三棱6克,莪术5~10克,紫草100克。
水煎取液150毫升,睡前低位保留灌肠。
针剂:
复方丹参注射液20毫升,加5%葡萄糖250毫升,静脉滴注;双黄连注射液3克,加5%葡萄糖液500毫升,静脉滴注。
4.中药注射
精制天花粉:
可用于宫外孕早期,适用于无大量出血、无严重贫血、病情稳定者。
治疗前需做皮试验及试验性用药。
无过敏者经消毒后,用宫颈钳钳夹宫颈前唇,用2.4毫克天花粉注射液在宫颈3、9点处缓缓注入。
天花粉亦可肌注射。
术后肌注射地塞米松5毫克,每日两次,连续3天。
注射后一周复查HCG,无效者需改用手术治疗。
中医外治疗法
⑴消癥散外敷
⑵双柏散外敷
⑶中药保留灌肠
急救措施
1、询问病史、月经史、有否停经、有否早孕反应。
2、如有休克征象,防止震动,减少病人体位变动,要平卧。
3出血多出现休克时,应 快速备血、建立静脉通道、输血及吸氧等抗休克治疗,并立即进行手术。
疗效评价
痊愈:
症状、体征消失,B超及盆腔检查异位妊娠包块消失;
有效:
临床症状改善,包块缩小1/3以上;
无效:
治疗3个疗程后,B超及盆腔检查包块缩小<1/3。
预防与调摄
1.治疗盆腔炎
2.减少宫腔操作
3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者,一旦停经立即注意。
4.异位妊娠术后积极抗炎。
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