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恶性肿瘤病人营养支持与代谢调理治疗
(一)
基本概念
一、代谢支持治疗
又称营养支持治疗,是指根据病情的需要,为了满足病人机体的合理营养需要量,采用包括胃肠外营养支持、胃肠内营养支持和膳食指导等手段在内的补充热量和营养素的治疗方法。
二、代谢调理治疗
用药物,生物制剂,组织特异性物质和一些氨基酸来减少分解代谢,促进蛋白质合成,提供生长迅速细胞的必需营养物,发掘营养素的药物作用等方式对人体营养代谢进行干预.
三、胃肠外营养支持
胃肠外营养支持又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养,是通过周围静脉、中心静脉、颈静脉、门静脉或腹腔内静脉等消化道以外的途径输入能量和各种营养素的一种营养支持治疗方法。
按照病人的生理需要,遵循‘全面、均衡、足量却不过量’的原则,输入包括脂肪、碳水化合物、氨基酸、微生素、电解质、微量元素、水的全部营养物质,不受病人食欲和消化功能的影响。
1、全胃肠外营养支持(TPN):
在化疗期间出现重度消化道副反应,消化道功能暂时性全部丧失时运用胃肠外营养支持治疗方法全部满足病人对热量和各种营养素的需求。
2、部分胃肠外营养支持(PPN):
在化疗期间出现轻、中度消化道副反应,消化道功能暂时性部分丧失时,与胃肠内营养支持治疗和病人少量进食的情况相配合而运用胃肠外营养支持治疗方法部分满足病人对热量和各种营养素的需求。
四、胃肠内营养支持
通过胃肠道途径将热量和营养素以要素膳食,非要素膳食和组件膳食等形式注入人体达到纠正营养不良目的的治疗方法。
临床意义
营养是机体生长、修复组织、维护免疫能力、维持正常生理功能的物质基础,是人类正常生长、活动的源泉,是病人机体康复的必要条件。
人体健康时,对碳水化合物、脂肪、蛋白质、微生素、电解质、微量元素、水等营养物质的消耗和与补充自然地维持在平衡状态。
当因患恶性肿瘤时,可出现这些营养素和热量补充不足、丢失过多导致不平衡状态出现,机体通常也伴有失常现象出现。
一、体重丢失
不同恶性肿瘤的体重丢失率不同,乳腺癌和非何杰金氏恶性淋巴瘤同为30%、胃癌为90%。
发生原因是热量和营养素的补充减少而消耗增加。
由于恶性肿瘤病人机体内部发生了内分泌和代谢的一系列变化,胰岛素产生延迟或减少致血糖升高、卡路里再循环致血清乳酸水平增高、肿瘤细胞因蛋白质分解代谢旺盛导致向血中释放寡肽和寡核苷酸物质作用于下丘脑进食中枢及脑组织中色氨酸和5-羟色胺水平增高、疾病引起强大的精神压力等因素导致病人食欲和消化功能下降,而干扰进食最常见的原因还有病人的味觉和嗅觉发生异常;在恶性肿瘤细胞的旺盛生长过程中,与机体竞争性消耗热量和各种营养素,一些代谢方面的变化也增加了病人机体对热量的消耗量,恶性肿瘤病人对热量的需求增加通常认为是10~30%,氮量为50~100%。
体重丢失发生后将缩短生存期,在死亡病人中的40~60%与体重丢失有着直接关系。
二、围化疗期内的改变
化疗期是指恶性肿瘤病人接受化学药物治疗期间的时间段。
由于化疗可致消化道副反应和机体生长旺盛细胞的大量坏死,因而加重了病人对热量和营养素需求量增加和摄入量反而减少的矛盾。
据我们近年来的临床研究发现,化疗引起的消化道副反应Ⅱ°及以上时热量和氮量的摄入量减半并伴有氮源质量下降,Ⅳ°时热量和氮量的摄取量为零,需求量反而更多。
化疗停药一周后,大多数病人仍未恢复至化疗前水平。
而上述化疗引起的消化道副反应的总发生率为近90%。
即使不考虑恶性肿瘤疾病对机体的折磨,单纯就长达十天左右的胃肠功能的部分甚至全部丧失加上化疗的其它副反应对机体的影响就足以使一个健康的机体受到严重打击,并需要一定时期的恢复,化疗引起的消化道副反应已成为化疗的剂量限制性毒性之一,对于本来就需要营养支持治疗的恶性肿瘤病人来讲,化疗加重了业已发生的热量-蛋白质缺乏性营养不良的程度。
三、营养不良的影响
这里主要是指蛋白质-热量缺乏性营养不良。
1、机体一般状况下降:
外源性热量和蛋白质减少,导致体内脂质动员和糖异生的发生,首先出现皮下脂肪减少,和自小腿腓肠肌起始的全身性骨骼肌、平滑肌甚至心肌的萎缩,因而导致机体一般状况下降,各脏器组织的萎缩和功能下降,降低了机体对化疗的耐受能力,化学药物毒性因此而增加而化疗药物剂量也因此而被迫减少,最终导致化疗疗效的降低,甚至丧失进一步接受抗癌治疗的机会,降低生存质量,缩短生存时间。
2、免疫功能下降:
参与免疫功能的免疫细胞、球蛋白、胸腺及其它淋巴组织、抗体等的物质基础是蛋白质,营养不良可引起包括胸腺在内的所有淋巴组织的萎缩,细胞免疫机能下降,血清的抗体反应性下降,补体下降和铁传递蛋白减少。
总之,营养不良可导致免疫功能的全方位损害,加速恶性肿瘤组织的生长。
而当营养不良迅速改善时,免疫功能的损害可以恢复。
3、加速恶液质的发生发展:
恶性肿瘤病人在晚期多出现包括体质衰退,进行性消瘦,抵抗力十分低下,机体一般状况差在内的综合表现,称为恶液质。
其发生机制不明,其中与营养不良有着直接关系。
另外还与一些小分子蛋白质介导因子如肿瘤坏死因子,白介素6等升高有关.
因此:
在恶性肿瘤病人化疗中配合使用胃肠外营养支持治疗十分必要。
对宿主和肿瘤组织的作用
一、非正常代谢特点
1、需求量增大:
恶性肿瘤细胞分化迅速,与宿主竞争葡萄糖、脂质和氨基酸,恶性肿瘤宿主对热量和营养素的需求量增大。
2、糖代谢变化:
葡萄糖通常分解为二氧化碳和水,同时释放出能量。
在恶性肿瘤组织中,葡萄糖通过无氧酵解仅产生出少量的ATP分子,产出率低,并且其最终产品乳酸被运到肝脏,作为糖异生的底物,参与新的葡萄糖合成。
在这个卡路里再循环中,被肿瘤组织损耗掉了许多能量。
3、蛋白质代谢变化:
肿瘤组织可有选择性的摄入必须氨基酸用于其蛋白质的合成和糖异生,不以机体营养供给状况为转移,以固定的增长斜率获得必需氨基酸进行合成代谢,其对氨基酸的竞争力比宿主肝脏强得多。
糖异生致蛋白质裂解,释放氨基酸,从而增加能量消耗并产生乳酸,导致机体出现进行性低血糖,肝糖原消耗和瘦体重减少。
4、脂肪代谢变化:
机体存在肿瘤负荷后,体内的脂类动员和利用增加,这是由于机体的肽类激素(GH、ATCH、TSH、儿茶酚胺和高血糖素)的相应增加,肿瘤组织释放血中的肿瘤因子与激素敏感脂肪酶三者相互作用的结果。
导致机体脂肪储存的损耗速度明显增高。
5、围化疗期宿主代谢变化:
由于化疗期间的药物毒性和精神紧张,可出现与不同与非化疗期的一系列变化。
首先,基础能量代谢进一步增高,并与化疗药物剂量、化疗副反应程度、个人体质、精神因素等有关,严重时机体对能量的需求量较化疗前增加40%;围化疗期内化疗药物对包括肿瘤细胞在内的体内所有的增长速度较快的细胞大量杀伤,然而其又因受到反馈性刺激而快速生长,导致宿主体内蛋白质合成代谢及分解代谢均增加,机体需氮量增加和糖异生增加及血清乳酸水平的进一步增高;围化疗期宿主处于中度应激状态,内分泌激素的变化和肿瘤异位激素分泌可导致糖代谢的进一步紊乱。
二、代谢支持对肿瘤宿主的影响
代谢支持治疗(包括肠内营养支持和肠外营养支持)能明显改善宿主的代谢状态,抑制糖异生和卡路理再循环,减少脂肪及氮的丢失,使总蛋白合成增加,肌蛋白分解减少,抑制负氮平衡,使机体处于正氮平衡,弥补机体已减少的营养素,提高脂储量。
因而可以改善病人自身的健康状况,提高对化疗副反应的耐受力,阻止或减少化疗对宿主机体的打击,延缓恶液质的发生发展过程。
研究表明,胃肠外营养支持在改善病人营养状况的基础上,对恢复和保持宿主的免疫功能,改善机体一般状况,提高生存质量,有十分重要的作用。
通过人工营养支持还可以有效地恢复和维护脏器功能,有利于化疗药物生物利用度的提高。
因而,在围化疗期使用人工营养支持可增强化疗效果,减缓和抑制肿瘤阻止的生长。
三、代谢支持对肿瘤组织的影响
先前的动物研究发现,人工营养支持可明显促进肿瘤细胞的生长,而改善机体一般状况的疗效甚差,但也有一些相反的报道。
近年来国内外的一些临床研究结果在不同肿瘤疾病上也未能得到一致的结论。
目前,倾向认为营养支持治疗可以促进肿瘤细胞分裂生长,通过提高恶性肿瘤细胞在增殖周期中的S期和增殖期的百分率(GF值)来实现,所以,应提高警惕,尤其在单纯使用营养支持治疗而未或无法采用积极有效的抗肿瘤治疗时,应持谨慎态度,在权衡人工营养支持治疗的益处和由此带来的肿瘤生长加速的利弊后,结合临床实际情况处理。
然而,即使人工营养支持治疗可以促进肿瘤细胞生长,那么在增加了S期和增殖期百分率的前提下,在围化疗期使用人工营养支持治疗,推断应能达到增敏化疗药物疗效的目的。
四、代谢调理的影响
1、胰岛素与代谢调理
恶性肿瘤病人存在糖代谢紊乱,与化疗期间内分泌激素变化和肿瘤的异位
激素分泌有关,包括肾上腺髓质激素和皮质激素、胰高血糖素升高和机体对胰岛素的“抵抗”,临床上可表现为高血糖症,也可因患者进食减少而掩盖。
胰岛素是体内唯一的降低血糖的激素,也是唯一的能够同时促进,糖元,脂肪,蛋白质合成的激素。
它的分泌受血糖控制,血糖升高立即引起胰岛分泌,血糖降低,胰岛分泌即减少。
胰岛素降血糖是多方面的结果:
1)胰岛素促进肌肉,脂肪组织细胞膜载体转运葡萄糖进入细胞内。
2)胰岛素与肝,肌肉等细胞膜的胰岛素受体结合后,从细胞膜释出一分子量约1000-1500的多肽作为第二信使,后者可抑制依赖cAMP的蛋白酶,同时激活使糖元合成酶去磷酸的蛋白磷酸酶2。
结果糖元合成酶活性降低,加速葡萄糖在肝,肌肉合成糖元,减少糖元分解。
3)胰岛素通过第二信使激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活,加速丙酮酸氧化为乙酰CoA,从而加快糖的有氧氧化。
4)胰岛素可抑制肝内糖异生,其机制包括抑制磷磷烯醇型丙酮酸激酶以及胰岛素促进氨基酸进入肌组织并合成蛋白质,减少肝糖异生的原料。
5)胰岛素能抑制脂肪组织内对激动素敏感的脂肪酶,后者决定脂酸动员的速率。
脂酸大量动员至肝,肌肉,心肌时,可抑制它们氧化葡萄糖。
因此,胰岛素减少脂酸动员,就促进上述组织利用葡萄糖。
血糖降低或血内氨基酸升高刺激高血糖素分泌。
胰高血高糖素通过多种机制升高血糖。
胰岛素和胰高糖素是调节血糖,实际上也是调节三大营养物质代谢的二种激素。
目前认为,机体糖,脂肪,氨基酸代谢的变化主要取决于这二种激素的比例。
而在不同情况下这二种激素的分泌是完全相反的。
引起胰岛素分泌的信号可抑制胰高血糖素分泌。
反之,使胰岛素减少的信号可促进胰高血糖素分泌。
2、生长激素的代谢调理机制
1)生长激素的结构及性质
生长激素(GH)是由脑垂体前叶嗜酸粒细胞分泌的一种非糖基化蛋白质激素,由191个氨基酸组成,具有高度的种属特异性。
该基素由位于第17号染色体上的GH基因编码,有两种形式,即分子量为22000道尔顿的22kdGH和分子量为20000道尔顿的20kdGH,在体内主要以22kdGH的形式存在,约2循环GH的90%。
利用重组DNA技术所获得的与天然GH完全相同的蛋白质分子被称为重组生长激素,其中以人类DNA为模板即可得到人生长激素(rhGH),避免了脑垂体直接提纯的不足和病毒的传播,抗原性也大为下降。
2)生物学作用及作用机制
生理剂量生长激素的作用主要是促进儿童正常的生长发育。
正常人体中生长激素以脉冲方式从垂体前叶释放,每3-4小时释放一次,夜间的分秘量最大。
GH的分泌持续终生,以青春的分泌量最大。
尽管成人期的GH分泌减少,但现在已认识到GH分泌在维持正常人体组成方面也具有重要作用。
GH的主要作用是合成代谢。
具有表现在促进葡萄糖氧化,从而提高能量水平,促进脂肪分解及糖异生,在转录和翻译水平上促进蛋白质合成。
GH本身可通过组织细胞的生长激素受体直接起作用,但其绝大部分是通过胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactor,IGH)介导的。
IGH是一种受GH调节的单链多肽,包括IGH-1和IGH-2等。
GH大多数生物效应是由IGH-1介导的。
GH控制着IGH-1的水平,而IGH-1则直接作用于靶细胞,介导GH的生物效应。
很多组织都能合成,分泌IGH,血液中的IGH-1主要来源于肝脏。
IGH-1在血液循环中半衰期短,主要以与IGH结合蛋白(IGHBPs)结合的形式存在,通过IGH-1受体而刺激骨胳肌蛋白和其它软组织蛋白的合成,同时抑制脂肪分解。
3)对蛋白质代谢的作用
生长激素具有提高营养物质转换率,促进蛋白质合成,纠正负氮平衡作用,临床上可表现为体重增加,上臂肌肉周径增加和肌力下降减少等。
有研究证实hGH通过刺激肝脏产生IGH,继而促进RNA,DNA和蛋白质合成等多种合成代谢过程。
伴多器官衰竭的危重病人应用GH治疗5天后,肌肉蛋白合成和肌肉游离谷氨酰胺均增加。
有临床研究认为胃肠癌患者手术后应激期足够的营养底物支持与rhGH并用能逆转患者的蛋白质分解代谢,促进蛋白质合成。
Wolf等把健康自愿者和癌症患者分别随机分为GH组和对照组,对各组研究对象进行蛋白和骨胳肌蛋白动力学研究,结果显示IGH-1水平在给予GH72h后升高,在健康自愿者和癌症患者中,与对照组相比,GH组总体蛋白净剩余都得到改善,骨胳肌蛋白净剩余的改善只在健康自愿者中观察到。
在一项前瞻性,随机试验研究中,Berman等把消化道恶性肿瘤病人,手术切除后分为三组:
GH+TPN组,GH+TPN+正规胰岛素组和单纯TPN组,分析病人的总体蛋白和肌肉蛋白动力学变化,发现应用GH组的总体蛋白净剩余明显高于TPN组,IGH-1水平三组术后1天均明显下降,但GH或与胰岛素合用能使IGH-1恢复到术前水平,认为TPN同时GH或GH加胰岛素的治疗方法能改善消化道癌肿术后病人的蛋白合成另有研究提示围手术期应用GH治疗能改善病人氮平衡,并能在较长时期内保存瘦组织群。
Carli等通过对应用无氮低糖静脉营养支持和rhGH联合治疗的癌肿术后病人蛋白质代谢的研究,也证明GH能促进机体蛋白质的合成作用。
4)对糖代谢的作用
生长激素对糖代谢具有胰岛素样和抗胰岛素样两种作用,在去垂体动物或生长激素缺乏者,生长激素可降低血糖,促进肌肉和脂肪细胞对葡萄糖的摄取。
然而这种作用是短暂的并不常见。
通常情况下生长激素表现为抗胰岛素样作用,出现高血糖,高胰岛素血症等胰岛素拮抗现象。
动物实验和临床研究表明,GH通过改变细胞膜上胰岛素受体的数目和功能,抑制体内葡萄糖非氧化途经的清除,损害组织细胞对葡萄糖的转运摄取,从而影响糖的利用,这是GH诱导的胰岛素抵抗机制,也是血糖升高的主要原因。
5)对脂肪代谢的作用
Lo等研究了手术应激状态下行TPN支持的SD大鼠,给予rhGH3天后,脂肪的氧化代谢较单纯TPN组明显提高,而机体总的能量代谢却没有明显改变。
有研究表明,在正常肥胖人和GH缺乏症的病人中,GH增加总的能量消耗或静息能量消耗,并减少呼吸商(RQ),表明脂肪氧化增加。
在腹部手术后肠外营养的条件下,rhGH治疗组的血游离脂肪酸,甘油,-丁酸盐水平均高于对照组。
前臂的游离脂肪酸和甘油的流出也显著高于对照组,而葡萄糖乳酸盐的流量则无差异,提示脂肪分解加强。
Bryne等还发现,在高热卡肠外营养时(50kcal/kg/d),rhGH组RQ平均为0.94+0.02,而对照组RQ显著增高,持续大于1.00,说明GH促进脂肪氧化分解。
6)对机体免疫功能的作用
近年来的研究表明,恶性肿瘤患者免疫功能低下,机体处于低应答或不应答状态,而T淋巴细胞亚群的数量及功能发生异常时,将直接影响肿瘤的发生,发展及预后。
另有研究表明GH可刺激机体产生IgG,IgA及IgM,改善体液免疫功能,对T,B淋巴细胞,NK细胞和巨噬细胞的功能也均有调节作用。
冉江华等研究了12例胃肠道恶性肿瘤患者手术前后及使用rhGH后血液中T淋巴细胞亚群和血清可溶性白介素-2受体(sIl-2R)的变化,结果提示,GH能够提高患者的细胞免疫功能。
7)GH与肿瘤生长和转移复发
对GH与肿瘤生长之间关系的怀疑最初是在对切除垂体和未切除垂体动物的研究中产生的。
Moon等给予雌性大鼠超生理剂量的GH导致几种器官赘生物样变化,如肺淋巴肉瘤,肾上腺皮质和髓质肿瘤,卵巢和乳腺肿瘤等。
在另一项去垂体大鼠的研究中,垂体提取物的治疗改变了去垂体大鼠对已知化学致癌物的低反应性。
Oglivy-Stuart等[38]的研究表明,GH可以用于肿瘤患者的姑息治疗,但剂量过大与引起肿瘤,特别是结肠癌的危险性增加有关。
但在对47名应用GH治疗的肿瘤患儿的研究中,却发现GH治疗与肿瘤复发无关。
近年来,关于GH是否刺激肿瘤生长的报道不一。
Harrison等进行的体外试验发现,应用注射了rhGH的小鼠血清体外培养人胰腺癌细胞,明显促进癌细胞生长。
祁晓平等研究了hGH对体外培养的结肠癌细胞株LOVO细胞周期动力学的影响,认为LOVO细胞表面可能存在rhGH受体,rhGH在体外作用与LOVO细胞,有促有丝分裂的效应,并使DNA合成增加。
在体内实验中,也有相似的报道。
Akaza等研究了rhGH在BBN诱导的大鼠膀胱癌模型中的作用,发现GH促进了化学诱导的膀胱肿瘤的发生,其证据是膀胱内肿瘤数目增多,但各组间在肿瘤大小、分期和分级方面物显著性差异。
许勤等在对GH治疗的小鼠结肠腺癌肝转移瘤的研究中发现,GH组小鼠体重增加显著,其血浆总蛋白(54.66±2.20)g/l明显高于对照组(47.24±4.93)g/l(P<0.01)但两组小鼠肝转移瘤数目、肝重量、生存期却物统计学差异。
DNA细胞周期分析显示GH组分裂期(G2/M期)细胞百分比(9.97±4.51)高于对照组(5.40±1.95,P<0.05),认为rhGH促使肿瘤细胞进入分裂期。
但许多体内研究并不支持GH或IGF-1刺激肿瘤生长的理论。
Wolf等证明荷MCA肉瘤大鼠应用GH治疗11天后,肿瘤体积和蛋白质部分合成率(FSR)没有增加。
Ng等应用相似的模型证明外源性GH的应用使接受阿霉素治疗的荷瘤大鼠体重丢失减少,保存了宿主身体成分,而没有刺激肿瘤生长。
Harrison等在体内研究中发现,皮下接种了胰腺癌细胞的Athymic小鼠,应用hGH治疗14天后,血清IGF-1水平和肝内蛋白合成速率增加,没有促进肿瘤生长,也未改变细胞周期动力学和肿瘤组织的蛋白质合成速率。
该研究支持关于肿瘤患者外源性GH是安全的,并认为围手术期给予GH具有潜在的有益于健康的作用,即GH可以降低围手术期并发症的发病率和死亡率,最终使患者长期存活。
Torosian和Donoway发现,皮下接种前列腺肿瘤的大鼠,应用GH和安慰剂14天后,GH组与对照组相比总的肺转移灶数和小的肺转移灶数(直径<1mm)显著减少,大的肺转移灶(直径>1mm)其大小和数量与其它各组相似,提示GH抑制肿瘤转移。
Tacke等发现,胃肠道恶性肿瘤病人术后短期应用rhGH,即使在0.30U/kg/d的大剂量,rhGH治疗组也不增加肿瘤复发的危险性,且无任何严重副作用。
由于相关报道不多,GH促进肿瘤复发和转移的问题,目前尚不能定论。
8)GH或肠外营养与化疗合用对肿瘤的作用
如前所述,恶性肿瘤病人大多存在营养不良,晚期常发展成恶病质,TPN的应用虽然在一定程度上缓解了患者的营养不良状况,但不能使大多数接受抗肿瘤治疗的病人从中获益。
而GH作为营养调节剂具有明显的促进蛋白质合成作用,二者合用能迅速纠正负氮平衡,改善营养状况,提高机体的细胞免疫和体液免疫功能,使患者能耐受各种抗肿瘤治疗。
因二者均具有潜在的促进肿瘤生长的作用,因此最好在手术切除肿瘤后或与有效的化疗药物同时应用。
有研究表明,尽管TPN和GH均能促进肿瘤生长,但其对肿瘤生长的影响仅在于对肿瘤细胞生长周期的改变,而对肿瘤大小及数量影响不大。
它们调节肿瘤生长周期总的趋势是促使静止的细胞进入增殖周期,表现为G0~G1期细胞数率显著降低,G2~M期细胞数量显著增高,同时S期细胞百分率增高,说明肿瘤细胞进入DNA合成期增多,细胞生长比率大且分裂间期短,此时对化疗药最为敏感。
因此,GH和/或TPN与细胞周期特异性的化疗药物同时应用,不仅提高患者对化疗的耐受性,无疑也起到了增敏化疗的作用。
这将会对抗肿瘤治疗产生重要影响。
合理利用GH和TPN对肿瘤细胞生长周期的影响,来提高作用于S期或S~M期的时相特异性化疗药的敏感性,关于这方面的研究报告较少,尚需进一步研究证实。
2、特异性物质的作用
1)谷氨酰胺的应用
①谷氨酰胺的主要作用谷氨酰胺是一种非必需氨基酸,是身体含量最丰富的氨基酸,占全身游离氨基酸池的半数。
在特定的分解代谢状态下(包括肿瘤进行性生长),谷氨酰胺可能是必需氨基酸。
谷氨酰胺是细胞增殖必要的营养物质,是淋巴细胞和肠上皮细胞的特异性营养素。
对于代谢障碍而致免疫应答低下的病人,浓度适宜的谷氨酰胺具有促进淋巴细胞增殖、促进巨噬细胞吞噬、提高中性粒细胞杀灭细菌的能力、提高人单核细胞的抗原表达、增强自然杀伤细胞的活性等作用,具有上调免疫系统的功能。
因此谷氨酰胺被称为“免疫营养素”。
此外,谷氨酰胺还具有特异的快速修复小肠粘膜和保护肠道屏障功能的作用。
谷氨酰胺目前正以双肽形式应用于临床,主要作用有二:
⑴改善氮平衡,降低感染率,增强免疫应答,⑵用于肠道粘膜上皮细胞的生长和修复。
②谷氨酰胺与肿瘤生长的关系谷氨酰胺是大多数快速生长的肿瘤细胞的主要能源物质。
肿瘤生长对谷氨酰胺具有一定的依赖性。
因此以往对肿瘤患者补充谷氨酰胺时存在顾虑。
大量的在体实验证据已经表明:
补充谷氨酰胺并不导致肿瘤生长,相反,谷氨酰胺可通过放大自然杀伤细胞活性、影响前列腺素E2的合成等途径达到抑制肿瘤生长的作用。
③谷氨酰胺与化疗的关系已有实验室资料显示:
谷氨酰胺能提高宿主对化疗的耐受性。
其机制如下:
谷氨酰胺是肝脏用来合成抗氧化剂—谷胱甘肽的一个主要前体物质。
谷胱甘肽是一个广泛存在的3肽,对保护核心细胞分子有重要作用,在正常组织的抗氧化应激中起保护作用,并且作为一个对抗机制,抵御化疗对肿瘤组织的破坏。
由于肿瘤细胞与与正常细胞相比pH值偏低,在补充外源性谷氨酰胺时,正常组织细胞可通过调升谷氨酰胺酶或γ-谷氨酰转肽酶的活性而使细胞内谷胱甘肽水平升高,维持细胞正常活性;而肿瘤组织与宿主组织的谷胱甘肽代谢的途径有分歧,上述酶类不能被底物调升,导致肿瘤细胞谷胱甘肽代谢减弱,造成在谷氨酰胺存在的情况下,宿主细胞内谷胱甘肽水平高而肿瘤细胞内水平低的情况,从而提高宿主对化疗的耐受性。
2)支链氨基酸这是一组带有支链的氨基酸包括缬氨酸,亮氨酸和异亮氨酸.这是一组唯一不被肝脏吸收的氨基酸,其代谢的主要场所在外周组织,主要通过骨胳肌氧化,在此过程中支链氨基酸作为底物给骨胳肌肉葡萄糖――丙氨酸循环和肌肉谷氨酰胺合成提供能源和氮源.亮氨酸还可通过抑制蛋白降解和促进蛋白质合成而起到蛋白质周率的调节器作用,因此,支链氨基酸是骨胳肌肉能量来源,是丙氨酸和谷氨酰胺合成底物,是骨胳肌肉氮质游出的抑制器.
代谢支持的实施策略
近年来由于医学的进步,针对化疗中出现的包括消化道毒副反应在内的大多数毒副反应的发生都可得到有效的预防和及时有效的处理,其发生率和严重程度大都大幅度下降,因而,多数病人在化疗期间消化道功能未遭到破坏或严重破坏,在人工营养支持治疗的实施过程中应根据病人的实际情况,注意经胃肠外途径输注热量和营养素供给量的个体化。
当消化道功能完全丧失时,应及时合理地使用全胃肠外营养支持治疗。
这里需要说明的一点是,尽管通过胃肠外途径补充热量和营养素可以满足机体生命活动的需要,终究与正常的自然规律不相符合,当机体一旦出现少量的胃肠功能活动应尽快重新开始启用其,只有这样才能促进和加快胃肠功能的恢复和有利于热量和营养素的吸收,因此,当病人的胃肠道功能完全丧失后再次开始恢复时和消化道功能部分丧失时则应采用部分胃肠外营养支持治疗合并使用部分胃肠内营养支持治疗,并给病人以膳食指导。
消化道功能大部分保留的病人,仅应用胃肠内营养支持治疗和膳食指导即可。
热量和各种营养素摄入量的计算应为人工胃肠外营养支持、胃肠内营养支持与摄取膳食所含的总和。
一、热卡量计算
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