湖南省特药使用申请表.doc
- 文档编号:109245
- 上传时间:2022-10-03
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湖南省特药使用申请表.doc
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湖南省大病保险特药使用申请表
申请日期:
年月日
姓名
性别
相片
医保卡号
年龄
身份证号
联系电话
人员类别
职工医保□居民医保□新农合医保□
参保属地
市区(县)
工作单位
就诊医疗机构
特药协议药店
申请人签字(患者本人):
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年月日
申请使用
特药名称
医疗机构意见
申请依据:
特药用法用量:
责任医师签章:
医院盖章:
年月日
医保经办机构(大病保险承办机构)意见
经办人:
医保经办机构
(大病保险承办机构)盖章:
年月日
注:
1.本表一式三份,医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。
2.需提供的材料:
身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书(基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结)等材料。
3.本表由参保患者提交医保经办机构。
本表私自涂改或复印无效。
-2-
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 湖南省 特药 使用 申请表
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