养老服务需求评估.docx
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养老服务需求评估.docx
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养老服务需求评估
附件一
上海市养老服务需求评估表
申
请
人
姓
名:
区
县
/
街
镇:
(区县号)-(街镇号)-
评
估
表
编
号:
1.首次评估
2.复检评估
评
估
类
别:
3.持续评估
评
估
次
数:
第
次
上
次评
估
日期:
年
月
日
本
次评
估
日期:
年
月
日
评估员姓名:
摘录
《服务申请表资料》
、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
居住地址
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
帮助照料
•您有需要帮助时(包括患病时)是否得到照料:
□是□否
•如是,谁帮助照料:
□子女□配偶□亲友□其他:
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊□习惯就诊的医院:
评估表参数项目
、生活自理能力(主要参数)
、认知能力(主要参数)
三、情绪行为(主要参数)
四、视觉能力(主要参数)
五、社会生活环境(背景参数)六、重大疾病(背景参数)
评估报告
一、评估总分计算二、评估员总结
1.生活自理能力
2.认知能力
3.情绪行为
4.视觉能力
5.社会生活环境
6.重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
《评估表参数项目》
参数项目一:
生活自理能力(主要参数)
、程度等
级'、评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
⑴
进食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成。
需要协助,如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常0分
中度依3分
赖5分重度依赖
⑵
个人卫生
修饰、洗澡等。
独立完成。
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等,洗澡需要协助。
在协助下和适当的时间内,能完成部分修饰;洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常0分
轻度依1分
赖八
3分
中度依7分
赖分
重度依
赖
⑶
穿衣
穿上衣、穿卜衣等。
独立完成。
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常0分
中度依3分
赖八
5分
重度依
赖
⑷
如厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便盆。
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。
完全失禁,
完全需帮助。
正常0分
轻度依1分
赖八
5分
中度依“厶
赖10分
重度依
赖
《评估表参数项目》
参数项目一:
生活自理能力(主要参数)
〉、\程评估事项"
呈度等
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
⑸
移
动
站立、行走、梯等。
转移、上下楼
独立完成。
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
借助较大的外力才能元成站立、转移、行走,不能上下楼梯。
卧床不起,移动
完全需
帮助。
正常
轻度依
赖
中度依
赖
重度依
赖
0分
1分
5分
10分
判断评分参考值:
参数项目一
-评估结论:
生活自理能力正常
1.评分总和
0-3分
生活自理能力轻度依
2.判断等
正常
4-9分
赖
级
轻度依赖
10-
18分
生活自理能力中度依
中度依赖
19分或以上
赖
重度依赖
生活自理能力重度依赖
3.结论备
注
《评估表参数项目》
参数项目二:
认知能力
(主要参数)
、'、、程度等
级
评估事项\\、
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
判断评分
(1
)
乙
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分。
经提示也不能记起近期发生的事情。
正常0分
轻度缺2分
失5分中度失10分重度缺失
(2
程序
记
忆
2
a乙
完成习得的生活技能,如穿衣程序、烧水泡茶程序等。
正确完成。
在提示下能正确完成。
经提示也不能正确完成。
正常0分
中度缺5分
失10分
重度缺
失
⑶定向能力
现实导向能力,对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。
疋向力正常。
在提示卜,能正确说出人物、地点、时间、空间等。
经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。
正常0分
中度缺5分
失八
10分
重度缺
失
4)判断能力
/V
对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断。
能正确作出判断。
在提示下能作出判断,表现为判断迟缓、不决。
判断错误。
正常0分
中度缺5分
失
10分
重度缺
失
判断评分参考值:
参数项目二-评估结论:
0-4分
认知能力正常
5-14分
认知能力轻度缺失
15-29分
1.评分总和
2.判断等级
正常轻度缺失中度缺失重度缺失
30分或以认知能力中度缺失上
认知能力重度缺失
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目三:
情绪行为(主要参数)
程度等
级
评估事项'、
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
判断评分
⑴
情绪
对客观事物的主观态度体验是否与实际相符,能否被常人理解。
情绪稳定。
情绪欠稳定,但尚能被人理解;
无诱因,情绪变化较大。
喜怒无常或毫无反应。
正常0分
轻度异2分
常八
6分
中度异“厶
常10分
重度异
常
⑵
行为
动作行为表现有否异常。
行为正常。
偶尔有异常行为,但不影响正常生活,不需要协助调适或监护。
经常有异常行为,影响正常生活,序两——【1斤
1需^要^定监
护。
经常有异常行为,严重影响正常生活,完全需要监护。
正常0分
轻度异2分
常6分
中度常10分
重度异
常
⑶沟通能力
在交流中能否互相理解。
理解准确,表达清晰。
需提示才能听懂、简单表达。
交流困难,不能表达和理解。
正常0分
中度异1分
常2分重度异常
判断评分参考值:
参数项目三-评估结论:
0-1分情绪行为正常
1.评分总和
2-5分
6-14分
15分或以
上
情绪行为轻度异常
情绪行为中度异常
情绪行为重度异常
2.判断等级
正常轻度异常中度异常重度异常
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目四:
视觉能力(主要参数)
程度等
评估事项
正常
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
判断评分
⑴
视力
有否视力障碍,能否安全照顾自己。
A.正常环境下能安全昭
.八、、顾自己。
低视力(矫正后),生活需要照顾。
由于视力障碍,功能完全丧失,无法适应生活环境而安全照顾自己。
正常0分
中度障5分
碍八
10分
重度障
碍
判断评分参考值:
参数项目四
一
评估结论:
1.
评分总
和
0分视觉能力正常
2.
判断等
正常
一一
级
-
5分视觉能力中度障碍
中度障碍
10分视觉能力重度障碍
重度障碍
3.
结论备
注
《评估表参数项目》
参数项目五:
社会生活环境(背景参数)
⑴
居
住
情况
居住、生活情况。
1.1
与子女或亲戚朋友同住。
1.2与配偶同住。
1.3独自居住。
1.4
入住养老机构。
(2)
家庭、社会网络支持情况。
2.1
亲属提供足够的生活支持(物质和感情)。
2.2
亲属提供些许生活支持。
2.3
亲属只提供感情上的支持。
2.4
很少看望,没有物质和感情支持。
⑶
社区生活
参与社区活动情况。
3.1
经常参加社区活动。
3.2
较少到社区走动或参加活动。
3.3
偶尔到社区走动或参加活动。
3.4
从不参加社区活动。
⑷
居
住
条
件
住房设施条件。
4.1出入无障
碍设施
□有
□无
4.2室内无
障碍设施
□有
□无
4.3厕所
□独用
□合用
□无
4.4洗浴设备
□独用
□合用
□无
⑸
安全卫生
居住环境的卫生与安全。
5.1
环境条件符合老人生活卫生与安全。
5.2
卫生条件陈旧,安全仍能保障。
5.3
卫生条件较差,生活较不方便,安全缺乏保障。
5.4
居住条件很差,有明显居住安全风险。
《评估表参数项目》
参数项目六:
重大疾病(背景参数)
1.医生诊断的
疾病名称
医生诊
在接受治
结束治疗
疾病
1.咼血压
断
疗
1.3
2.在接受治疗
2.老年心力衰竭
1.1
1.2
2.3
3.结束治疗
3.冠心病
2.1
2.2
3.3
4.心律失常
3.1
3.2
4.3
5.慢性支气管炎
4.1
4.2
5.3
6.肺气肿
5.1
5.2
6.3
7.肺心病
6.1
6.2
7.3
8.肺炎
7.1
7.2
8.3
9.脑血管意外
8.1
8.2
9.3
10.帕金森氏症
9.1
9.2
10.3
11.老年痴呆症
10.1
10.2
11.3
重
12.忧郁症
11.1
11.2
12.3
大
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- 养老 服务 需求 评估
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