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中风的康复评定与治疗
中风的康复评定与治疗
宋振华
云南省第二人民医院康复医学科
一、康复医学概述
1、现代康复医学的形成过程
①史前期(1910年以前)②形成期(1910~1946年)③确定期(1947~1970年)④发展期(1970年以后)
2、中国康复医学的发展历程
3、康复定义:
康复是指应用各种有用的措施的减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。
4、康复医学与治疗医学的区别
治疗医学康复医学
1、对象患一般疾病的患者及其疾病暂时和永久性的躯体残废及其功能障碍
2、目的治愈疾病最大限度地恢复功能为他们重返社会创
造基本的条件
3、方法药物、手术、辅以其他以物理方法作业疗法、言语疗法等功能
恢复训练方法为主,假肢、矫形器等代
偿和取代方法为辅,再补充的必要的药
物或手术。
4、负责人员临床多科医护、技人员康复医学、康复治疗和康复工程人员
5、现代康复医学的重要内容
一个目标:
便残疾者的功能和能力得到恢复为他们重返家庭和社会创造基本条件;
两种手段:
一是主要应用康复医学中的功能恢复训练、代偿和适应等手段;二是辅之以必要的药物和手术;
三大类疾病及其功能恢复的理论:
神经系统伤病及其功能恢复的理论;肌骨系统伤病及其功能恢复的理论;心肺系统疾病及其功能恢复的理论;
四大评定:
躯体功能、精神功能、言语功能和社会功能的评定
五大治疗:
运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法和康复工程处理等;
二、(脑卒中)中风的康复评定与治疗
1、脑卒中的流行病学
脑卒中是指急性起病,迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件,可引起偏瘫,感觉障碍偏者,言语障碍,认知障碍,行为异常,精神症状,性格改变吞咽困难等;我国1986~1990年大规模人群调查结果显示,脑文件卒中发病率为(109.7~217)10万,患病率为(719~7456)10万,死亡率为(116~141.8)/10万脑卒中发病率随年龄增长而增加,45岁以后明显增加,75岁以上者发病率是45~54岁组的5~8倍,且男性发病率高于女性,男,女约为1.3:
1~1.7:
1,我国脑卒中发病率总体分布呈现北高南低,西高东低的特征,纬度每增高50,脑卒中发病率则增高64/10万,死亡率增高6.6/10万,自1993年后脑卒中成为城市各大疾病死亡之首,且幸存者中有3/4遗留有不同程度的残疾,我国每年花费在脑血管病的费用高达100亿以上,给家庭和社会带来了沉重的负担。
2、康复评定概述
①康复评定是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位和范围、严重程度和预后,它具有可信性、有效性、灵敏性和统一性。
②康复评定目的:
康复医疗的过程往往以康复评定开始,又以康复评定结束,它具有以下目的和作用了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和结局为制定康复治疗计划提供客观的依据动态观察残疾的发展变化评定康复治疗的效果开发新的更有效的康复治疗手段。
3、具体评定与治疗
运动功能障碍的评定
①Brunnstrom运动恢复法
阶段上肢手下肢
Ⅰ无任何运动无任何运动无任何运动
Ⅱ仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲无任何运动
Ⅲ可随意发起协同运动可有匀状抓握,但不能伸指坐和站位上,有髋、膝踝的协同性屈曲
Ⅳ出现脱离协同运动的活动:
1、肩伸展0度,肘屈90度的情
情况下前臂可旋前,旋后能侧捏及松开拇指手指在坐位上,可屈膝90度以上,可
2、在肘伸直的情况下,肩可有半随意的小范围伸展使足后滑到椅子下方,在足跟不离
前屈90度地情况下能背屈踝
3、手背可触及腰骶部
Ⅴ出现相对独立于协同运动的活动:
可作球状和圆柱状抓握健腿站病腿可先屈膝后伸髋,在伸
1、肘伸直时肩可外展90度指可作集团伸展,但不能直膝的情况下,可背屈踝,可将踵
2、在肘伸直时肩前屈30-90度的独立伸展放在向前迈一小小的位置上
情况下,前臂可旋前和旋后
3、肘伸直,前臂中立位臂可上举过头所有抓握均能完成,但在站立上可便髋处展到超出站起该
Ⅵ运动协调近于正常手指指鼻无明显速度和准确性化健侧差侧骨盆所能达到的范围,在坐位上,
辨距不良,但速度比健侧慢(≤5秒可伸直膝的情况下可内外旋下肢合
并足的内外翻
②瑞典学者Fugl-meyer等人在Brunstrom法的基础上设计了更细致和全面的运动分级,测试运动和能力的50个不同方面,包括肌力、反射和协调性,评分0~226分,本测试方法可靠、有效,重复测试可反映运动功能恢复情况。
在科研中应用较多。
上肢运动功能Fugl-Meyer评定法
部位运动功能评定(该项最高分)评定标准
上肢1、上肢反射活动
(坐位
i.肱二头肌腱反射
(2)0分:
不能引出反射活动
ii.肱三头肌反射
(2)2分:
能够引出反射活动
Ⅱ.屈肌协同运动
i.肩关节上提
(2)0分:
完全不能进行
ii.肩关节后缩
(2)
iii.外展(至少90°)
(2)1分:
部分完成
iv.外旋
(2)
v.肘关节屈曲
(2)
vi.前臂旋后
(2)
Ⅲ.伸肌协同运动2分:
无停顿充分完成
i.肩关节内收/内旋
(2)
ii.肘关节伸展
(2)0分:
完全不能进行
iii.前臂旋前
(2)1分:
部分完成
Ⅳ.伴有协同运动的活动2分:
无停顿充分完成
i.手触腰椎
(2)0分:
没有显明活动
部位运动功能评定(该项最高分)评定标准
1分:
手必须通过髂前上棘
2分:
能顺利进行
ii.肩关节屈曲90°(肘关节胂直
(2)0分:
开始时手臂立即外展或肘关节屈曲
1分:
在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲
2分:
能顺利充分完成
iii.肩0°,肘屈90°,前臂旋前旋后
(2)0分:
不能屈肘或前臂不能旋前
1分:
肩、肘位正确,基本上能旋前、旋后
2分:
顺利完成
Ⅴ.分离运动(指与协同运动分离的运动)
i.肩关节外展90°,肘关节伸直,前臂旋前0分:
一开始肘关节就屈曲、前臂偏离方向不能旋前
(2)1分:
可部分完成这个动作或者在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前
2分:
顺利完成
ii.肩关节屈曲90°~180°,肘于伸直位,前0分:
开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展
臂于中立位
(2)1分:
在肩部屈曲时,肘关节屈曲,肩关节外展
2分:
顺利完成
iii.在肩关节屈曲30°~90°、肘关节伸直位时0分:
前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确
前臂可旋前旋后
(2)1分:
能在要求肢位上部分完成旋前、旋后
2分:
顺利完成
Ⅵ.正常反射活动
(2)0分:
至少2~3个反射明显亢进
肱二头肌腱反射1分:
一个反射明显亢进或至少2个反射活跃
指屈肌反射2分:
活跃反射不超过一个并且无反射亢进
肱二头肌腿反射(患者只有在v项得6分,第vi项才有可能得2分)
Ⅶ.腕稳定性
i.肩关节0°,肘关节屈曲90°时腕的活0分:
患者不能背屈腕关节达15°
动
(2)1分:
可完成腕背屈,但不能抗拒阻力
2分:
施加轻微阻力仍可保持腕背屈
ii.肩头节0°,肘关节90°时腕关节屈伸
(2)0分:
不能随意运动
1分:
患者不能在全关节范围内主动活动腕关节
2分:
能平滑地不停顿地进行
iii.肘关节伸直,肩关节前屈30°时
(2)评分同i项
iv.肘关节伸直,肩关节前屈30°屈伸腕
(2)评分同ii项
v.环行运行
(2)0分:
不能进行
1分:
活动费力或不完全
2分:
正常完成
Ⅷ.
i.手指集团屈曲
(2)0分:
不能屈曲
1分:
能屈曲但不充分
2分:
(与健侧比较)能完全主动屈曲
ii.手指集团伸展
(2)0分:
不能伸
1分:
能放松主动屈曲的手指(能够松开拳)
2分:
能充分地主动伸展
iii.勾状抓握:
掌指关节伸展并且近端和远0分:
不能保持要求位置
端指间关节屈曲,检测抗阻握力
(2)1分:
握力微弱
2分:
能够抵抗相当大的阻力抓握
iv.侧捏:
所有指关节伸直时,拇指内收
(2)0分:
不能进行
1分:
能用拇食指捏住一张纸,但不能抵抗拉力
2分:
可牢牢捏住纸
v.对捏:
患者拇食指可挟住一支铅笔
(2)评分方法仿iv
vi.圆信状抓握:
患者能握住一个圆筒状物评分方法仿iii
体
(2)
部位运动功能评定(该项最高分)评定标准
vii.球形抓握:
抓握球形物体,如网球
(2)评分方法仿iii
Ⅸ.协调性与速度:
指鼻试验(快速连续进行
5次)
i.震颤
(2)0分:
明显震颤
1分:
轻度震颤
2分:
无震颤
ii.辨距不良
(2)0分:
明显的或不规则辨距障碍
1分:
轻度的或规则的辨距障碍
2分:
无辨距障碍
iii.速度
(2)0分:
轻健侧长6s
1分:
较健侧长2~5s
2分:
两侧差别少于2s
下肢运动功能Fugl-meyer评定法
体位运动功能评定(该项最高分)评定标准
仰卧位Ⅰ.反射活动
i.跟健反射
(2)0分:
无反射活动
ii.(髌)膝腱反射
(2)2分:
反射活动
Ⅱ.协同运动
屈肌协同运动
i.髋关节屈曲
(2)0分:
不能进行
ii.膝关节屈曲
(2)1分:
部分进行
iii.踝关节背屈
(2)2分:
充分进行
伸肌协同运动
iv.髋关节伸展
(2)0分:
没有运动
v.髋关节内收
(2)1分:
微弱运动
vi.膝关节内收
(2)2分:
几乎与对侧相同
vii.踝关节跖屈
(2)
坐位Ⅲ.伴有协同运动的活动
i.膝关节屈曲大于90°
(2)
0分:
无主动活动
1分:
膝关节能从微伸位屈曲,但不超过90°
ii.踝背屈
(2)0分:
不能主动背曲
1分:
主动屈曲不完全
2分:
正常背屈
站位Ⅳ.分离运动(髋关节0°)
i.膝关节屈曲
(2)0分:
在髋关节伸展位不能屈膝
1分:
髋关节不屈曲的情况下,膝能屈曲,但不能过到90°,或在进行时髋关节屈曲
2分:
能自如运动
ii.踝背屈
(2)0分:
不能主动活动
1分:
能部分背屈
2分:
能充分背屈
坐位Ⅴ.正常反射
(2)
膝部屈肌0分:
2~3个明显亢进
膝反射1分:
1个反射亢进或2个反射活跃
跟腱反射2分:
活跃的反射不超过1个
体位运动功能评定(该项最高分)评定标准
仰卧位Ⅵ.协调/速度:
跟胫膝试验(连续重复5次)
i.震颤
(2)0分:
明显震颤
1分:
轻度震颤
2分:
无震颤
ii.辨距障碍
(2)0分:
明显的不规则辨距障碍
1分:
轻度的或规则的辨距障碍
2分:
无辨距障碍
iii.速度
(2)0分:
轻健侧长6s
1分:
较健侧长2~5s
2分:
比健侧长2s
下肢运动功能Fugl-meyer评定法
评定内容(该项最高分)评分标准
平衡Ⅰ.无支撑坐位
(2)0分:
不能保持坐位
1分:
能坐但不多于5min
2分:
能坚持坐位5min以上
Ⅱ.健侧伸展防护反应
(2)0分:
肩部无外展,肘关节无伸展
1分:
反应减弱
2分:
正常反应
Ⅲ.患侧伸展防护反应
(2)评分同第Ⅱ项
Ⅳ.支持站立
(2)0分:
不能站立
1分:
需他人最大的支持方可站立
2分:
一人稍给支持就能站立1min
Ⅴ.无支持站立
(2)0分:
不能站立
1分:
不能站立1min或身体摇晃
Ⅵ.健侧单足站立
(2)0分:
不能维持达1~2s
1分:
平衡站稳达4~9s
2分:
平衡站立超过10s
Ⅶ.患侧单足站立
(2)评分同第Ⅵ项
四肢感觉功能Fugl-meyer评定法
感觉评定(该项最高分)评分标准
1、轻触觉
I.上臂
(2)0分:
麻木,无感觉
1分:
感觉过敏或感觉减退
2分:
正常
ii.手掌
(2)
iii.股部
(2)
iv.足底
(2)
感觉评定(该项最高分)评分标准
Ⅱ.本体感觉
i.肩部
(2)0分:
无感觉
ii.肘
(2)1分:
4次回答中有3次是正确的,但与健侧
iii.腕
(2)仍有相当的差别
iv.拇指
(2)2分:
所有回答正确,两侧无差别
v.髋关节
(2)
vi.膝关节
(2)
vii.踝关节
(2)
viii.趾关节
(2)
部位关节活动度评定评分标准
运动分疼痛分
肩关节屈曲(4)*运动积分
外展90°(4)0分:
活动度只有几度
外旋(4)1分:
被动关节活动受限
内旋(4)2分:
被动关节活动度正常
肘关节屈曲(4)
伸展(4)
腕关节屈曲(4)疼痛积分
伸展(4)
指关节屈曲(4)
伸展(4)
前臂旋前(4)1分:
有些疼痛
旋后(4)2分:
无疼
髋关节屈曲(4)
外展(4)
外旋(4)
内旋(4)
膝关节屈曲(4)
伸展(4)
踝关节背屈(4)
跖屈(4)
足外翻(4)
内翻(4)
Fugl-meyer评定积分总表
入院日期及积分出院日期及积分最大积分
运动
上肢36
腕和手30
上肢总积分
入院日期及积分出院日期及积分最大积分
下肢总积分34
总运动积分以上共100分
平衡总积分14
感觉总积分24
关节活动度
运动总积分44
疼痛总积分44
总Fugl-meyer积分以上共226分
各项的积分及其所占的百分比
项目积分占百分比(%)
运动功能肩-臂36
腕-手24
下肢2844.2
上肢/四肢协调6
下肢/四肢协调6
平衡146.2
感觉(触觉和头节位置觉)2410.6
关节活动4419.5
关节疼痛4419.5
总积分226100.0
附:
Fugl-Meyer运动功能评定法的使用说明
1)一般注意事项
●评定时要患者完全清醒及在安静的环境中进行。
●评定所需器具:
矮训练台或床、椅子、床边桌、叩诊锤、棉球、铅笔、小卡片纸板、小瓶、网球、跑表、蒙眼带。
●完成全部评定通常需要20~30min。
2)关节运动和疼痛:
与健侧被动活动范围及疼痛进行比较。
3)感觉
●用棉球轻触患者双臂、双手掌侧面、双腿、双足底,询问患者的感觉并与健侧同样的触觉进行比较。
●蒙住患者双眼,检查患关节的位置觉,检查患者辨别较小和较大位置移动的能力。
患者可用言语表示,亦可用其健肢膜仿表示。
4)运动功能
●给予患者以清晰和简捷的指导。
用言语或示范均可。
●评定前,先指导患者用健侧完成所要求的动作。
●每个动作重复做3次,给最好的一次打分。
●在评定患者时不易化其动作,但可予以语言鼓励。
●独立地评定患肢腕和手的功能。
在评定手时,如果需要,肘部要支持在90°。
●上肢屈机协同动作:
患者坐位,让其前臂旋后,屈肘并移动前臂至患侧耳部。
肩关节至少外展90°。
●上肢伸肌协同动作:
患者坐位,让其内收,内旋肩关节,并向健膝伸展上肢。
开始姿势应是完全的屈肌协同动作。
●下肢屈肌协同动作:
患者仰卧位,让其充分屈髋、屈膝及背屈踝关节。
●下肢伸肌协同动作:
从完全屈髋、屈膝及屈踝关节开始,让患者抗阻伸及内收其下肢。
5)平衡
●给予患者突然有力的一推,以引出上肢伸展防护反应。
●在评定健侧平衡时,患者必须能将患腿从地面提起,才给予1或2分。
功能独立性的评定(Fumctinalindependencemeasure,FIM),它是针对失能(disability)水平的评定量表。
FIM是1983年美国物理医学与康复学会和美国康复医学会提出的医学康复统一数据系统(UniformDataSystemforMedioalRehabilitation)中的重要内容,它不权评定了躯体功能,而且还评定了言语、认知和社会功能。
FIM的评定内容
FIM的评定内容见表4,其中躯体功能13项、言语功能2项;社会功能1项,认知功能2项,评分采用7分制。
FIM记录表
评分
入院
出院
Ⅰ自理活动
1.进食
2.梳洗修饰
3.沐浴
4.穿上身衣物
5.穿下身衣物
6.上厕所
——
——
——
——
——
——
——
——
——
——
——
——
——
——
Ⅱ括约肌控制
7.膀胱管理
8.大肠管理
——
——
——
——
——
——
Ⅲ转移
9.床椅(轮椅)
10.坐厕
11.浴盆、淋浴室
——
——
——
——
——
——
Ⅳ行进
12.步行/轮椅
步行——
轮椅——
两者——
步行——
轮椅——
两者——
13.上下楼梯
运动类评分(Ⅰ~Ⅳ)合计
Ⅴ交流
14.理解
15.表达
听——
视——
两者——
言语——
非言语——
两者——
听——
视——
两者——
言语——
非言语——
两者——
Ⅵ社会认识
16.社会交往
17.解决问题
18.记忆
——
——
——
——
——
——
——
——
认知类评分(V~Ⅵ)合计
总计:
*此项不评分,仅在所用方式项上打“√”,如为步行,可在步行右方的横线上打“√”。
FIM的评分标准
FIM的评分采用7分制,其功能等级和评分标准如表5。
FIM中的功能水平及评分标准
1、独立:
活动中不需他人给予辅助(无需帮助者)
(1)完全独立:
构成活动的有作业均能规范地、完全地完成,不需修改,不用辅助设备或用品,并在合理的时间内完成。
7分
(2)有条件的独立:
具有下述的一或多个情况:
活动中需要辅助设备;活动需要比正常长的时间;或有安全方面的顾虑。
6分
2、依赖:
为了进行活动,患者需由另一个人给予监护或身体上的帮助,或者是不能进行活动(有帮助者)
(1)有条件的依赖:
患者自己付出50%或更多的努力,他所需的辅助水平如下:
1)监护或准备:
患者所需的帮助不多于备用(紧急时用)、提示或规范,帮助者与患者没有身体接触。
或者帮助者仅需帮他准备必需用品,或帮他裁上乔形器。
5分
2)最小量的接触身体的辅助:
患者所需的辅助不多于轻触,他自己能付出75%或更多的努力4分
3)中度的辅助:
患者所需要的辅助超出轻触,或他付出的努力仅为50%~75%。
3分
(2)完全依赖:
患者付出的努力≤25%,需要最大量的和完全的辅助,或者活动根本就不能进行,其需辅助的水平又分为:
1)最大量的辅助:
患者付出的努力<50%,但至少有25%。
2分
2)完全辅助:
患者付出的努力<25%。
1分
FIM躯体功能项的评分方法
FIM中有关躯体功能的1~13项的评分有一定的规律,其情况如表6。
FIM~13项的评分规律
开始→患者是否需患者完成任务是否需比7分
否否
他人帮助→正常长的时间?
是否需→(完全独立)
要辅助设备或用具等人
是6分
无需以外的帮助?
或者有安→(有条件的独立)
帮助者全方面的顾虑
需要患者自己是否患者是否仅需监护,提
帮助者能完成≥50%是示,规劝等不接触身体是5分
的任务→的帮助?
或仅需他人为→(监护或准备)
其做一些准备性的或次
要的事
否否
患者是否完全患者是否仅仅偶尔需要
需要帮助?
或需帮助(接触身体,但数量
2人帮助或时间≤25%?
是否否是
1分2分3分4分
(完全辅助)(最大量的辅助)(中度辅助)(最小量的辅助)
(1)评分要领
1)不需要他人给予帮助的情况
A.看看是否需要人以外的其他因素的帮助?
如需要比正常的长时间;需要轮椅、拐杖、自助具等辅助设备或用品;需要药物支持等。
或者尽管能独立完成任务,但由于有安全方面的考虑而不敢大胆放心地进行等。
B.评分:
(A)既不需他人帮助,也不需要人以外的其他因素的帮助的。
(B)尽管不需要他人帮助,但却需要人以外的其他因素的帮助。
2)需要他人给予帮助的情况
看患者是否能完成一半及一半以上的任务,如能,看看在此基础上需要多大量和什么样的帮助?
如不能,看患者能完成多少?
A.能完成一半或一半以上的任务的:
(A)如仅需监护、提示、指导等不接触身体的帮助。
5分
(B)如需要接触身体的帮助,看看患者自己能完成的部分有多少?
a.自己能完成75%以上(即需要帮助的部分<25%)。
4分
b.自己完成的任务只有50%~75%的(即需要帮助的部分≥25%)。
3分
B.不能完成50%或50%以上的任务时,看看患者自己能完成的占多少百分比(%)?
(A)能完成25%~49%,而不需要他人完全的帮助者。
2分
(B)能完成的部分<25%,或全需要他人帮助或需2人帮助者。
1分
(2)各方面躯体功能的评定方法
1)进食项的评分规律
如表7所示。
FIM中进食项的评分规律
开始→患者用餐时是否需患者进食时是否需要辅7分
否助设备?
是否要用比正否
要帮助→常长的时间?
是否有安→(完全独立)
全方面的顾虑?
是否需
要改变食物的硬度或是是6分
无需是否能独立地应用鼻饲?
→(有条件的独立)
帮助者
需要患者进食时是否能患者是否仅需监护,提
帮助者付出一半或更多的是示,规劝或需要由他人是5分
努力→帮助戴上矫形器,帮助→(监护或准备)
切割食物,帮助开启罐
头,倒饮料或在面包上
涂黄油?
否否
患者进食时是否完患者是否仅仅的需要偶
全需要辅助?
例如尔地帮助?
如将餐具放
由他人持住餐具并到其手中或偶尔地帮其
将所有食物和饮料将食物放到匙或叉上?
送到他的嘴上,或
者用鼻饲时则为完
全需要帮助
是否否是
1分2分3分4分
(完全辅助)(最大量的辅助)(中度辅助)(最小量的辅助)
*在7分水平时,当食物以通常习惯的方式放在桌子或托板上时,患者能从盘中取食,能处理何硬度的食物,能从杯中饮饮料,能用合适的餐具将食物送入口,咀嚼并吞咽,动作独立和安全。
2)梳洗修饰项的评分规律
如表8所示。
FIM中梳洗修饰项的评分规律
开始→患者刷牙、梳头→患者梳洗修饰时是否需否7分
洗手、洗脸、刮脸否用辅助设备(如修改过→(完全独立)
或化妆时是否需→的梳子或多功能ADL是6分
要帮助?
**箍?
是否需用比正常长→(有条件的独立)
的时间?
或是否有安全
方面的顾虑?
无需是
帮助者
需要患者梳洗修饰时患者是否仅需监护,提
帮助者是否能付出一半否示,规劝?
是否需要帮其是5分
或更多的努力?
→准备梳洗修饰用品?
是→(监护或准备)
否需要帮其穿上矫形
是器?
否
患者梳洗修饰时
是否完全需要帮患者是否仅仅偶尔地帮
助?
如由他人持助?
如将毛巾放在他的
住梳洗修饰用具修饰中的一个或几个任
和基本上由他人务?
进行所有的活
动?
是否否是
1分2分3分4分
(完全辅助)(最大量的辅助)(中度辅助)(最小量的辅助)
*——在7分水平时,患者应能刷牙或套戴假牙、梳头,洗手和脸,刮脸或施用化妆品,动作独立安全。
**——此项需评估4~5个活动,取决于患者是刮脸(男)还是化妆(女)。
3)沐浴项的评分规律
如表9所示。
FIM中沐浴*项的评分规律
开始→患者洗涤、冲刷→患者沐浴时是否需用辅否7分
或擦干身体时是
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