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消化内科常见疾病诊疗常规
消化内科常见疾病诊疗指南
消化道出血
消化道出血是内科常见的急重症之一,完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。
【出血部位及病因的诊断】
常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。
1.小量出血与胃液混合,为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血,同时伴暗红色或柏油便。
(注意与咯血及服中药鉴别)
2.根据便血判断出血部位,柏油便为上消化道出血或高位小肠出血,暗红常为低位小肠或右半结肠出血,鲜红色血便常为左半结肠出血,与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。
(注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关)
上消化道出血的常见原因有:
消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。
下消化道出血的主要病因:
结肠癌、息肉、血管病。
粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。
【出血量的判断】
1.消化道出血量微量――便潜血阳性,黑便――50-70ml,柏油便――200ml,呕血――250-300ml
2.全身情况头晕、口渴、心慌等,出血量约>400ml出现周围循环衰竭,出血量>1000-1500ml称上消化道大出血。
3.24h后Hb下降1g约失血400ml。
【活动性出血的判断】
持续呕血或便血,积极补液输血后生命指征不稳定,Hb继续下降,肠鸣音亢进。
【诊疗流程】
一、上消化道大出血的诊疗流程
强调行急诊胃镜检查(发病24h内行胃镜检查)山同时行镜下治疗,活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。
1.一般急救措施 积极补充血容量、输血。
2.食管静脉曲张破裂出血的治疗
(1)药物:
生长抑素(包括施他宁)250ug静注后250ug╱h维持72;奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。
需要首剂。
(2)生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。
(3)视肝功情况选择急诊手术。
(4)必要时使用三腔二囊管压迫。
3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗
(1)下鼻胃管;灌注止血药。
(2)药物:
H2RA、PPI、立止血。
(3)内镜下止血。
(4)保守治疗无效者急诊手术。
二、下消化道出血的诊疗流程
首先要排出上消化道出血,行胃镜检查,再行肠镜检查,有活动性出血>1.0ml╱min行血管造影加栓塞治疗。
必要时手术探查加术中内镜检查。
贲门失弛缓症
【诊断要点】
一、临床表现
1.吞咽困难时轻时重
2.反食
3.胸痛可能原因:
1)食物潴留扩张食管。
2)LES压明显升高。
3)食管体部出现高幅的同步性收缩。
4.气道症状夜间有反流者,常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。
5.并发症1)食道炎2)食道癌
(二)辅助检查
1.食道影像检查食道钡餐示食道扩张,远段变细呈鸟嘴状,光滑。
2.内镜检查无肿物,LES区持续关闭和,推送内镜有阻力,但不难进镜。
(三)鉴别诊断
应排除食管肿瘤及其他类似贲门失弛缓症和表现。
【治疗】
1.一般治疗注意饮食成分、减慢进食速度,适当饮水。
2.药物治疗硝酸甘油(0.6mg,tid餐前15min舌下含) 消心痛(5mg,tid餐前15min舌下含)心痛定(10mg,tid餐前15min舌下含)
3.食道扩张内镜直视下气囊扩张术扩张LES区
4.手术治疗:
POEM
贲门粘膜撕裂综合征
【诊断要点】
一、临床表现
病前常有频繁而剧烈的呕吐,继之有呕血及黑便,甚至失血性休克,少数有剑突下或胸骨后痛。
辅助检查
1.内镜检查 食管下端有纵行粘膜撕裂、血痂、出血,周围粘膜充血水肿。
2.X线检查 1)裂痕有不规则的充盈缺损;2)钡剂通过病变处有异向流动,严重时钡剂被血流截断或冲击;3)出血小动脉呈一小的圆形透明影。
3.血管造影 活动性出血时行腹腔动脉造影。
诊断
病史及急诊内镜检查
鉴别诊断
1)食管疾病 2)胃十二指肠疾病 3)胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡 4)门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血
治疗
大多出血可自止,只需维持血容量,观察血压;应用H2RA、PPI,必要时经内镜止血。
急性应激性胃炎
【诊断要点】
1.临床表现 有应激因素, 激后24h出现粘膜糜烂,2-4天出现呕血及黑便,可伴上腹隐痛、灼痛、腹胀恶心呕吐,甚至晕厥或休克。
2.辅助检查 急诊内镜见胃粘膜糜烂、出血或浅表溃疡;内镜阴性而出血不止应行血管造影。
3.诊断 有各种严重疾病病史,典型临床表现及急诊胃镜表现。
4.鉴别诊断 与各种引起上消化道出血的疾病鉴别。
【治疗】
1.积极治疗原发病。
2.禁食、卧床休息,严密监测生命征。
3.积极补充血容量,必要时输血,纠正休克。
4.止血静脉有抑酸药维持胃内PH>7.4;口服止血剂;必要时内镜下止血治疗。
慢性胃炎
【病因】
1.物理因素机械、温度等因素长期损伤胃粘膜(如酒、浓茶、咖啡、冷、热粗糙食物)。
2.化学因素某些药物(非甾体类消炎药、洋地黄等)、长期吸烟、胆汁反流等。
3.生物因素Hp
4.免疫因素胃体萎缩为主者血清中能要检出壁细胞抗体,伴贫血者可检出内因子抗体。
5.其他
【诊断要点】
1.临床表现 症状无特异性,可有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性,另可有消化不良症状、上腹压痛,贫血及萎缩性胃炎有相应症状体征。
2.实验室检查
3.特殊检查
1)X线钡餐检查
2)内镜检查观察粘膜表现,直视下多点活检,检测HP
4.诊断要点要靠胃镜及活检
5.鉴别诊断与消化性溃疡、慢性胆道疾病、胃癌、非溃疡性消化不良鉴别。
【治疗】
1.一般治疗去除致病因素
2.对症治疗根据症状选用抑酸剂、粘膜保护剂、胃动力药、解痉剂、VitB12及叶酸。
3.抗HP治疗阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等抗生素2种与铋剂和(或)PPI1-2周。
4.萎缩性胃炎伴重度不典型增生与早癌难以鉴别时可外科手术治疗。
消化性溃疡
【诊断要点】
一、临床表现
1.上腹慢性、节律性钝痛、灼痛
2.发作期上腹局限性压痛。
3.并发症1)出血:
呕叶咖啡样物、黑便、甚至晕厥。
2)急性穿孔:
突发剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛;慢性穿孔:
固定的上腹剧痛放射至后背。
3)幽门梗阻:
呕吐宿食,胃型、蠕动波、胃区振水音。
二、诊断要点
1.内镜检查,同时取粘膜活检做HP检查,必要时粘膜病理活检。
2.上消化道钡餐
三、鉴别诊断
腹痛与慢性胃炎,功能性消化不良及肝胆疾病鉴别;GU与胃癌、恶性淋巴瘤鉴别;DU与胃泌素瘤鉴别。
【治疗】
1.HP(+)者PPI+2种抗生素三联或再加铋剂四联1-2周治疗后继续用PPI GU6-8周,DU4周,停药1月后胃镜及HP
2.HP(-)者用H2RA或PPI治疗(GU6-8周,DU4周),H2RA维持治疗3-6月。
3.可加用胃粘膜保护剂、胃动力药。
4.幽门梗阻时禁食、减压,静脉应用抗酸药,若4周后幽门梗阻仍存在,应外科手术治疗。
5.伴消化出血可加做镜下止血,血管造影加栓塞及外科手术治疗。
胃癌
【病因】
1.环境因素、饮食因素:
长期进食含高浓度硝酸盐的薰烤、腌制、霉变食品。
2.遗传因素。
3.癌前状态和癌前病变:
1)慢性萎缩性胃炎;2)胃息肉,多发性息肉或腺瘤型息肉>2cm;3)残胃,术后>10年者;4)胃溃疡>2.5cm者;5)恶性贫血胃体明显萎缩者,包括肠上皮化生及不典型增生;6)HP感染。
【诊断要点】
1.临床表现 早期无症状或有消化不良症状;病情发展后有上腹痛、饱胀不适,服抗酸药症状可暂时缓解;后期疼痛明显且持续,食欲减退、体重下降、乏力、贫血,恶心呕吐,腹块、左锁骨上淋巴结肿大及受累脏器症状体征。
2.辅助检查 1)贫血、大便隐血持续阳性。
2)胃镜及病理活检。
3)X线钡餐。
3.鉴别诊断 良性胃溃疡
【治疗】
1.手术治疗。
2.内镜下治疗(部分早癌)。
3.化学治疗。
4.其他治疗。
功能性消化不良(FD)
【诊断要点】
(一)临床表现
中上腹部不适或腹痛,常有早饱、上腹胀、恶心、嗳气或食欲减退,时轻时重,部分伴有精神心理因素。
(二)辅助检查
胃镜或上消化道钡餐、腹部B超检查必要行ERCP等检查,常不能显示有异常或不能解释患者的临床表现。
(三)诊断
1.功能性消化不良罗马III的诊断标准如下:
1)餐后饱胀不适;2)早饱4)上腹痛5)上腹烧灼感,经内镜检查及其它检查并没有发现可以解释症状的器质性疾病。
诊断前症状至少达6个月,近3个月有症状。
2.FD的二个亚型:
1)餐后不适综合征2)上腹痛综合征。
餐后不适主要表现为早饱及餐后饱胀感,而上腹痛综合征主要表现为上腹的疼痛或烧灼感。
(四)鉴别诊断
与器质性的消化不良(如溃疡病、胃癌、糜烂性胃炎、胰腺胆道和肝病等)。
【治疗】
1.一般治疗避免生冷、辛辣刺激性食物及不规律的饮食习惯。
2.对腹痛为主者(尤其空腹时)可用抗酸药或抑酸药。
3.对腹胀不适者(尤其餐后时)可用促动力药。
4.对伴有HP感染者,以上治疗效果不佳时,可抗HP治疗。
5.有明显焦虑和抑郁状态,可用抗焦虑抑郁药,心理治疗。
急性肠炎
【诊断要点】
一、临床表现
1.多有不洁饮食史
2.发热
3.腹泻每天3-4次,多者十余次,大便多呈水样。
4.腹痛脐周痛,便后无明显缓解。
5.可伴呕吐、脱水。
二、辅助检查
1.血象白细胞总数轻度升高,以中性粒细胞增多为主。
2.粪便检查常规可见少许白细胞、红细胞;大便培养可发现病原体(主要为大肠杆菌,其他还有肠炎沙门菌、空肠弯曲菌、副溶血性菌、金葡菌)。
(三)鉴别诊断
与菌痢、寄生虫感染及功能性腹泻相鉴别。
【治疗】
1.对症治疗休息、易消化食物、防止水电解质紊乱,解痉止痛,思密达。
2.抗生素治疗针对病原体,如喹诺酮类药物。
急性出血坏死性小肠炎
【诊断要点】
一、临床表现
1.腹胀、腹痛持续性疼痛伴陈发性加剧,以上腹和脐周为著,甚至全腹。
2.恶心、呕吐呕吐物为胃内容物、胆汁、咖啡样或血水样物。
3.腹泻、便血(本病特点)腹泻每天数次至十余次,初为糊状,渐至黄水便、最后转为血水便甚至鲜血便或暗红色血块,可有脱落粘膜、组织、恶臭。
4.全身中毒症状寒颤、发热(38-39℃),重者很快出现中毒性休克。
5.腹部体征明显腹胀、压痛、可有反跳痛,有腹水时移动性浊音(+)。
肠鸣音减弱或消失,可能出现麻痹性肠梗阻。
二、辅助检查
1.实验室检查1)外周血WBC中度升高(12-20)×109 ╱L,核左移,甚至有类白血病反应。
2)粪便隐血强阳性,镜检有大量RBC、WBC,部分细菌培养有大肠杆菌等致病菌。
3)血电解质有不同程度紊乱,ESR增快。
4)腹水培养阳性率高,血培养率低。
2.X线检查腹平片:
肠腔明显充气、扩张及液平,可发现肠壁积气、门静脉积气,以及腹腔积液或积气征象。
3.腹腔镜可见肠管浆膜充血、渗出、出血及肠壁粘连、坏死。
三、诊断
分四型:
1)胃肠炎型;2)中毒性休克;3)腹膜炎型;4)肠梗阻型;5)肠出血型。
【鉴别诊断】
与急性中毒性菌痢、急性克罗恩病、腹型过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠套叠相鉴别。
【治疗】
1.一般治疗卧床休息,禁食,胃肠减压。
2.对症治疗
1)高热予物理降温和退热药。
2)烦躁者适当镇静。
3)出血者予止血敏、立止血等止血药。
4)腹痛严重者可酌情使用解痉止痛剂。
3.纠正水电解质紊乱 成人每天补液2500-3000ml,必要时加输血浆、白蛋白、氨基酸、脂肪乳、全血、甚至全胃肠外营养。
4.抗生素 针对肠道杆菌(如氨基糖甙类及头孢菌素)7-14天。
5.抗休克 扩容、改善微循环、适当应用血管活性药物,必要时用肾上腺皮质激素。
6.抗血清治疗
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