手术室护理记录常见问题的分析与对策.docx
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手术室护理记录常见问题的分析与对策
手术室护理记录常见问题的分析与对策
摘要
目的:
观察手术室护理记录单,分析所出现的问题及原因,并研究管理对策,从而提高护理记录质量。
方法:
选取2017年1月~2020年12月记录归档的1356份手术室护理记录单,检查其中所出现的问题并归类分析其原因,根据问题与原因研究管理对策。
结果:
通过对手术室护理记录进行检查,发现由于护理人员自身和手术室环境等原因,导致护理记录存在项目填写不完整、记录内容错误、用语不准确、代签名(漏签名)、书写不规范等问题。
结论:
手术室护理记录单无论对患者还是院方、对临床治疗还是法律效力,均有着重要的作用与意义。
因此,需要不断提升手术护理人员责任心,对手术室护理记录进行规范化管理,提高护理记录书写质量
关键词:
手术室;护理记录;问题分析;管理对策
AnalysisandCountermeasuresofCommonProblemsinNursingRecordsofOperatingRoom
Abstract
Objective:
toobservethenursingrecordsheetofoperatingroom,analyzetheproblemsandcauses,andstudythemanagementcountermeasurestoimprovethequalityofnursingrecord.Methods:
1356nursingrecordsofoperatingroomwerecollectedfromJanuary~2017toDecember2020,andtheproblemswerecheckedandanalyzed,andthemanagementcountermeasureswerestudiedaccordingtotheproblemsandcauses.Results:
Bycheckingthenursingrecordsoftheoperatingroom,itwasconcludedthatthenursingrecordswereincomplete,incorrect,inaccurateandsignedbythenursesthemselvesandtheworkingenvironmentoftheoperatingroomConclusion:
thenursingrecordsofoperatingroomplayanimportantroleandsignificanceinpatients,hospitals,clinicaltreatmentandlegaleffect.Therefore,itisnecessarytoimprovetheresponsibilityofnursingstaffandstandardizethemanagementofnursingrecordsinoperatingroom,soastofurtherimprovethequalityofnursingrecords.
Keywords:
operatingroom;nursingrecords;managementcountermeasures
1.前言
在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。
新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件,一方面增进了对病人的管理,另一方面,也增强了医院与医护人员的职责。
护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院患者客观、正确、完整的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。
所以按照相关的法律书写记录护理记录单,提高护理记录书写质量,加强自我保护意识,减少因病历缺陷引起的医疗事故,是护理人员十分关注的事情之一。
手术室作为医院中一个特殊的部门,肩负着为患者实施手术的重要使命,因此,手术室护理人员应该及时针对出现的问题进行分析总结,找出问题的原因,减少或杜绝手术护理记录单问题的发生,提升整体的护理水平。
2.研究对象与方法
2.1研究对象
选取2017年1月~2020年12月记录归档的1356份手术室护理记录单为研究样本,其中1234份为存档病历,122份为运行病历。
按照手术护理记录单书写质量管理标准进行检查,凡每份手术护理记录单中有一项或多项不合乎要求均被视为不合格。
2.2研究方法
组建专门的研究小组进行手术室护理记录单检查,根据护理文书书写规范进行全面检查,核对手术室护理单内容的准确性、书写的规范性以及整体的真实性,对存在问题的手术室护理单问题产生原因进行分析并提出相应完善方法。
3.结果与分析
3.1手术室护理记录单检测结果
结果1356份手术室护理记录单,126份检查结果不合格,存在各种各样的问题。
27份书写质量问题(如字迹潦草、内容不清晰)、23份存在空项、14份为代签名、28份存在涂改问题,17份内容不完善、9份内容与实际不符存在错误记录问题、8份未贴标签。
3.2手术室护理记录单存在的问题分析
3.2.1书写质量问题
书写质量问题主要表现为字迹潦草、内容不清晰两方面。
字迹潦草问题的发生主要有以下几种原因,护理人员自身问题是导致字迹潦草的主要原因之一,其次是手术室工作环境的问题,通常手术室工作强度较高,进展较快,需要书写和记录的内容太多,留给护理人员进行记录的时间又相对较少,难免发生记录字迹潦草的问题。
内容不清晰主要是受到护理人员“文笔”的限制,并且此类记录多为手写,能够组织语言的时间又相对有限,有时会产生存在歧义的记录。
3.2.2护理记录空项情况分析
整体上来说空项的发生率较低,主要原因是由于在记录单形成过程中漏掉项目后后期未不全形成。
3.2.3护理记录代签名情况分析
当工作强度较大时此类问题发生的频率较高,但是手术室护理记录单并非一般的医疗文书,其具有相应的社会意义和法律意义,这是护理人员自我保护意识、法律意识淡薄的表现。
3.2.4护理记录错误记录情况分析
通常手术室护理记录单的内容不一致主要集中在时间点的记录上,比如麻醉时间记录与麻醉单存在差异,手术时间计算错误等,有时输血量、出血量记录也会出现偏差,通常此类问题只要严格核对其他记录单就可避免。
3.2.5护理记录内容完善情况分析
术内容不完善包括三种,患者基本信息不全、手术器械记录不全、手术术式记录残缺,此类问题产生的原因主要与护理人员记录的习惯和细心程度有关。
3.2.6护理记录标签粘贴情况分析
通常手术室护理记录单需要粘贴相应的指示胶带或消毒指示卡等,虽然发生率较低,单存在相应的安全隐患,可能让医院承担额外的风险,此类问题发生与护理人员岗位意识有关。
3.3手术室护理记录常见问题原因分析
3.3.1重视不够,缺乏自我保护意识
对手术护理记录单的重要性认识不足,思想认识不到位。
没有意识到手术护理记录单既能做为法律依据,在关键时刻保护自己,同时也能体现自己的工作质量和专业水平。
如物品清点要术前清点、关闭体腔前清点、关闭体腔后清点,缺一不可。
意识状态的观察和签名,都是不可忽视的问题,否则将会出现责任划分不清,举证困难,甚至会被追究法律责任。
3.3.2麻痹大意,工作不认真
护理文书既是护理工作内容真实记录的特定载体,也是护理工作的环节和过程之一。
检查中存在问题最多的是空项未填写,说明既缺乏认真负责工作态度的主观方面原因,也有业务素质欠佳等客观方面原因存在。
手术护理记录单有些内容单看没有多么重大的意义,但实际上都有其存在的价值。
设计时均是站在做为法律依据、自我保护的立场上,把所有可能给护理工作埋下隐患的方面包含在内,每一项都要实事求是填写。
如果一份记录单中出现多项书写错误,那么其真实性将会受到质疑,作为证据的可信度也会大大降低。
3.3.3沟通不到位,记录不一致
主要表现在入室时间、离室时间、病情变化时间、意识状态等方面医护记录不一致。
原因是缺乏沟通,参照时钟不同。
再者遇急危重手术时只顾抢救患者,未及时记录,过后回顾性记忆,也会导致记录与实际不符,甚至有漏记、错记出现。
另外,一直以来手术室急救都是医师说护士做,执行口头医嘱,因此可能导致手术抢救过程缺乏完整、合理、安全的记录资料。
医护记录相符性差、自相矛盾,会给患者留下把柄,使护士在维权过程中处于不利地位。
3.3.4工作量大,护理人员不足
手术室工作量大、患者病情变化快、抢救机会多,护士思想压力大,精神高度紧张。
护理人员严重不足,经常连轴转,长期超负荷工作,护士身心疲备,常常感到力不从心,影响工作质量。
同时,由于要求巡回护士在手术结束的同时将手术护理记录单填写完毕,并随同患者病历一起带回病区。
护士往往一边快速完善术后工作、配合抢救,一边抽空填写记录单。
尤其是连台手术、危重手术时间紧迫,根本没有足够的时间认真检查。
本次检查发现的问题记录单中,大多数发生于急、危、重大手术。
这也是影响护理记录单书写质量的原因之一。
4.手术室护理记录常见问题的对策
4.1加强安全教育,提高防范意识
组织护士认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、手术护理记录质量管理标准等相关文件和法律、法规常识,经常组织讨论新闻媒体报道的、其他单位发生的医疗纠纷案例,教育护士树立科学的工作态度,养成严肃认真、一丝不苟的工作作风。
强化法律意识、安全意识教育,使护士充分认识到手术护理记录单上的任何文字记录都是重要的法律依据。
真正理解手术护理记录单的举证作用,促使其从保护自我的角度出发,自觉地注重记录的及时性、完整性、准确性、科学性、逻辑性。
在工作中不仅要高质量地完成本职工作,还要注意各种证据的收集与保存,时时提高警惕,防范护理纠纷的发生。
4.2规范填写的技巧和注意点,提高书写水平
由于手术的特殊性,手术护理记录单多为客观性描述。
为节省时间、易于操作,我们将手术护理记录单设计为表格式,书写时多数内容只需打勾或填写数字即可。
为保护自己,也为了病情观察的需要,将所有认为有用的内容尽可能都浓缩简化到表格内。
如除常规的物品清点内容外,加上了术前访视、术中护理、术后患者病情交接和物品交接内容,达到既书写简便又内容全面。
为避免漏项问题出现,要求将所有项目填满,不得有空项。
有内容的填写内容,无内容的要将空格内打斜线。
这样可使护士逐项操作,一目了然,最大限度避免漏项。
书写时要遵循有问题随时记、病情变化随时记,特殊检查随时记;重点记录客观事实,重点记录护理行为,重点记录护士确实已做事情;主观的描述、判断、结论不能有,自相矛盾的记录不能有,含糊其辞的记录不能有。
4.3加强沟通,避免耦合性失误
发生护患纠纷时,患方有权复印手术护理记录单。
故书写时要慎重、仔细。
对时间、意识状态、出血量等记录要注意与麻醉医师、手术医师沟通,保持一致,要沟通确认后再记录,避免涂改。
进行抢救时,所有参与抢救的人员要统一抢救时间,记录要相同。
护士长定期与手术相关科室科主任、护士长沟通,使其正确理解签名问题、患者手术前后交接工作等对双方的重要性和必要性,提高证据意识达到既为患者负责也为自己负责的目的。
同时,加强接口管理是确保患者在接受护理服务过程中,连贯和提高质量的重要环节,可弥补手术室与病房之间的“断层”,实现“无缝”衔接。
避免因交接不清,患者不满意引起纠纷,造成手术室护士与病房护士之间矛盾。
4.4加强护理文书各环节的质量控制,提高护理质量
开展三级护理质量控制:
术后巡回护士抽出1分钟间自查一遍再带回病区。
每周科质量控制小组全面检查汇总。
每月护士长对归档手术护理记录单进行抽查。
重点检查危重手术、急诊手术护理记录单,对照交班报告、麻醉记录、手术记录检查其真实性、完整性、准确性、一致性。
对存在问题认真总结、分析原因,找出解决办法,及时反馈给每一位护士。
对书写质量好的统一奖评,并给予奖励,做为护士年终聘任的依据之一。
通过以上措施的实施,加强了护士的责任心,提高了护士的书写水平,使手术护理记录单的书写能够做到客观、真实、及时、完整,切实保证了手术护理记录单的书写质量。
使护士重视了手术护理记录单的法规属性,避免了因记录不符、漏记问题而导致的举证困难事件的发生。
4.5加快数字化进程,提高工作效率
随着社会信息化进程的加快,电子病历作为临床医疗信息基础已成为医院综合信息系统的核心。
电子手术护理记录单传递速度快、共享性好、使用方便、格式统一,可确保手术护理记录单的规范化,提高工作效率,实现手术护理记录单的资源共享,有助于加强法制化管理,克服了传统手术护理记录单书写的诸多弊端,是手术护理记录单书写的发展趋势。
结论
护理记录的效用不仅是衡量护理质量,提供诊疗依据,也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。
因而,提高护理记录的内涵质量,规范护理人员临床医疗护理行为,才能保障护理安全,维护医患双方的合法权益。
致谢
在论文设计过程中,感谢我的学校,给了我学习的机会,在学习中,指导老师从选题指导、论文框架到细节修改,都给予了细致的指导,提出了很多宝贵的意见与建议,老师以其严谨求实的治学态度、高度的敬业精神、兢兢业业、孜孜以求的工作作风和大胆创新的进取精神对我产生重要影响。
他渊博的知识、开阔的视野和敏锐的思维给了我深深的启迪。
这篇论文是在老师的精心指导和大力支持下才完成的,感谢所有授我以业的老师,没有这些年知识的积淀,我没有这么大的动力和信心完成这篇论文。
感恩之余,诚恳地请各位老师对我的论文多加批评指正,使我及时完善论文的不足。
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