《门诊病历范本》word版Word文档格式.docx
- 文档编号:14360379
- 上传时间:2022-10-22
- 格式:DOCX
- 页数:19
- 大小:26.43KB
《门诊病历范本》word版Word文档格式.docx
《《门诊病历范本》word版Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《门诊病历范本》word版Word文档格式.docx(19页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
食道光滑无梗阻,中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:
内镜下异物取出术
留观,注意有无胸痛
禁食禁饮一天
抗生素
静脉补液
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
PE:
T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:
R:
1.留观,密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
急性咽炎
2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
P.E:
一般情况可。
体温不高。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
3、中药清热解毒:
双黄连10支X2盒/1支Tid
王全桂
喉外伤
XX年XX月XX日ENT--HNS
主诉:
车祸后声嘶、痰中带血一天,伴喉部疼痛,呼吸困难,活动时加重
一般情况可,神志清除。
血压:
110/70mmHg
喉及下咽:
间接喉镜下见舌扁桃体无肿大,喉粘膜肿胀充血,会厌粘膜充血,左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆,未见活动性出血,活动受限。
右侧声带充血,运动可。
声门裂3-4mm。
双侧梨状窝黏膜光滑,形态正常,未见分泌物潴留及新生物。
颈胸部:
颈部肿胀,颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑,皮下气肿,喉外形破坏,可触及喉软骨骨擦感。
气管,甲状腺,颈部淋巴结无法触及。
呼吸困难,吸气时可闻及喉鸣音,胸骨上窝吸气时稍凹陷。
耳:
耳廓无畸形,外耳道通畅,双侧鼓膜完整,半透明,标志清,光锥存在,双侧乳突无压痛。
音叉试验无异常。
鼻:
外鼻无畸形,鼻翼扇动,前庭无疖肿。
双侧鼻腔粘膜无水肿,鼻中隔无明显偏曲,下鼻甲无充血肿大,中鼻甲无水肿,中鼻道无分泌物及新生物,嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。
口腔:
上下列牙整齐无缺损,无龋齿。
牙龈黏膜光滑无出血,肿胀及脓性分泌物。
舌体不大,口底黏膜光滑,未见新生物。
舌下腺,颌下腺,下颌下腺管口黏膜光滑,无肿胀,未触及肿大。
鼻咽:
间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑,双侧咽鼓管口及圆枕对称,无分泌物及新生物,双侧咽隐窝存在,无新生物。
口咽:
口咽腔粘膜慢性充血,悬雍垂居中,双侧扁桃体不大,软腭抬举正常,咽后壁淋巴滤泡轻度增生。
Imp:
喉钝挫伤
喉梗阻
呼吸困难(II度)
1CT检查
2密切观察,必要时气管切开
3入院
肖水芳
慢性咽炎
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
一般情况好。
口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
未及肿大淋巴结。
2、中药:
冬凌草片100#/4#Tid
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:
无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,急性面容,体温380C。
外鼻无畸形,鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。
会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
1、含片:
2、嗽口:
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:
4、中药清热解毒:
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:
泰诺10#/1#Prn
咽乳头状瘤
×
年×
月×
日
体检时发现咽部肿物1月余
悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物,呈乳头状聚集。
耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。
咽乳头状病
手术切除肿物
鼻咽纤维血管瘤
反复右鼻腔出血1年余,右鼻堵3个月,左鼻堵1个月。
现病史:
近十年多反复右鼻出血,开始量少,逐渐出血量增多,不易止血,右鼻腔堵塞3个月,持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。
鼻咽部可见表面光滑肿物,色淡红,表面有明显血管纹,双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。
耳、口咽部、下咽及喉未见异常。
鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片
手术治疗
鼻咽癌
涕中带血1月,左耳闷涨感,听力下降1周。
间断鼻涕中带血,痰中带血1个月,左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。
鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物,压迫左咽管咽口。
左耳鼓膜色蜡黄色,有毛发状线,鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。
鼻咽部CT扫描
纤维鼻咽镜取活检
变应性鼻炎
患者:
xx女,35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。
全年发作,春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
1.过敏原皮肤试验。
2.鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3.西替利嗪10mgqd
4.雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次
签名:
王旻
急性鼻炎
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
T37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
1.注意休息。
2.抗病毒口服液10mltid
3.感冒通2#tid
4.1%呋喃西林麻黄素10ml×
1/2-3滴一日三次
慢性单纯性鼻炎
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
1)锻炼身体,增强体质。
2)1%呋喃西林麻黄素10ml×
鼻中隔偏曲
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转。
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
建议手术治疗。
急性化脓性鼻窦炎
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
急性化脓性上颌窦炎(右)
1)克拉霉素0.5qd
3)吉诺通0.3tid
4)鼻窦CT(冠状位)
5)复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗
鼻出血
患者xxx男,18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 门诊病历范本 门诊 病历 范本 word