浙江省医药卫生科技计划项目验收申请书新版Word文档格式.docx
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三)项目实施工作总结、
四)技术报告和自评估意见;
五)涉及技术经济指标的有关证明材料(适时用);
六)实验动物和动物实验证明(适时用);
七)项目经费使用财务决算报告(B类项目也要提供);
八)项目实施各年度总结材料;
九)进一步推广应用或转化的内容和建议等。
一、项目简介:
二、项目合同规定的主要内容、技术经济指标及完成情况:
三、关键技术和创新点、论文发表、获得证书以及获自主知识产权情况、人才培养及成果推广应用等情况:
1)关键技术与创新点:
2)发表的论文:
主要论文、著作目录
论文、著作名称
出版年月
出版社或期刊名称
项目负责人排名
级别
(SCI,其他国外,中华级,其他国家级,省级)
3)申请或授权的专利
专利名称
专利类别
(发明、实用新型、外观设计)
专利申请人
申请号或授权号
是否已授权
4)获奖情况
获奖项目名称
授奖单位
(国家级、省部级、市厅级、县局级)
5)人才培养情况
培养研究生人数
培养博士生人数
6)成果推广应用情况
推广的技术名称
应用范围
(国内、全省、市、县、乡、村)
应用例数
应用效果自评
(好、较好、中、差)
7)其他
四、项目组织管理及经费配套、使用情况:
五、提供验收的技术资料目录:
(按浙卫发[2007]141号《浙江省医药卫生科技计划项目管理暂行办法》规定提供验收资料)
六、技术资料归档情况:
(承担单位技术档案管理部门填写盖章)
七、管理部门审核情况:
(在对应栏中打√)
申请内容
承担单位职能部门
承担单位主管部门
一.验收资料准备情况
符合验收要求
不符合验收要求(注明补充材料)
二.研究内容和指标完成情况
完成(80%以上)
基本完成(60-80%)
未完成(60%以下)
三.经费收支情况
省卫生厅拨款经费
到位
基本到位
未到位
单位配套经费
主管部门约定配套经费
自筹经费
经费使用对照合同预算要求
基本符合
不符合
有违规现象
注:
按合同规定应到位的经费,“到位”是指90%以上经费到位,“基本到位”是指50-90%的经费到位,“未到位”是指50%以上的经费未到位。
经费使用对照合同预算要求,“基本符合”是指实际使用与单项预算误差在20%以内,“不符合”是指实际使用与单项预算误差超过20%,“有违规现象”是指经费支出不符合科技经费使用范围。
八、承担单位审查意见:
单位(盖章)
年 月 日
九、主管部门审核意见:
单位(盖章)
十、省卫生厅意见:
(仅适用于省部共建或重点项目)
承诺书
本单位(或个人)承诺:
1、本申请书中所填写的各栏目内容真实、准确。
2、提供验收的技术文件和资料真实、可靠,技术(或理论)成果事实存在。
3、提供验收的实物(样品)与所提供的技术文件和资料一致,并事实存在。
4、本项目的知识产权或商业秘密明晰完整,未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权或商业秘密。
若发生与上述承诺相违背的事实,由本单位(或个人)承担全部法律责任。
完成单位(盖章)
项目负责人签字:
年月日
建议验收组成员名单
姓 名
工作单位
现从事专业
职务/职称
电 话
*原则上本单位人员不得作为验收专家;
同一个单位只推荐一位专家
附件1
项目经费使用财务决算表
(B类项目也要填,盖章后请扫描或拍照做成电子版)
经费投入合计(万元):
省卫生厅拨款(万元):
单位配套(万元):
自筹(万元):
其他来源(万元):
经费支出科目
支出总经费
其中拨款
单位自筹
经费使用说明
1、设备费
购置设备费
试制设备费
设备租赁费
2、材料费
3、测试化验加工费
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、合作、协作研究与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9、人员劳务费
10、专家咨询费
11、管理费
12、其他
合计
经费结余(万元)
项目负责人(签名)财务部门(盖章)审计部门(公章)
附件2
项目实施工作总结、技术报告和自评估意见
附件3
涉及技术经济指标的有关证明材料
(适时用)
产品或技术来源单位:
产品或技术名称:
经济效益
年增产值
(万元)
年增利润
年增税金
年创汇
(万美元)
年节汇
产品或技术应用产生经济效益简述:
证明单位(盖章):
附件4
实验动物和动物实验证明
所使用的动物种类
动物提供单位
使用数量(只)
实验时间
实验场所
例:
XX单位动物房
实验动物部门(盖章)
附件5
项目实施各年度总结
附件6
进一步推广应用或转化的内容和建议
(适用时)
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