结肠癌治疗规范PPT推荐.pptx
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了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
指检时必须仔细触摸,的关系等。
指检时必须仔细触摸,避免漏诊;
触摸轻柔,切忌挤压,避免漏诊;
触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染观察是否指套血染直肠指检:
凡疑似结直肠癌者必直肠指检:
了解肿瘤须常规作肛门直肠指诊。
了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
指检时必须仔细触摸,避关系等。
触摸轻柔,切忌挤压,观免漏诊;
触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染察是否指套血染3直肠指检:
凡疑似结直肠癌者直肠指检:
了解肿必须常规作肛门直肠指诊。
了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染察是否指套血染nn(四)内窥镜检查。
(四)内窥镜检查。
nn直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
nn所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查,但以下情况除外:
nn1.一般状况不佳,难以耐受;
nn2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻;
nn3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎;
nn4.妇女妊娠期和月经期。
nn内窥镜检查报告必须包括:
进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。
nn由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差,建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。
nn(五)影像检查。
(五)影像检查。
nn1结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。
但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
nn2B型超声:
超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。
nn33CTCT检查:
检查:
CTCT检查的作用在于明确病变侵犯肠检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。
壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。
目前,结直肠病变的目前,结直肠病变的CTCT检查推荐用于以下几个方检查推荐用于以下几个方面:
面:
(11)提供结直肠恶性肿瘤的分期;
)提供结直肠恶性肿瘤的分期;
(22)发现复发肿瘤;
)发现复发肿瘤;
(33)评价肿瘤对各种治疗的反应;
)评价肿瘤对各种治疗的反应;
(44)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和nn外在性压迫性病变的内部结构,明确其性外在性压迫性病变的内部结构,明确其性nn质;
质;
(55)对钡剂检查发现的病变作出评价,明确肿块的)对钡剂检查发现的病变作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
来源及其与周围脏器的关系。
4MRI检查:
MRI检查的适应证同CT检查。
推荐以下情况首选MRI检查:
(1)直肠癌的术前分期;
(2)结直肠癌肝转移病灶的评价;
(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
5.经直肠腔内超声:
推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
nn6PET-CT:
不推荐常规使用,但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。
nn7排泄性尿路造影:
不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
nn(六)血清肿瘤标志物。
(六)血清肿瘤标志物。
结肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;
建议检测CA242、CA72-4;
有肝转移患者建议检测AFP;
有卵巢转移患者建议检测CA125。
nn(八)开腹探查。
(八)开腹探查。
nn如下情况,建议行开腹探查:
nn1经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度nn怀疑结肠肿瘤。
nn2出现肠梗阻,进行保守治疗无效。
nn3可疑出现肠穿孔。
nn4保守治疗无效的消化道大出血。
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/n(八)开腹探查。
如下情况,建议行开腹探查:
1经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结肠肿瘤。
2出现肠梗阻,进行保守治疗无效。
3可疑出现肠穿孔。
4保守治疗无效的消化道大出血。
病史、体征体格检查(强调直肠指检)实验室检查:
血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9影像学检查:
X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT内窥镜检查:
直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理明确诊断确定分期治疗方案见不同分期流程图疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查nn3.手术标本全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。
接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。
所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
nn1早期结直肠癌。
nn癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌(pT1)。
WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。
nn分级分级分级分级组织学类型组织学类型组织学类型组织学类型nnWHOWHO四级分法四级分法四级分法四级分法nn低级别低级别低级别低级别级级级级级级级级高分化高分化高分化高分化(管状管状管状管状)腺癌,腺癌,腺癌,腺癌,乳头状腺乳头状腺乳头状腺乳头状腺癌,中分化癌,中分化癌,中分化癌,中分化(管状管状管状管状)腺癌腺癌腺癌腺癌nn高级别高级别高级别高级别级级级级级级级级低分化低分化低分化低分化(管状管状管状管状)腺癌,黏液腺腺癌,黏液腺腺癌,黏液腺腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,癌,印戒细胞癌,未分化癌,癌,印戒细胞癌,未分化癌,癌,印戒细胞癌,未分化癌,髓样癌髓样癌髓样癌髓样癌nn
(一)结肠癌的外科治疗规范。
(一)结肠癌的外科治疗规范。
11结肠癌的手术治疗原则。
结肠癌的手术治疗原则。
(11)全面探查,由远及近。
必须探查记录肝脏、胃肠道、)全面探查,由远及近。
必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。
结和肿瘤临近脏器的情况。
(22)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除。
)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除。
(33)推荐锐性分离技术。
)推荐锐性分离技术。
(44)推荐由远及近的手术清扫。
建议先处理肿瘤滋养血)推荐由远及近的手术清扫。
建议先处理肿瘤滋养血管。
管。
(55)推荐手术遵循无瘤原则。
)推荐手术遵循无瘤原则。
(66)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。
)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。
(77)如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,且已失去根治如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,且已失去根治性手术机会,则无首先姑息性切除原发灶必要。
性手术机会,则无首先姑息性切除原发灶必要。
nn2.早期结肠癌的手术治疗。
(1)T1N0M0结肠癌:
建议局部切除。
术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。
如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。
nn3.T2-4,N0-2,M0结肠癌。
(1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。
区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结三站。
建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;
如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除,无法切除者视为姑息切除。
(2)直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。
(3)所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。
注:
局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。
(22)对具有遗传性非息肉病性结)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌直肠癌(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCCHNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。
肠切除术。
(33)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。
切除。
(44)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无得到病理学诊断,如患者可耐由于某些原因无得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行剖腹探查。
受手术,建议行剖腹探查。
(6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行期切除吻合,或期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后期切除,或支架植入术后期切除。
如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。
nn2.2.结肠癌肝转移新辅助化疗。
结肠癌肝转移新辅助化疗。
结直肠癌患者合并肝转移和结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:
西妥昔单抗(推荐用于向药物治疗:
西妥昔单抗(推荐用于K-rasK-ras基因基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。
状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。
化疗方案推荐化疗方案推荐FOLFOXFOLFOX(奥沙利铂氟尿嘧啶(奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸),或者醛氢叶酸),或者FOLFIRIFOLFIRI(伊立替康氟尿(伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸),或者嘧啶醛氢叶酸),或者CapeOxCapeOx(卡培他滨(卡培他滨奥沙利铂)。
建议治疗时限奥沙利铂)。
建议治疗时限2-32-3个月。
个月。
治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。
nn
(二)结肠癌辅助治疗。
(二)结肠癌辅助治疗。
I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。
期结直肠癌的辅助化疗:
期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:
组织学分化差(或级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。
期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。
期结直肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。
化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。
化疗时限应当不超过6个月。
有条件者建议检测组织标本MMR或MSI,如为dMMR或MSI-H,不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
nn期结直肠癌患者,推荐辅助化疗:
化疗方案推荐选用5-FU/CF、
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