市五院医务科核心制度检查督导表Word文档格式.docx
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对诊断尚未明确患者应在对症治疗同步,应及时请上级医师或关于科室医师会诊。
抽查1-2份运营病历首程,看与否系首诊医师书写,有无病历特点、拟诊讨论、病情评估和诊断筹划。
对三日未确诊有无科室讨论或会诊记录。
首诊医师下班前,应将患者移送接班医师,把患者病情及需注意事项交待清晰,并认真做好交接班记录。
查看交接班记录,内容与否符合规范。
对急、危、重患者,首诊医师应采用积极办法负责实行急救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送;
如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
根据医务科危重患者登记,查科室急救和讨论记录与否符合规范;
涉及其他专业或多科疾病有无会诊记录;
危重症患者检查、住院或转院、转科者,有无交接记录。
首诊医师在解决患者,特别是急、危、重患者时,有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。
查急诊科急、危、重患者会诊登记本,有关人员与否10分钟内到达;
对急、危、重患者收住,有无推诿或回绝。
整治意见:
督察部门负责人:
年月日
科室整治办法:
科室负责人:
整治验证效果追踪与评价:
被检查科室签收:
(三级医师查房制度)
主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和有关人员参加。
主任医师(副主任医师)查房每周2次;
主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
抽查1-2份运营病历,查看副主任医师(科主任)、主治医师、住院医师与否按规定期间查房。
对急危重患者,住院医师应随时观测病情变化并及时解决,必要时可请主治医师、
主任医师(副主任医师)暂时检查患者。
查急危重患者病历,看病情变化时与否及时解决,有无主治医师以上人员查看患者记录。
对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者诊断、治疗、解决提出指引意见。
抽查1-2份新入院患者病历,查看住院医师、主治医师、副主任医师(科主任)与否在规定期间内查看病人并提出解决意见。
1、住院医师查房,规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,同步巡视普通患者;
检查化验报告单,分析检查成果,提出进一步检查或治疗意见;
核查当天医嘱执行状况;
予以必要暂时医嘱、次晨特殊检查医嘱;
询问、检查患者饮食状况;
积极征求患者对医疗、饮食等方面意见。
2、主治医师查房,规定对所管患者进行系统查房。
特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳患者进行重点检查与讨论;
听取住院医师和护士意见;
倾听患者陈述;
检查病历;
理解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见;
核查医嘱执行状况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;
审核对新入院、重危患者诊断、诊断筹划;
决定重大手术及特殊检查治疗;
抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;
听取医师、护士对诊断护理意见;
进行必要教学工作;
决定患者出院、转院等。
1、查看住院医师查房记录,与否符合规范规定;
2、查看主治医师查房记录,与否符合规范规定;
3、查看副主任医师(科主任)查房记录,与否符合规范规定
(疑难、危重病例讨论制度)
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
抽检查期间在院疑难、入院三天内未确诊、治疗效果不佳、病情严重病例,看与否组织了会诊讨论。
讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集关于人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
检查科室疑难病例讨论记录本,看讨论与否由科主任或主任医师(副主任医师)主持,参加讨论人员与否符合规定。
主管医师须事先做好准备,将关于材料整顿完善,写出病历摘要,做好发言准备。
主管医师在讨论前与否将病历等各项材料整顿完善,有无书面病历摘要,主管医师在讨论中与否发言。
主管医师应作好书面记录,并将讨论成果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容涉及:
讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情报告及讨论目、参加人员发言、讨论意见等,拟定性或结论性意见记录于病程记录中。
检查科室疑难病例讨论记录本,看讨论记录内容与否符合规范,有无讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情报告及讨论目、参加人员发言、讨论意见。
病程记录中有无拟定性或结论性意见。
年月日
(会诊制度)
急诊会诊可以电话或书面形式告知有关科室,有关科室在接到会诊告知后,应在10分钟内到位。
会诊医师在订立会诊意见时应注明时间(详细到分钟)。
电话模仿急诊会诊,看会诊医师与否在10分钟内到位。
或查看1份急诊会诊单,查看时间与否详细到分钟。
科内会诊原则上应每周举办一次,全科人员参加。
重要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、浮现严重并发症病例或具备科研教学价值病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或主任(副主任)医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及规定会诊目。
查科内会诊记录本,看与否每周举办一次,对本科疑难病例、危重病例、手术病例、浮现严重并发症病例等进行全科会诊。
会诊记录与否规范。
科间会诊:
科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊规定和目,送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪伴,简介病情,听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
查运营或归档病历会诊单,看与否由主管医师填写,有无会诊规定和目,应邀科室与否在24小时内派主治医师以上人员会诊,会诊记录填写与否符合规定。
全院会诊由科室主任提出,报医务科批准或由医务科指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目和拟邀请人员报医务科,由其告知关于科室人员参加。
主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选取性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论,原则一年举办2次,由医务科主持,参加人员为医院医疗质量管理委员会成员和有关科室人员。
会诊科室与否由科主任提出,提前将会诊病例病情摘要、会诊目和拟邀请人员报医务科;
查看会诊记录和病程记录内容与否符合规范规定。
院外会诊。
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)关于规定执行。
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊与否经医务科批准。
(危重患者急救制度)
制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常用危重患者急救技术规范,并建立定期培训考核制度。
有无本专业常用危重患者急救技术规范和定期培训考核制度,与否定期进行培训考核。
对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊状况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大急救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
抽查1份死亡病历,看急救记录与否符合规定。
主管医师应依照患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(急救时)或书面告知病危并签字。
病情危重患者有无订立病危(重)告知书。
在急救危重症时,必要严格执行急救规程和预案,保证急救工作及时、迅速、精确、无误。
医护人员要密切配合,口头医嘱规定精确、清晰,护士在执行口头医嘱时必要复述一遍。
在急救过程中要作到边急救边记录,记录时间应详细到分钟。
未能及时记录,关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记,并加以阐明
查科室有无常用急救规程和预案,抽查1份死亡病历,看急救记录与否符合规定。
急救室应制度完善,设备齐全,性能良好。
急救用品必要实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
有无急救室制度,急救设备与否齐全,性能与否良好。
急救用品与否做到五定。
(术前讨论制度)
对二级以上选取性手术需进行术前讨论;
对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术,必要进行术前讨论。
随机抽查1-2份二级以上选取性手术病历,看与否在术迈进行了讨论。
开展重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术,与否报医务科审批。
术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必要参加。
查参加术前讨论人员与否符合规定。
四级手术和需经医务科审批手术必要有科内所有医师、护士长和责任护士参加。
讨论内容涉及:
诊断及其根据;
手术适应证;
手术方式、要点及注意事项;
手术也许发生危险、意外、并发症及其防止办法;
与否履行了手术批准书签字手续(需本院主治医师负责谈话签字);
麻醉方式选取,手术室配合规定;
术后注意事项,患者思想状况与规定等;
检查术前各项准备工作完毕状况。
讨论状况记入病历。
查看病历术前讨论记录,讨论内容与否符合规定。
择期手术必要在术前一天完毕各项准备工作。
对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需有关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及关于科室人员会诊,并做好充分术前准备。
查疑难、复杂、重大等需经医务科审批手术,看与否有提前2-3天邀请麻醉科及关于科室人员会诊记录。
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- 市五院 医务 核心 制度 检查 督导