DES的植入技术Word文档格式.docx
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②植入支架后与血管壁紧密贴合以保证有效地将药物释放到血管壁;
③有一定的可视性以保证精确定位,尤其是植入多个支架时,能保证既不重叠过多又不在两个支架间留有空隙;
④不影响分支血流以及对分支的介入操作;
⑤对各种复杂病变都能顺利植入;
2.对支架涂层基质的要求
①不引起炎症反应和血栓形成;
②有精确地血流动力学数据(释放时间-剂量曲线);
③药物涂层具有一定的弹性,在支架膨胀过程中不会裂开、撕脱;
④不影响药物的药理性质;
⑤不影响支架的结构和操作性;
⑥稳定、经济,方便消毒灭菌。
多种药物涂层方式:
直接叫药物负载于支架上:
如前列腺素、紫杉醇;
大部分药物需要采用不可降解或可降解物质作为涂层材料携带药物。
Excel支架采用可降解的聚乳酸。
3.DES对所携带的药物的要求
①有明确的作用机制;
②有精确的药动学和药代学数据;
③有明确的治疗剂量和中毒剂量;
④根据患者和血管解剖情况的不同可以调整剂量;
⑤具有联合应用其他药物的可能性;
⑥轻微的全身和局部毒性反应,在所用的剂量和释放动力学特征下具有良好的血管相容性;
⑦方便消毒灭菌、制备成带药支架后能维持一定时间的稳定性,且价格不高。
DES常用的药物依据药物的作用机制及其所针对再狭窄过程的不同靶点分为两大类:
一类为:
被动的抗血栓作用的DES,即通过携带磷酸胆碱、肝素、硅碳合金等在支架的表面形成完整的被膜,以减少血栓的形成,从而降低再狭窄。
另一类:
主动抗增殖、抗炎症作用的DES,即携带细胞周期抑制剂(如雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇及其衍生物、放线菌素D等)、抗炎剂(地塞米松)、金属基质蛋白酶抑制剂、一氧化碳供体、抗硬化因子、雌二醇等药物,抑制支架术后血管内膜的过度增生,降低再狭窄率。
(二)DES的种类和特点
1.非生物降解DES
第一代冠脉支架:
雷帕霉素、紫杉醇DES:
CypherSelect,Taxus、Endeavor、XienceV、Firebird等。
雷帕霉素的释放周期为28天,具有较强的抗细胞增殖和免疫抑制作用,主要作用于平滑肌细胞有丝分裂的G1期,使细胞有丝分裂停止于G0期。
但他不破坏正常的细胞周期,在一定条件下被抑制的细胞可恢复到正常的细胞周期。
研究发现,西罗莫司可以选择性的抑制平滑肌细胞的迁移和增值,抑制内膜的过度增生。
紫杉醇DES:
紫杉醇通过抑制微管聚集、稳定多聚微管的功能而在细胞周期的G0/G1期和G1/M期抑制平滑肌细胞的增值,也抑制细胞的迁移。
Taxus支架是将Paclitaxel包被于Boston公司的Express2支架上的DES。
2.生物降解涂层的DES
主要有金属支架+生物可降解涂层+特异性的药物:
如聚乳酸为载体的DES:
Excel,可生物降解的特殊合金(镁+稀土材料)直接携带药物、携带药物并可完全降解的组织工程支架。
Excel支架的涂层为聚乳酸生物可降解材料,在体内3~6个月后可完全降解为水和二氧化碳,且支架的涂层和携带的药物混合后仅涂布于支架的外层,即与血管壁接触的一侧,管腔内侧无涂层和药物。
(三)DES的适应症和禁忌症
1.适应症
除原有的支架适应症外,DES的临床应用还具有以下的特点:
(1)DES的临床适应症
有缺血证据的冠心病,尤其是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者。
研究显示对ACS(含AMI)患者使用DES也是安全有效的。
(2)推荐的病变/血管适应症
自身冠状动脉病变、CTO、小血管(靶血管直径<
3mm)、弥漫性病变(尤其是病变长度>
15mm)。
(3)病变/血管的相对适应症分叉/血管开口出病变、CTO、多支病变、无保护的左主干、支架内再狭窄病变、桥血管病变等。
2.禁忌症或相对禁忌症
大量血栓病变、无法扩张的病变,不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗及抗凝的患者、不适宜介入治疗或支架治疗的患者以及对316L不锈钢、支架或涂层药物过敏的患者。
对于以下情况建议使用金属裸支架:
依从性差、经济困难,不能保证长期药物治疗的患者,近期需要进行非心脏手术的患者,预期寿命较短伴有其他不适宜DES的情况。
介入治疗前,应对患者的临床情况给予恰当的评价,除外肿瘤、血液病、出血性疾病等。
如患者在术后发生出血并发症,应权衡血栓形成与出血的风险比,慎重决定。
如果患者在DES后出现特殊情况必须接受外科手术,抗血小板药物的停用不少于5天,并在术后立即开始应用;
则其外科手术尽量在1年后再进行,但应交代停用抗血小板药物的风险。
(四)DES的操作要点
1.支架类型的选择
目前临床上使用的DES包括:
Cypher(Corids)、Taxus(波士顿科学公司)。
Firebird(微创公司)、Partner(乐普公司)、Excel(吉威)和Endeavor(美敦力公司)。
2.预扩张
是否需要预扩张,应根据病变特点来决定,基本原则同金属裸支架,中重度钙化、成角、扭曲病变或其他难以通过的病变需要预扩张。
宜采用小球囊(较靶血管直径小0.5~1mm)、低压力扩张。
对部分病变可以直接支架术。
3.长度的选择以完全覆盖住病变或损伤血管段为宜,应从正常到正常血管。
支架的两端应超出病变3~5mm。
一般认为,DES应比金属裸支架长5~10mm。
在DES未覆盖的部位,可以产生边缘效应。
4.支架直径的选择可以根据造影结果,参考邻近血管段的直径确定,或根据血管内超声测量结果来选择,支架与血管的直径之比为(1.1~1.2):
1,支架直径和靶病变血管直径差异以0.5mm以内为宜,避免植入小支架后再用大球囊扩张(如2.5mm的支架用3.5mm以上的球囊后扩张)。
尽量避免在直径小于2.5mm或大于4.0mm的血管内植入DES支架。
5.DES释放和后扩张问题
支架直径在合适情况下,推荐12~16atm释放支架,并酌情行高压后扩张,确保支架完全贴壁且扩张充分,但不主张过度后扩张。
在左主干、长段病变或造影结果不满意情况下,可行IVUS检查。
可选用耐高压的短球囊在支架内后扩张。
后扩张时不要损伤到支架未覆盖的部位,不主张植入支架后部分回撤球囊在支架近端高压扩张。
6.支架重叠释放问题长节段病变需要植入2个以上支架时,应重叠2~3mm左右,以避免支架间出现无药物覆盖的间隙而增加并发症或再狭窄。
第二个支架定位时要熟知不同种类和不同型号的支架存在的缩短率(0.3~1mm),保证重叠段足够长。
两支架重叠部位需要进行高压后扩张。
一般不主张在同一支血管内重叠植入携带不同药物的支架。
7.IVUS
复杂病变和冠造结果不理想的病例可使用IVUS指导和判断药物支架的植入效果,尤其是左主干病变等高风险病变。
(五)DES的成功率和并发症(不良反应)
1.成功率和影响因素即刻成功率与普通金属裸支架相似,远期效果优于金属裸支架;
2.并发症
DES并发症与金属裸支架相似,但还有血栓形成尤其是亚急性、晚期或及晚期支架内血栓形成、支架贴壁不良、过敏反应、血管瘤形成等DES特有或高发的并发症。
(1)急性血栓形成在支架植入24小时以内发生的支架内血栓,发生率与金属裸支架相似。
主要与介入治疗本身有关,如支架未能完全覆盖病变或内膜撕裂、支架膨胀不全/未完全贴壁、支架血流缓慢等,支架置入后发生出血并发症被迫停用抗凝抗血小板药物也是原因之一。
(2)亚急性/晚期血栓形成发生率为0.5%~2%,但常导致严重的临床事件,如MI或死亡。
亚急性血栓形成指术后1~30天发生的血栓,30天以后发生的支架内血栓则定义为晚期血栓形成(大于1年为极晚期血栓形成)。
血栓的形成大多与未正规使用抗血小板药物、阿司匹林/氯吡格雷抵抗、涂层聚合物过敏导致的炎症反应或高敏反应有关。
(3)迟发性支架贴壁不良发生率4%~5%,与聚合物涂层引起的炎症反应、血管异常重塑有关,也可能与药物的抗增殖、内皮修复延迟有关。
(4)支架断裂发生率约为1.9%~2.6%,造影或IVUS可见支架结构连续性的中断。
引起支架断裂的因素是多方面的:
较硬的闭环设计较开环设计的支架更易发生;
介入因素包括长支架、过度扩张和重叠支架;
病变因素包括长病变]钙化病变、重度成角病变、右冠病变、桥血管病变和承受心脏运动产生较大应力之处。
支架断裂与支架内血栓和再狭窄有关。
(六)DES的合并用药
1.术前用药抗血小板药物的应用:
阿司匹林同金属裸支架;
氯吡格雷德负荷剂量300~600mg并在术前至少6小时以前给予;
急诊PCI推荐剂量600mg负荷剂量,其他用药同金属普通支架。
2.术中用药同金属普通支架
3.术后用药DES术后的关键治疗是充分的、联合抗血小板治疗。
(1)阿司匹林终身服用,我国指南推荐100mg/日;
国外325mg/日,3~6个月(雷帕霉素3个月,紫杉醇6个月),此后10mg/日终身服用。
(2)氯吡格雷75mg/日,推荐用药时间为12个月。
如怀疑有阿司匹林/氯吡格雷抵抗,或高危血栓形成患者也可采用三联抗血小板治疗,加用西洛他唑(100mg2次/日)
(3)其他加强他汀类药物和其他冠心病的二级预防。
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