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《中医诊断学讲稿》朱文峰
《中医诊断学讲稿》朱文峰
《中医诊断学讲稿》朱文峰
第三节主症诊断思路
主症的诊断思路。
主症诊断思路,我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。
主症的诊断意义,临床上,很多病是以主要症状来命名的。
内科里面,原来《中医内科学》四十九个病,我印象里面有三十多个属于症状,都不是真正的病。
那不管它,我们现在看那是一个症状,古人都把它作为病,内科教材都把它作为病,发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等,都是症状。
但是也说明了一个什么问题?
虽然它是个症状,但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据,说明这样一个问题。
症状能不能够作为病名?
我们说症状不是不能作为病名的,可以作为病名。
麻疹,那不是根据症状来的吗?
我们就是讲疔疮那个疔,它也是根据那个症状表现像个疔,好多都是症状来的。
但是不是任何症状都可以作为病名的,不是任何症状都能作为病名,要作为病名,我提出这么几个条件,主要症状作为病名的时候,随便哪个症状,现在皮肤痒得很厉害,那就是皮肤痒病,不行吧!
脱头发脱得很多,就是脱发病,不能说主要症状、任何症状都可以作为病。
作为病的时候,我说有三个条件。
一个,所包含的病种比较少。
这一种表现它基本上
几十种病,都可以出现的那种症状,不能够作为病名。
黄疸,古人说黄疸很简单,实际上现在看呢,黄疸恐怕这病也有七种、八种、十种,新生儿的黄疸,输血引起来的黄疸,肝脏的疾病引起来的黄疸,胰腺的病引起来的黄疸,还有一种蚕豆黄引起来的黄疸等等,它包括很多种病,所以不能够简单的用一个黄疸来代替所有不同的病种。
这是作为主症的条件我们强调一下,诊断主症的依据,这些都不讲了,对辨证的诊断依据不讲了。
确定主症的方法。
这个也不讲了。
原来讲过了,抓住主症问深全,这些内容就不讲了。
围绕主症进行询问检查,我们曾经讲过几句话的,讲过要注意伴随症状,抓准主症问深全,主症相关紧相连,其他症状十问参,再作体查与检验。
这个我们开始讲主诉的时候已经把这句话,以及怎么样问诊的方法已经讲过了的,这些内容我们不讲了。
第四节辨证诊断思维
第四节的内容,辨证诊断思维。
昨天我们已经讲过了,辨证诊断思维已经讲过了。
辨证的诊断思路,就是怎么样的抓病位、抓病性,从证素来组合成证名。
那个辨证体系已经讲过了。
第五节疾病诊断思路
下面讲第五节,疾病诊断思路。
疾病诊断不是我们《中医诊断学》的主要内容,是临床各科应该要解决的,是一个感冒还是一个肺热病,是肺痨还是肺痈,是疔疮还是痈疽,这都是临床各科要解决的问题。
但是作为诊断学,要讲一些共性的、对各科都有指导意义的内容,它是各科、临床各科诊断的基础。
那么临床各科诊断疾病的时候,在诊病的问题上,应该掌握一些什么共同的、基础性的东西?
第一个要强调疾病诊断的意义。
病名,疾病诊断最后也就是要诊出一个病名来,是一个麻疹还是一个疟疾,是一个消渴还是一个风眩,或者是一个肺痈、一个肝痈,一个三痹、尪痹等等,你要诊断出一个病名来。
病名是中医学在临床实践中发展起来的一种重要概念,它代表了这个病的本质和特征。
一讲到麻疹,麻疹是一种什么问题引起来的?
以出疹点为突出表现,有发热这类的表现,一般经过了发热、出疹、恢复这么一个阶段,可以获得终身免疫等等这么一个病,那么麻疹它就代表了这个病的本质。
所以病名是中医学术体系中的重要内容,不能由辨证或者西医的病名所代替。
这个问题为什么强调一下呢?
本来是不成问题的,就是现在有一种观点,认为中医就只辨证,强调辨证论治,辨证论治是中医学的最大特色,这个强调得对。
而相反的就认为,西医是辨病的、西医是诊病,这也是对的,这个观点也对,西医特别重视是诊病,病已经诊断出来了,它的所有问题基本都可以带得出来。
中医的证候诊出来了,它下面的治法、处方、用药,我们昨天讲过,都可以带出来了。
西医重视病,中医重视证,有这个问题,再一发展,那就是中医就辨证、不诊病,西医就是诊病、不辨证,所以中西医结合就是西医的病,加上中医的证这个结合。
因此,中医的病不要了,中医不诊病,认为中医的诊病没有意义,中医的诊病是一种形式上的、没有起到真正诊断作用的病。
所以现在的杂志上非常忧郁的,确实我们现在杂志上那些报导,恐怕不是90%,95%的病名称都是西医的病,没有几个用中医的病名。
这样下去怎么得了呢?
中医不诊病!
中医没有疾病诊断!
中医只会辨证,不会诊病!
中医没有病这个概念!
这完蛋了。
几千年来到我们这个时候中医是不会诊病的,病人来都是说我是诊病,干什么去?
我去诊病去。
中医不会诊病,这个局面不是很危险吗?
很危险!
病都要用西医诊,并且道理还足得很,为什么足?
中医的病,你看中医的病都是些症状,病人说我咳嗽,你诊断是咳嗽;病人说我肚子痛,你诊断是胃脘痛;病人说我腰痛,你诊断是腰痛;病人说头晕,你诊断说是眩晕,这算什么诊病?
所以你中医诊病是假的、开玩笑,病人说什么,你诊断是什么,要你这医生干什么?
你看我们西医诊断多好,高血压、糖尿病、风湿性心肌炎,诊断得多具体、多好。
那个病人说什么,你就是什么!
所以中医诊病是可以不要的,可以用西医的病名来代替中医的诊病。
实际上,这个问题当时就争论很多,比如皮肤科的,是北京市中医院,就是宽街那个中医院,他们当时为主编,编的那个皮肤病全部是西医的东西,基本上没有什么中医的东西在里面,并且当时要作为国家标准,这个国家标准一发布出去,这就是根据!
如果说余云岫要取缔中医、要消灭中医,没有实现的话,那我们现在到国家标准已经取缔了、已经可以消灭了。
为什么?
中医没有病了、中医的病通通没有了,剩下一个辨证论治,有了这点东西,中医不诊病,当时因为我是课题负责人、作为第一负责人,这个时候我怎么办?
你们好说,到时候罪魁祸首就是朱文锋,就是他搞的那个疾病诊断、临床诊疗术语,那个上面—国家标准已经没有病。
所以《伤科学》全部,《伤科学》现在全部是西医的病,当然伤科他们说,这个解剖位置不能再用过去的什么臑骨、什么枇杷骨,不能再用这名字了,股骨、肩胛骨,这是非常(好)的,所以全部是西医的,和中医医的病名完全是一套了,我们的诊疗术语,伤科病名一个不收,不收进来。
为什么?
因为收进来以后,伤科病名到时候取消了,是我们取消的。
这个结论现在别人讲起来好像很轻松,到时候过了几十年、一百年,好多人一看,中医的病名什么时候没有了呢?
就是那本《(中医)临床诊疗术语》,国家标准上面宣布没有中医的病名。
几千年的疾病诊断没有了行不行?
中医是不是不诊病?
内科可以这样说,有相当一部分是根据症状来的,这个是这样,因为内部的疾病我们中医当时还看不到黄疸,那到底黄疸怎么原因引起来的?
没办法,只好根据黄疸这个主要症状。
水肿到底是心的问题、肝的问题?
没有检查到到底是哪一个脏器出了问题,只能根据它的症状,辨证是肝、肾、肺什么的,找不到,只好笼统的称为水肿。
那么其他的科是不是都是这样?
我们的皮肤科、疮疡科、外科多少种病?
我看比西医的病名认识要详细得多,什么癣、疣、疥、湿疹、疮、痈、疔、疽、疖,每一个下面有几十种,几种疖,几十种痈,你说这不是中医的病?
你能够确定得了,内科这部分以症状为病名的,其他的能够命名得了嘛,这是我们中医病名,可能是有不完整,定义不准确,概念比较乱,有些病是这样,我们把它改进过来就行了。
比如说现在我们讲咳嗽,围绕这一个咳嗽,我们现在把它分成很多个咳,那不就行了,为什么要取消?
认为中医没有病,这不是一个一点点的—可有可无—(不)是一个小问题,这是涉及到中医的整过学术,今后向什么地方发展,承不承认中医的科学性的问题。
我们要讲中医的诊断,它是很重要的,不能把病这部分取消。
中医的病有不好的地方,或者说不完整的地方,我们可以改进。
西医的病就完整了、就绝对的好!
西医的好多问题它现在认识到,实际上它没有办法命名,只好说什么什么综合征。
综合征是什么东西?
我们现在甚至有什么电视综合征、空调综合征,有这种吧?
各种各样的综合征,其实它也在不断地发展、不断地认识,这个征现在还认识不到,它有这么个现象,就把它称为综合征。
有好多用西医的病名命名的,用那个人来命名的,库兴氏综合征,库兴氏综合征懂得英语的、懂得外语的可能还知道一点,我看那懂英语的不知道,完全是一个人的名字,它反映了疾病的什么特征?
那个病名就那么科学得很!
我们中医的你说是主症,没有反是映本质,毕竟主症也还是疾病的一个主要特征,这个病情它主要的,你不管哪一种咳嗽,咳嗽是当前的主要矛盾,它总还反映了一个特征,比那个什么人的名字来命名的,我看要反映得好一点。
再我们讲,你看西医有一些病,我上次讲的肾炎,你说其他的炎还有点吧,特别是这个肾炎,肾炎,炎者热也,两个火加在一起,这两个火在那里烧,这个病人水就越来越多,全身就越肿越厉害,这和中医的理论、和东方文化怎么挂上钩?
两个火在那里烧还水肿,这个人就有点怪了。
按我们中医说,肾炎这个名字是绝对不准确的,说它定到肾,是肾的问题可以,但是不能叫做肾炎,应该叫做肾水。
西医也在说本来它不是一个炎性病变,是一种反应、一种反应状态。
所以对于这一些问题,就不是一个简单的可有可无,多一个病名、少一个病名,用一个西医病名、不用一个中医病名的问题,因此要强调这个问题,首先这是一个要(明确)的。
至于为什么(要)中医诊断?
诊断出病来有什么意义?
这个大家都知道,古人也早已认识到。
如果说“能知一物制一气”,有一个问题,它就有一个东西来克制它,如果我们能够把那个病认识清楚,我们现在又能够找一个药去克制它,那就不要加减君臣佐使,也不要辨证论治。
当然诊病是有好处的,这些认识古代都有,我们教材上也有。
第二个,疾病诊断的一般途径。
这个一般途径是什么意思呢?
就是说你怎么去诊断出病来?
实际上诊病严格地说,就是把各种各样的病,从这个疾病总框框里面把它不断地分出来,我们要诊断一个病的话,就像讲人,这是一个总框框,疾病是个总框框。
人,凡是有头、有脑,有五官,有手脚,能够活动,有思维,能够直立的,这就是人。
就像疾病的话,这就是个疾病,是个总框框。
那我们不断地又分出男人、女人,老人、小孩,东方人、西方人、亚洲人,黄种人,哪个地方的人,以至是我们中国的湖南人还是湖北人,湖南里面是湘西人还是湘中人,在长沙人里边是湖南中医学院的人还是哪一个地方的人,不断地这样分下来,一直分到什么样的就是张三,这个病名,这个人的名字就是那个。
所以,疾病诊断实际上就是从疾病总概念里面区分开来,层层地分辨,一直到分出它具体是一个什么病名,这就是一个疾病诊断的过程,实际上说是这么一个问题来分。
但我们有时不是那么简单,一直要从全世界的人,是欧洲人、亚洲人再到中国人,中国人到湖南人,湖南人里面到湖南中医学院的那个人,当然有时候不是这样一直分。
但是道理还是这样分出来的。
那么怎么来分呢?
一般的分法有这样几个:
一个是根据它的发病特点。
什么样的特点出现的是什么病,比如说黄疸,一个黄疸的病人,黄疸为突出表现,那么它是小孩子刚出生下来两三天,发黄了,我们说这是一种新生儿黄疸;青年人出现黄疸的时候,二三十岁、十八九岁,我们看到急性肝炎,多半是什么人?
多半是青年人在里面,老年人很少得那种情况,都是突然一下子就呕吐、黄疸、胁痛、发热,所以青年人的黄疸经常见到的是肝热病、肝瘟,肝瘟是讲的急性坏死性的肝炎,肝热病就是急性病毒性肝炎,多半是见于这种情况;中年人,四十岁、五十岁,像这种人出现黄疸了,经常见的女同志多半是胆囊炎,四十岁左右的妇女身体胖一点,恐怕百分之五六十的人都有慢性胆囊炎,有相当一部分是有胆囊炎的,男的很可能是肝积,或者是肝癌;到了老年人,肝癌出现的可能性就比较大,这就是根据什么问题?
根据它的发病特点,什么年龄出现了这样一个表现,这是一种诊断的思路,你怎么去诊断疾病?
根据发病特点。
还有一种表现,就是根据这种,如果是个水肿,那就考虑有哪些原因可以引起水肿。
特别是这个下面讲,根据它的病史、病因病史。
有什么病史、特殊的原因没有?
刚才讲黄疸,他是吃了蚕豆以后,北方叫做大豆?
我们南方叫做蚕豆,这个蚕豆里面,有的人缺少一种叫做六磷酸葡萄糖(的)消化酶,有这么一种酶,他就不能够消化,他吃了蚕豆,特别是生的蚕豆,还没有熟的,吃了就出现黄疸、就溶血,那一种就特
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