病历编写Word文档下载推荐.docx
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现病史
既往史
个人史记家族史,女性病人并记录月经史及生育史
(以上详见第二篇《问诊》)
(三)体格检查
一般状况体温、脉搏、呼吸、血压、发育、营养(良好、中等、不良),体味(自动、被动、强迫体位),步态,面容与表情(安静、痛苦、忧虑、恐惧、急性或慢性病容),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医生合作。
皮肤黏膜颜色(潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着),水肿,湿度,弹性,初学,皮疹。
皮下结节或肿块,蜘蛛痣,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态。
淋巴结全身或局部浅表淋巴结(颌下、耳后、颈部、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝)肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕。
头部及其器官
头颅大小,形态,压痛,肿块,头发(量、色泽、分布)。
眼眉毛(脱落),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凹凸、凹陷、运动、震颤、斜视),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)巩膜黄疸,角膜(混浊、瘢痕、反射),瞳孔(大小、形态、对称、对光及调节反应)。
耳听力,分泌物,乳突压痛。
鼻鼻翼煽动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血。
口腔气味,唇(色、疱疹、皲裂、溃疡),牙(龋齿、缺齿、镶牙、义齿、残根,注明其位置),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),黏膜(发疹、出血、溃疡),扁桃体(大小、充血、分泌物、反射),喉(发音)。
颈部对称,强直,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音)。
胸部胸廓(对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛),呼吸(频率、节律、深度),异常搏动,乳房(大小、肿块),静脉曲张。
肺脏
望诊呼吸运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄。
触诊语颤,胸膜摩擦音,皮下捻发音。
叩诊叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音),肺下界,肺下缘移动度。
听诊呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),干、湿啰音,胸膜摩擦音,语音传导。
心脏
望诊心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围、强度。
触诊心尖搏动的性质及位置、强度,震颤(部位、期间),摩擦音。
叩诊心脏左右浊音界。
可用左右第二三四五肋间离正中线的距离(厘米)表示,注明锁骨中线至正中线的距离。
听诊心率,心律,心音强度,心音分裂,奔马律。
肺动脉瓣膜区及主动脉瓣区第二音的比较,杂音的部位、性质、期间(收缩期或舒张期)、强度、传导方向,心包摩擦音。
桡动脉:
脉搏频率(迟、缓),节律(规则、不规则、脉搏短绌);
大、小、浮、沉、弦、滑;
奇脉,水冲脉,左右桡动脉脉搏的比较。
动脉壁的性质、紧张度。
周围血管征:
毛细血管搏动征,射枪音,动脉异常搏动。
腹部
复位测量(有腹水时)。
望诊对称,大小,膨胀,凹陷,皮疹,瘢痕,呼吸运动,静脉怒张与血流方向,胃肠蠕动波,疝,腹部隆起。
触诊腹壁紧张度,喜按、拒按、压痛,反跳痛,波动感,膀胱膨胀,肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度)。
肝脏:
大小(右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),硬度、表面、边缘、压痛。
胆囊:
大小、形态、压痛。
脾脏:
大小(以肋缘下多少厘米表示之,巨大脾脏可以简图表示之)、硬度、压痛、表面、边缘。
肾脏:
大小、形状、硬度、压痛、移动度。
输尿管压痛点。
叩诊肝浊音界,肝区叩击痛,高度鼓音,肾区叩击痛。
听诊肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),振水音、血管杂音。
肛门直肠痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
直肠指检(狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大及压痛)。
外生殖器根据病情需要做相应的检查。
男性发育畸形、包皮、睾丸、副睾、精索、鞘膜积液。
女性有特殊情况时,可请妇科医生检查。
脊柱侧凸、前凸、压痛、运动改变。
四肢畸形,杵状指(趾),静脉曲张,骨折关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、受限畸形、强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌张力增强。
神经反射膝腱反射,二、三头肌反射,腹壁反射,提睾反射,病理反射(巴彬斯基征、奥本汉姆征、柯尼格征、布鲁辛斯基征),必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
(4)实验室检查X线检查及其他有关检查
血液红细胞计数血红蛋白测定白细胞计数及分类
尿液色比重反应蛋白糖尿沉渣显微镜检查
粪便色形状血粘液农业涂片显微镜检查
以上为常规检查,要求在病人入院后24小时内完成。
在病人住院期中,根据病情需要,进行X线及其他相关检查(特殊的实验室检查心电图超声波肺功能检查等)
(5)摘要把病史体格检查实验室检查及2其他检查等到注意资料摘要综合,提示诊断的根据
(6)诊断依据列出本病人的病史、体格检查、实验室检查及其他检查的特点。
(7)初步诊断列举已确定的诊断或可能的诊断病名及中医辨证。
(8)记录者签名
病历示例(五)
姓名:
薛×
×
性别:
男
年龄:
79岁籍贯:
省×
县
民族:
汉
职业:
退休工程师住址:
市×
区×
大街×
号
婚姻:
已婚入院日期:
197×
年×
月×
日
记录日期:
日下午3时病历叙述者:
患者之子
可靠程度:
可靠
主诉右侧肢体活动障碍,口眼歪斜及言语不利4天。
现病史次那个人在4天谴早晨睡醒发现右侧上下肢麻木、活动困难,仅能作水平移动、无法起床。
同时发现口眼歪斜,讲话不清,家人尚可听懂。
有头晕及右侧头痛。
当时测血压160/70毫米汞柱。
诊所医生给予静脉注射50%葡萄糖及维生素C。
次日右上、下肢完全不能活动,讲话更加含糊不清,曾用过血管扩张剂等药物,效果不显而入院治疗。
起病前无发热、感冒。
起病以来无恶心、呕吐、不省人事、遗大小便,食欲尚好。
小便短赤,大便秘结。
既往史十年前曾因右侧上下肢活动障碍,讲话不清在×
医院住院一个月,痊愈出院,无后遗症。
近一年来常有头晕及头痛,测量血压均不高。
五年来常有腰膝酸软,夜尿每晚3-4次。
平时易患感冒。
无伤寒、痢疾、结核病、病毒性肝炎等传染病史,亦无手术史及外伤史。
个人史出生于原籍。
未到过外省。
否认冶游性病史。
一向在×
工厂任工程设计工作,已于196,年退休。
嗜烟,每天一包。
既往常喝少量酒,已于196×
年戒除。
平素喜热饮。
30岁结婚。
爱人生育三男均健在。
家族史家族中无类似病史,也无高血压,心脏病、肺结核、恶性肿瘤、血液病及精神病等病史。
体格检查
一般情况体温37℃,呼吸18次/分,脉搏80次/分,血压150/64mmHg,发育正常,营养中等,被动体位,精神疲乏呈慢性病容,神志清晰。
皮肤黏膜无水肿、黄疸、出血及皮疹,面部有老年斑。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官头颅大小正常。
眼睫膜无充血,巩膜无黄疸,耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻无阻塞,无分泌物。
鼻窦无压痛。
口腔.唇色淡红,全口义齿,舌质红,太白腻。
口腔黏膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大,咽无充血。
颈部对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称,无畸形。
肺部
望诊肋间隙稍增宽。
呼吸运动两侧均等。
触诊两侧语颤减弱,无摩擦感。
叩诊两肺呈过清音。
听诊双肺肺泡呼吸音减弱,未闻干湿性啰音。
望诊心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外1cm,心前区无隆起,无弥散性波动。
触诊心尖搏动位置与望诊相同。
无震颤。
叩诊心浊音界稍向左扩大,如图。
右侧
肋间
左侧
2.5厘米
3厘米
II
III
IV
V
4.5厘米
7厘米
10厘米
锁骨中线距前中线9厘米
听诊心率80次每分,心律规则,心音稍弱,各瓣膜听诊器未听到杂音。
主动脉瓣区第二心音>肺动脉瓣区第二心音(A2>P2)
桡动脉脉率80次/分,节律规则,无脉搏短绌,血管壁变硬,弹性减弱,呈迂曲状,脉象寸口脉弦滑,扶阳脉象细滑。
周围血管征无毛细血管搏动征及射枪音。
腹部
望诊两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
肝脏肝下缘在右锁骨中线肋下1厘米,质软,无压痛。
脾、肾、胆囊均未触及。
叩诊无移动性浊音。
肝上界在右锁骨第六肋间。
听诊肠鸣音正常。
外生殖器无异常。
肛门、直肠未检。
脊柱四肢无畸形。
腰骶部及各关节处无褥疮。
神经系统检查
意识清,又不完全性运动性失语。
嗅觉存在。
视力无减退。
眼底可见双侧视神经乳头边缘清,生理凹陷存在,动脉反光增强并变质变细,有动静脉交叉压迹。
眼睑无下垂,眼球位置及各项运动正常。
瞳孔双侧等大等圆,直径三毫米,对光反射对称存在,无复视及眼球震颤。
两侧角膜反射存在。
右面部痛、触觉减弱,张口下颌无偏斜,咀嚼肌力相等。
眼裂双侧等大,皱额时双侧额纹大致对称。
露齿时右侧鼻唇沟变浅,口角偏向左侧。
听力测验:
瑞内氏试验,气导>
骨导(Ac>
Bc),但气导及骨导(Ac及Bc)均缩短;
韦伯氏试验居中。
软腭提升双侧尚对称,悬雍垂偏左,双侧咽反射存在。
舌伸出偏右,无舌肌萎缩及肌纤维震颤。
四肢均未见肌肉萎缩及不自主运动,肌张只左侧上下肢正常,右侧上下肢增强。
肌力左上下肢5度,右上肢0~1度,右下肢3度,右侧偏身痛、触觉,关节位置觉及音叉动觉均减退。
神经反射生理反射:
腹壁反射、提睾反射、左侧正常,右侧减弱:
二头肌反射、三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、左侧均正常,右侧均亢进。
病理反射:
霍夫曼氏征、巴彬斯基氏征、奥贲汉姆氏征、戈尔登氏征、卡达克氏征左侧均阴性,右侧均阳性。
脑膜刺激征克尼格氏征阴性。
实验室检查
血液
粪、尿常规血流变、血脂、血糖、肝功、
X线检查
初步诊断
1脑血栓形成(左侧大脑中动脉)右侧偏瘫
2、动脉粥样硬化性心脏病
3、动脉粥样硬化
4、老年性肺气肿
中医辩证中风证,风痰闭阴经络
医师签名潘×
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