有创监测在急救复苏中的应用PPT文件格式下载.ppt
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客观、全面、准确对手术的了解:
部位、范围、特殊要求对手术的了解:
部位、范围、特殊要求麻醉的选择:
麻醉准备、方法、药物麻醉的选择:
麻醉准备、方法、药物监测的建立:
参数、有创、无创监测的建立:
参数、有创、无创麻醉的管理:
纠正已有的病理生理改变、维持生命征麻醉的管理:
纠正已有的病理生理改变、维持生命征的稳定和突发事件的处理的稳定和突发事件的处理麻醉后的随访麻醉后的随访。
从上面的定义我们还可以看到,影响临床麻醉工作的因素包括以下几个:
病人病人手术手术设备条件设备条件技术力量技术力量麻醉科医师麻醉科医师其它其它理想的临床麻醉的基本要求理想的临床麻醉的基本要求:
在(镇静、遗忘、无痛、肌松)的基在(镇静、遗忘、无痛、肌松)的基础上达到础上达到-patientsafetypatientsafety安全安全patientcomfortpatientcomfort舒适舒适surgicalaccesssurgicalaccess方方便手术便手术如何做好临床麻醉工作呢?
我想可以从以下几个方面如何做好临床麻醉工作呢?
我想可以从以下几个方面去考虑去考虑:
1.做好病人的身体状况、疾病影响的评估做好病人的身体状况、疾病影响的评估2.了解手术对病人和麻醉的影响了解手术对病人和麻醉的影响3.配备满足手术、麻醉要求的基本设备配备满足手术、麻醉要求的基本设备4.重视麻醉选择重视麻醉选择5.加强麻醉管理加强麻醉管理6.做好麻醉后访视做好麻醉后访视7.麻醉科医师的自我素质的提高麻醉科医师的自我素质的提高1.做好病人的身体状况、疾病影响的评估通常来说,病人的身体越健康,麻醉和手术的风险越小。
术前访视和术前准备良好的术前准备、能很好的预测和评估风险,并可以减少1/32/3的风险!
在麻醉相关的心跳骤停或死亡病例中,大于30%的病人心跳骤停或死亡的发生与麻醉用品、知识和技术的准备不充分有关!
在在ASA咨询委员会的规定中指出,咨询委员会的规定中指出,当麻醉医师与病人主管医师对病人当麻醉医师与病人主管医师对病人的评估不一致时,麻醉医师是最终决策者!
的评估不一致时,麻醉医师是最终决策者!
术前病人评估是所有麻醉医师面临的难题!
目的:
让病人及其家属知道病人的身体状况,手术的价目的:
让病人及其家属知道病人的身体状况,手术的价值和风险,手术的准备情况,麻醉的作用、对病情的值和风险,手术的准备情况,麻醉的作用、对病情的影响、麻醉医师面临的风险以及麻醉医师的要采取的影响、麻醉医师面临的风险以及麻醉医师的要采取的措施以可能产生的后果等。
措施以可能产生的后果等。
除心肺功能的评估标准以外,其它系统的评估标准尚缺乏一致性、重视也不够!
。
常用的评估方法,如ASA评分、非心脏手术的改良Goldman指数和呼吸功能评估标准。
粗略估计,ASA评分每增加一个分级其风险的发生率增加一倍,而死亡率增加6倍。
硬膜外麻醉必须是凝血指标正常,脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉;
未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查,须经心内科的评估和治疗;
骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓;
大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能(或血气)检查,肺功能(或血气)异常须经呼吸内科的评估和治疗。
肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管;
小儿有上感时,不宜实施麻醉或基础麻醉;
多发性创伤或在兄弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓,有特殊情况应请求会诊、保留原管,需深静脉导管的病人,须另选部位穿刺;
颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的X线片。
小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前因做好困难气道的准备;
全麻病人麻醉前,必须检查麻醉机工能是否正常,尤其是活瓣的动度;
低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正;
所有病人必须有HIV、梅毒的检查(急诊抢救除外、但要做好防护)!
某男,20岁。
3年前颈部出现包块(约4cm6cm),近半年迅速增大至10cm12cm,肿块固定,不能与气管分离。
胸透见包块阴影深入纵隔。
诊断为甲状腺瘤恶性变。
在全麻下行甲状腺癌根治术,先缓慢注人25硫喷妥钠12ml,病人意识消失,立即出现鼻翼扇动,胸壁、锁骨上下间隙、胸骨上间隙下陷。
颈静脉怒张,收缩压上升到293kPa(220mmHg),口唇及面部严重发绀。
加压给氧无效,紧急插管未遂,随即发生心停跳。
外科医生立即行气管切开,但因气管被肿瘤覆盖,39min后才把气管切开,插进小号气管导管。
终因缺氧时间太长,复苏无效。
2.了解手术对病人和麻醉的影响桥脑小脑角肿瘤手术的麻醉1)多为听神经瘤,其次为胆酯瘤和脑膜瘤;
多为听神经瘤,其次为胆酯瘤和脑膜瘤;
2)附近有附近有V、IX、X、XI和和XII颅神经以及小脑、桥脑,颅神经以及小脑、桥脑,第四脑室底部附近有生命中枢;
第四脑室底部附近有生命中枢;
3)分离上极刺激)分离上极刺激V(三叉)血压飙升,分离下极刺(三叉)血压飙升,分离下极刺激激X(迷走)血压、心率突降;
(迷走)血压、心率突降;
4)循环紊乱和呼吸紊乱是常见并发症;
)循环紊乱和呼吸紊乱是常见并发症;
5)大的听神经瘤麻醉诱导时就有可能出现心律失常、)大的听神经瘤麻醉诱导时就有可能出现心律失常、甚至心跳骤停。
甚至心跳骤停。
3.配备满足手术、麻醉要求的基本条件医疗设备(麻醉机、监测仪、特殊用品)必备药品(麻醉药、辅助用药、抢救药品)科室建制和基本人员工作的环境新的仪器设备、新的药物的引进,尤其是能改善我们的工作条件、提高麻醉质量的设备和药物;
正确使用设备条件设备条件的改善延伸了麻醉科医师视觉、听觉、触觉,为提高麻醉科医师的诊断和判断能力、提高麻醉管理水平创造了条件,但绝对不能替代麻醉科医师!
好的设备条件要有高素质、责任心强的麻醉科医师来使用产生好的麻醉结果!
好的设备条件由素质差、责任心不强的麻醉科医师来使用产生灾难性的麻醉结果!
各种先进的设备、器械是为我们做好临床麻醉服务的,医师不能过分依赖或成为这些设备、器械的“替罪羊”。
所以,在使用的时候,一定要了解它、熟悉它的优缺点,当你自己的判断与仪器的显示有误差,我们对病情的判断好于仪器时先相信仪器;
我们对病情的判断差于仪器时先相信自己。
最原始的判断最可靠!
4.重视麻醉选择麻醉医师在手术麻醉中的作用由“sedation,analgesiaandmusclerelaxation”向“patientsafety,patientcomfortandsurgicalaccess”转化;
根据麻醉风险评估选择麻醉药物和方法,其目的是要保证病人的安全、要适合于手术和外科医师的操作,同时要让病人能够接受,这是确定麻醉方法的基本原则。
麻醉选择和操作中应避免犯常识性错误,如:
严重休克病人行椎管内阻滞或快速推注异丙酚诱导;
疑有气管插管困难者行快速诱导插管;
有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿;
大面积烧伤病人应用琥珀胆碱;
哮喘病人应用致组胺释放药;
腰硬联合麻醉在2间隙以上行腰麻穿刺;
用肌松药,不做呼吸支持;
危重病人照样选择硬膜外麻醉;
硬膜外导管拔出困难时,仍用力拔出致导管折断,等等。
5.加强麻醉管理麻醉操作责任医师在晨交班后10分钟内到达病人面前,分管多台麻醉时按轻重缓急逐一巡视病人,检查术前准备、麻醉准备落实情况。
责任医师必须检查、规定和按医保或非医保使用麻醉药品、物品。
实施麻醉时责任医师必须在场,分管多台麻醉时,责任医师必须逐一亲临现场实施麻醉。
同时注意:
硬膜外麻醉、腰麻、气管插管只能允许实习医师和/或下级医师各有壹次操作,如不成功,责任医师必须亲自操作或请示上级医师,最多不能超过叁次操作;
动脉、深静脉穿刺只能允许下级医师有壹次操作。
如不成功,责任医师必须亲自操作或请示上级医师;
其余操作应按操作常规进行。
监测仪、麻醉机上的操控开关或按钮不得随意拨动!
o男,32岁,因肾功能衰竭行肾移植术,术前未查出凝血时间及凝血酶原时间,硬膜穿刺时较困难,经三名医师、在三个间歇、十余次穿刺才穿刺成功。
术后病人运动、感觉久不恢复(12小时),才想到硬膜外血肿,后经减压,双下肢不全瘫,三个月后死亡。
麻醉监测应根据麻醉和手术需要选择监测项目,所有麻醉,必须有涵盖生命体征的基本的监测(包括无痛苦诊疗)。
特殊病人或手术应注意:
估计术中可能出现大出血、循环功能不稳定时(如嗜铬细胞瘤、前置胎盘等),应做深静脉置管和有创监测;
心肺功能不全还应监测血气、电解质等;
大量出血或输血等病人还应监测血气、体温(尤其是冬天)、电解质,以及血球压积,血红蛋白、凝血参数等。
腔镜手术病人必须监测呼末二氧化碳浓度!
全麻病人还应注意麻醉深度监测;
监测仪显示与病情变化或医师的判断不一致,以病情变化或医师的判断为准!
麻醉管理坚守岗位、密切注意病情变化是麻醉医师的第一要务!
麻醉未平稳、病情不稳定、手术未开始、重要手术步骤或环节时,责任医师必须坚守岗位。
兼管多台麻醉时应根据病情和需要的原则巡视所管的病人。
尤其是:
颅内重要结构附近操作时(桥脑小脑角、脑干)、颈动脉窦附近操作时、压眼、压心脏、腹腔内脏探查(胆囊床周围)或左房粘液瘤以及有赘生物、血栓的心内探查等,要密切注意血流动力学的变化或瞳孔的变化;
腔镜手术充气腹、长骨骨折病人髓腔内操作或操作完抬高患肢时、骨水泥植入时应意血流动力学的变化、呼吸的变化、心电图的变化和呼末二氧化碳的变化;
老年病人要尽维持术前的血压,术中可视心肺功能输入5001000ml血浆代用品或血管活性药物,避免长时间的低血压;
了解一些疾病的并发症和合并症了解一些疾病的并发症和合并症长骨骨折可产生脂肪栓塞:
发生率117%,多发骨折时发生率高达2235%,死亡率635%肺部(ARDS),暴风雪样改变,10%的病人可先出现中枢神经系统症状X照片多囊肾肾衰的病人,其它脏器有囊性改变.另外多囊肾患者颅内动脉瘤的发生率高达2541.2%麻醉后不清醒,要警惕颅内或蛛网膜下腔出血CT,腰穿男性,下肢双骨折9天入院,硬膜外麻醉未用镇静药术中一直清醒,手术快结束时病人突然意识障碍渐渐出现氧饱和度下降心跳未停,照片肺部暴风雪样改变.抢救无效死亡.肾移植术,硬膜外麻醉,术后送病人时意识障碍,一侧瞳孔散大.突发事件的处理突发事件的处理大出血心跳骤停过敏6.做好麻醉后访视接台手术的全麻醉病人,必须由责任医师安排进入苏醒室、并指导复苏室医师进行处理;
脑外科等头颈、颌面部手术和困难气管插管的病人由责任医师决定是否保留气管导管以及保留的时间长短;
除麻醉前昏迷病人外,其他病人必须等麻醉清醒以后才离开麻醉科!
苏醒后(afterpalinesthesia)病人死亡和心跳骤停的发生率分别为19.4%33.3%和50%;
呼吸的管理循环的管理防病人躁动
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- 监测 急救 复苏 中的 应用