社区居民健康档案的特点与书写PPT文档格式.ppt
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重要内容予以统筹规划、组织实施。
n各级政府要成立社区卫生服务协调组织,各级政府要成立社区卫生服务协调组织,卫生、计划、财政、物价、劳动和社会保卫生、计划、财政、物价、劳动和社会保障、民政、人事、教育、建设、计划生育障、民政、人事、教育、建设、计划生育等部门,按照各自职能,各负其责,完善等部门,按照各自职能,各负其责,完善有关配套政策与措施有关配套政策与措施。
n卫卫生生行行政政部部门门是是社社区区卫卫生生服服务务的的行行业业主主管管部部门门,负负责责业业务务上上的的组组织织、指导、监督和管理。
指导、监督和管理。
居民健康档案的居民健康档案的特点与书写特点与书写n全科医生在社区开展全科医生在社区开展卫生服务卫生服务工作时,应该工作时,应该着手建立并逐步完善所在社区全体居民的健着手建立并逐步完善所在社区全体居民的健康档案。
康档案。
一一.建立居民健康档案的目的与意义建立居民健康档案的目的与意义n居民健康档案是记录与居民健康有关居民健康档案是记录与居民健康有关资料的系统化文件或资料库,其用途是多资料的系统化文件或资料库,其用途是多方面的。
以问题为中心的健康档案应描述方面的。
以问题为中心的健康档案应描述与个人及其家庭问题有关的所有资料,包与个人及其家庭问题有关的所有资料,包括生物、心理、社区、以及预防、治疗、括生物、心理、社区、以及预防、治疗、保健和康复等方面保健和康复等方面。
建立居民健康档案的目的与意建立居民健康档案的目的与意义有以下几个方面:
义有以下几个方面:
n1系系统统的的健健康康档档案案为为全全科科医医生生的的诊诊疗疗活活动动提提供供了了全全面面而而简简洁洁明明了了的的基基础础资资料料。
这这些些资资料料也也是是全全科科医医生生正正确确理理解解个个人人及及其其家家庭庭健健康康问问题题、作作出出明明智智的的临临床床决决策策的的重重要基础。
要基础。
n2健健康康档档案案记记录录了了社社区区中中所所有有健健康康问问题题的的发发生生、发发展展和和变变化化过过程程,有有利利于于全全科科医医生生分分析析、掌掌握握社社区区中中健健康康问问题题的的发发生生、发发展展规规律律和和变变异异情情况况,从从而而有有利利于于全全科科医医生生及及时时诊诊断断和和处处理理早早期期出出现现的的健健康康问问题题,提提高高工工作作效效率率和服务水平和服务水平.n3健康档案包含系统的预防保健项目,为全健康档案包含系统的预防保健项目,为全科医生提供规划性的预防保健服务打下了基科医生提供规划性的预防保健服务打下了基础。
健康档案可以时时提醒全科医生已经执础。
健康档案可以时时提醒全科医生已经执行和应该执行什么预防医学计划,并可在适行和应该执行什么预防医学计划,并可在适当的时候及时地提供有效的预防保健健服务当的时候及时地提供有效的预防保健健服务n4健康档案记录了所有家庭成员的就诊过程,健康档案记录了所有家庭成员的就诊过程,为全科医生了解家庭成员之间的相互影响、为全科医生了解家庭成员之间的相互影响、提供以家庭为单位的服务创造了条件。
提供以家庭为单位的服务创造了条件。
n健康档案的建立可以促进全科医生的经验健康档案的建立可以促进全科医生的经验积累,全科医生可以通过对居民健康档案进积累,全科医生可以通过对居民健康档案进行有意识的分析和总结,加快自身的经验积行有意识的分析和总结,加快自身的经验积累。
累。
n6通通过过全全社社区区建建档档和和档档案案的的有有效效积积累累与与统统计计,全全科科医医生生可可以以了了解解所所在在社社区区居居民民健健康康问问题题的的流流行行病病学学特特征征,以以便便提提供供以以社社区区为为范范围围的的服服务,促进社区的健康发展。
务,促进社区的健康发展。
7完完整整、系系统统的的健健康康档档案案是是最最好好的的教教学学资资料料和科研资料。
和科研资料。
8健健康康档档案案可可用用于于评评价价全全科科医医生生的的服服务务质质量量和和技技术术水水平平,有有时时,还还可可作作为为处处理理医医疗疗纠纠纷纷的法律依据。
的法律依据。
二居民健康档案的特点二居民健康档案的特点n1.由由于于社社区区卫卫生生服服务务内内容容、范范围围和和方方式式的的不不同同,全全科科医医疗疗所所采采用用的的健健康康档档案案明明显显有有别别于其他专科医疗,于其他专科医疗,n全科医生采用以问题为中心的健康档案:
全科医生采用以问题为中心的健康档案:
nPCHR(Problem-CenteredHealthRecord),n其其他他专专科科医医生生多多采采用用以以疾疾病病为为中中心心的的病病史史记录记录n(DiseaseCenteredMedicalRecord)。
n2书书写写时时采采用用以以问问题题为为导导向向的的病病史史记记录录(ProblemOrientedMedicalRecord)方方法法,简简称称P0MR方方法法。
POMR方方法法用用于于记记录录个个人人健健康康问问题题,也也适适用用于于记记录录家家庭庭健健康康问问题题,是是建建立立以以问问题为中心的居民健康档案的基本方法。
题为中心的居民健康档案的基本方法。
n3.健健康康档档案案包包括括个个人人及及其其家家庭庭问问题题有有关关的的所所有有资资料料,含含生生物物、心心理理、社社区区、社社会会以以及及预预防防、治治疗疗、保保健健和和康康复复等等内内容容。
符符合合新新的的医医学学模模式式,体体现现了了社社区区卫卫生生服服务务以以家家庭庭为为单单位位,以以健健康康为为中中心心、以以需需求求为为导导向向的工作的工作特色。
特色。
n4健健康康档档案案中中的的专专项项档档案案目目前前分分为为儿儿童童保保健健专专档档、妇妇女女保保健健专专档档、障障碍碍者者残残疾疾人人专专档档、60岁岁以以上上老老人人专专档档、慢慢性性非非传传染染性性疾疾病病专专档档、传传染染病病专专档档、门门诊诊病病历历总总结结专专档档七七部部分分。
符符合合社社区区卫卫生生服服务务以以妇妇女女、儿儿童童、老老年年人人、慢慢性性病病人人、残残疾疾人人为为重重点点的工作要求的工作要求三三.居民健康档案分类居民健康档案分类n1.个人健康档案个人健康档案n2.家庭健康档案家庭健康档案n3.社区健康档案社区健康档案四四.健康档案健康档案的书写方式的书写方式健康档案的书写方式采用以问题健康档案的书写方式采用以问题为导向的病史记录(为导向的病史记录(P0MR)方法。
方法。
nP0MR方法起源于方法起源于1968年年,Weed等首先等首先提出在全科医疗服务中采用以问题为导向的提出在全科医疗服务中采用以问题为导向的病史记录因其简明、扼要、重点突出、条理病史记录因其简明、扼要、重点突出、条理清楚、便于统计和管理等优点而广受美国同清楚、便于统计和管理等优点而广受美国同行们的推崇。
此后,行们的推崇。
此后,Bjorn(1970)在)在Weed的基础上添加了暂时性问题目录,的基础上添加了暂时性问题目录,Grace等人(等人(1977)又添加了家庭问题项)又添加了家庭问题项目,进一步完善目,进一步完善了了POMR的方法。
的方法。
POMR方法方法一般包括以下几个一般包括以下几个方面内容:
方面内容:
n()基础资料()基础资料n1人人口口学学资资料料:
包包括括年年龄龄、性性别别、出出生生地地、婚婚姻姻状状况况、职职业业、文文化化程程度度、家家庭庭关关系系、社社会关系、经济状况、宗教信仰、居住地等。
会关系、经济状况、宗教信仰、居住地等。
n2健健康康行行为为资资料料:
包包括括吸吸烟烟、酗酗酒酒、滥滥用用药药物物、饮饮食食习习惯惯、体体育育活活动动、就就医医行行为为、健健康康信信念念模模式、个性、性行为、精神状况评价资料等。
式、个性、性行为、精神状况评价资料等。
n3既既往往史史:
主主要要的的医医疗疗事事件件,例例如如住住院院史史和和外外科科手手术术史史;
主主要要的的生生活活事事件件,例例如如失失恋恋、丧丧偶偶、失业、停学等。
失业、停学等。
n4过过去去家家庭庭生生活活史史:
家家族族或或遗遗传传问问题题的的历历史史、家家庭庭成成员员的的主主要要疾疾患患、目目前前的的健健康康状状家家庭庭生生活活中的主要事件。
中的主要事件。
n5.生物学基础资料:
例如体重、血压等。
生物学基础资料:
n6.6.预预防防医医学学方方面面的的资资料料:
例例如如免免疫疫接接种种、周周期期性健康检查等。
性健康检查等。
n7.危险因素:
例如变态反应和药物过敏等。
危险因素:
(二)问题目录:
n主主要要(长长期期性性)问问题题目目录录:
记记录录慢慢性性或或尚尚未未解解决决的问题的问题表表2-1长期性问题目录长期性问题目录序序号号问题名称问题名称发生发生日期日期记录记录日期日期解决解决日期日期问题问题转归转归备备注注n暂暂时时性性问问题题目目录录:
要要记记录录急急性性、一一过过性性或或自自限限性性的的问问题题。
设设立立问问题题目目录录主主要要是是为为了了让让全全科科医医生生能能在在短短时时间间内内浏浏览览和和了了解解个个人人或或家家庭庭在在一一段段时时期期内内所所经经历历的的全全部部健健康康问问题。
题。
表2-2暂时性问题目录暂时性问题目录序序号号问题名称问题名称发生发生日期日期记录记录日期日期解决解决日期日期问题问题转归转归备备注注(三)健康问题流程表,(三)健康问题流程表,流流
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