卫生监督信息卡全套19张 1综述Word文档下载推荐.docx
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一、基本情况
法定代表人(负责人):
身份证件名称:
证件号码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、专业类别
1.公共场所卫生(可多选):
宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□
茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□
录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□
体育场(馆)□ 游泳场(馆)□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□
美术馆□ 图书馆□ 商场(店)□ 书店□ 候诊室□
候车(机、船)室□ 公共交通工具□
2.生活饮用水卫生:
(1)集中式供水□:
城市□乡镇□
(2)二次供水□
(3)涉及饮用水卫生安全产品生产企业□
3.职业卫生:
用人单位□职业卫生技术服务机构□职业健康检查机构□
职业病诊断机构□
4.放射卫生:
医用辐射单位□非医用辐射单位□
5.学校卫生:
初等教育□中等教育□高等教育□其他教育□
6.医疗卫生:
医院□妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□疗养院□
门诊部□诊所□村卫生室□急救中心(站)□临床检验机构□
专科疾病防治机构□护理院(站)□健康体检机构□其他□
7.传染病防治:
消毒产品生产单位□消毒产品经营单位□其他有关单位和个人□
8.采供血卫生:
采供血机构□其他有关单位和个人□
三、监督日期
监督日期:
□□□□年□□月□□日
报告单位:
报告单位负责人:
报告人:
报告日期:
卫生监督监测信息卡
卫统8表
被采样单位(个人):
被采样单位组织机构代码:
被采样单位经济类型代码:
身份证件名称:
二、监测情况
1.公共场所卫生:
茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□
美术馆□ 图书馆□ 商场(店)□ 书店□ 候诊室□
公共用品用具:
监测件数□□□□合格件数□□□□
非产品(用品):
监测项次数□□□□合格项次数□□□□
城市□乡镇□
(2)二次供水□
(3)涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:
输配水设备□
防护材料□水处理材料□化学处理剂□水质处理器□
监测件数□□□□合格件数□□□□
3.消毒产品:
(1)消毒剂类□:
粉剂消毒剂□片剂消毒剂□颗粒剂消毒剂□
液体消毒剂□喷雾剂消毒剂□凝胶消毒剂□
(2)消毒器械类□:
压力蒸汽灭菌器□环氧乙烷灭菌器□
戊二醛灭菌柜□等离子体灭菌器□臭氧消毒柜□电热消毒柜□
静电空气消毒机□紫外线杀菌灯□紫外线消毒器□
甲醛消毒器□酸性氧化电位水生成器□次氯酸钠发生器□
二氧化氯发生器□臭氧发生器、臭氧水发生器□其他消毒器械□
生物指示物□化学指示物□灭菌包装物□
(3)卫生用品类□:
纸巾(纸)□卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□
纸质餐饮具□抗(抑)菌制剂□隐形眼镜护理用品□化妆棉□
湿巾/卫生湿巾□其他卫生用品□
公共场所卫生监督报告卡
卫统9表
职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□
营业面积□□□□□□□m2
二、单位类别(可多选)
宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□
公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅(室)□游艺厅(室)□
舞厅□音乐厅□体育场(馆)□游泳场(馆)□公园□展览馆□博物馆□
美术馆□图书馆□商场(店)□书店□候诊室□候车(机、船)室□
公共交通工具□
三、集中空调和饮用水
1.集中空调通风系统:
有□(定期清洗:
是□否□)无□
2.饮用水:
集中式供水□(其中:
管道分质供水□)二次供水□分散式供水□其他□
四、经营状况
1.营业□2.关闭□
五、卫生许可情况
1.卫生许可证号:
2.新发□变更□延续□注销□
日期:
□□□□年□□月□□日有效期截止□□□□年□□月□□日
六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
住宿业:
宾馆:
A级□B级□C级□不予评级□未评级□
旅店:
A级□B级□C级□不予评级□未评级□
招待所:
A级□B级□C级□不予评级□未评级□
游泳场所:
游泳场(馆):
沐浴场所:
公共浴室:
美容美发场所:
理发店:
美容店:
其他:
公共场所卫生监督案件查处信息卡
卫统10表
被查处单位(个人):
被查处单位组织机构代码:
被查处单位经济类型代码:
二、单位类别
舞厅□音乐厅□体育场(馆)□游泳场(馆)□公园□展览馆□
博物馆□美术馆□图书馆□商场(店)□书店□候诊室□
候车(机、船)室□公共交通工具□
三、案件查处情况
1.案件来源:
(1)在卫生监督检查中发现的□
(2)卫生机构监测报告的□(3)社会举报的□
(4)上级卫生行政机关交办的□(5)下级卫生行政机关报请的□(6)有关部门移送的□
2.违法事实:
(可多选)
(1)未取得“卫生许可证”,擅自营业的□
(2)卫生质量不符合国家卫生标准和要求,而继续营业的□
(3)未获得“健康合格证”,从事直接为顾客服务的□
(4)拒绝卫生监督的□
(5)其他违法行为□
3.处罚程序:
(1)简易程序□
(2)一般程序□:
听证□
4.处罚过程:
立案日期:
决定书送达日期:
5.行政处罚决定:
(可多选)处罚文号或编号:
(1)警告□
(2)罚款□罚款金额□□□□□元(3)停业整顿□
(4)吊销卫生许可证□
6.行政强制及其他措施:
(可多选)
(1)责令改正□
(2)其他□
7.行政复议:
维持□撤销□变更□限期履行职责□确认具体行政行为违法□
8.行政诉讼:
驳回□维持□撤销□部分撤销□变更□限期履行职责□
9.结案情况:
(1)执行方式:
自觉履行□强制执行□
(2)执行结果:
完全履行□不完全履行□未履行□
实际履行罚款金额□□□□□元
(3)不作行政处罚□
(4)结案日期:
四、其他处理情况
1.移送司法机关□2.通报其他部门□3.其他□
生活饮用水卫生监督报告信息卡
卫统11表
职工总数□□□□从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□
日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□.□□万人
1.集中式供水□:
城市□乡镇□2.二次供水□
3.涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:
输配水设备品种□:
□□防护材料品种□:
□□水处理材料品种□:
化学处理剂品种□:
□□水质处理器品种□:
三、消毒
1.消毒方式:
氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□
2.加药方式:
机械加药□部分机械加药□人工加药□
四、水源水类型
1.地表水:
江河□湖泊□水库□窖水□其他□
2.地下水:
浅层□深层□泉水□其他□
五、制水工艺(可多选)
1.混凝沉淀□2.过滤□3.消毒□4.深度处理□5.特殊处理□
六、检验能力
1.检验室:
有□无□2.检验员数□□
3.检验内容(可多选):
微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□
放射性指标□消毒剂指标□
4.可检项目□□□项
七、生产经营状况
八、卫生许可情况
日期:
学校卫生监督报告信息卡
卫统14表
学生总数□□□□□□其中:
男生□□□□□□女生□□□□□□
住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□
二、学校类别
1.初等教育□2.中等教育□3.高等教育□4.其他教育□
三、办学性质
1.公办□ 2.民办□ 3.其他□
四、校内辅助设施数
1.学生集体食堂□□ 2.学生宿舍(间)□□□□
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