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B鼻出血应鼻部冷敷,遵医嘱进行鼻腔堵塞。
C口腔粘膜出血用去甲肾上腺素溶液漱口,保持口腔清洁。
D呕血应按上消化道出血护理。
5.尽可能减少有创性操作,静脉穿刺或注射力争一针见血,避免止血带捆扎过紧,穿刺点按压时间延长,防止出血发生。
根据病情适当减少无创血压监测次数。
6.观察治疗反应:
A输入血液成分时,严密观察有无输血反应发生。
B应有用肝素治疗时,注意观察有无出血情况及出血量,并及时报告医生。
7.做好心理护理。
8.对于肢体疾病患者,遵医嘱给予局部冷敷,减轻疼痛。
脑出血患者护理
1.绝对卧床休息。
2.保持呼吸道通畅,改善脑缺氧症状。
3.严密观察病情变化。
4.如患者出现高热时,按照高热患者护理常规。
5.预防泌尿系统感染。
6.加强基础护理,做好预防褥疮护理、口腔护理、保持大便通畅。
7.肢体瘫痪时,做好肢体被动活动。
心衰病人护理
1.准备好各种抢救药品及器材。
2.根据诱发原因进行处理:
A若输液过多过多者,应立即停止或减慢输液速度。
B若为心原性肺水肿,遵医嘱给予强心、利尿、血管扩张药及镇静药,及时纠正心衰。
3.迅速控制疾病发展:
A四肢轮换结扎止血带。
B选择正确体位:
取半卧位或坐位,两腿下垂,同时遵医嘱给予酒精湿化,以减轻肺水肿。
C严密观察病情变化。
4.做好基础护理,保持口腔及皮肤清洁,注意保暖及饮食调节。
5.做好心理护理。
休克病人护理
1.做好营养护理。
2.做好各项基础护理。
3.加强与患者及其家属成员的沟通。
4.观察要点:
A意识和表情
B皮肤色泽、温度、湿度。
C尿量。
D血压及脉压差。
E脉搏。
F呼吸。
机械通气病人护理
1.气管插管:
A观察并记录气管插管的深度,妥善固定,听诊双肺呼吸音是否对称。
B对于烦躁不能合作者,应使用约束带固定,注意松紧适宜,防止非计划性拔管发生。
、
C搬动患者或翻身时,保持各管道通畅,防止管道脱出或气管插管移位。
D定期检查气管插管气囊充气情况。
2.人机对抗
A检查呼吸机参数是否是否合适,选择合适的呼吸方式。
B将呼吸频率调至正常范围内,如患者呼吸太快,可隔次辅助。
C如人机对抗严重,应及时处理。
必要时给予镇静剂。
3.吸痰的注意事项:
A根据每个病人的具体情况而确定吸痰时间。
B吸痰前后给予纯氧吸入。
C掌握正确的吸痰方法。
D吸痰时观察患者心率、血氧饱和度的变化。
E呼吸机温度控制在世界上32~34度。
4.注意观察感染迹象。
5.预防口腔感染。
6.加强心理护理。
重症胰腺炎护理
1、协助病人更换体位,按摩背部,必要时遵医嘱给予镇痛药以缓解疼痛。
2、防止休克,维持水电解质平衡。
若病人发生休克,应注意保暖,加盖棉被,禁用热水袋。
建立两条静脉通路时,注意调节输液速度。
3、观察病人呼吸形态,根据病情,监测血气结果,鼻导管给氧,保持呼吸道通畅,定时翻身拍背,鼓励病人深呼吸,有效咳嗽排痰。
若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状,应给予气管插管或气管切开,并按机械通气病人护理。
4.禁食并持续有效胃肠减压,遵医嘱给予TPN,维持营养需要量。
通知空肠置管给予要素膳或短肽型肠内营养液,维持营养需要量。
5.保持各引流管通畅,和持续有效引流,防止翻身时管道脱位、纽折。
并观察记录各引流液的量和性质。
6.遵医嘱使用抗生素,控制感染。
协助并鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰,加强生活护理。
若患者出现高热,及时给予物理降温措施。
气管切开护理
1.气管切开切口不宜过大,否则易脱出。
2.尽量减少患者头部的活动或强调头颈部一致转动。
3.固定气管切开时松紧度适中,以能伸入一小指为宜,其松紧度应定时检查并随时调整。
4.注意观察气囊充气情况。
5.吸痰时严格无菌操作,动作轻柔,每次吸痰时间小于15秒,吸痰前后给予纯氧吸入。
6.气管切开已换金属套管,每4~6小时煮沸消毒一次。
7.注意做好气道湿化护理。
8.做好心理护理。
颈椎损伤护理
1.做好心理护理。
2.做好各项基础护理,防止褥疮、肺部感染及泌尿系感染发生。
3.预防呼吸道并发症,鼓励其深呼吸、用力咳嗽,并定时翻身拍背,促进痰液排出。
4.气管切开患者按气管切开护理。
5.体温异常:
A高热时及时使用物理降温措施,必要时遵医嘱给予降温药物。
加强口腔护理,防止口腔感染,并注意保持皮肤的清洁干燥,保证能量和营养的摄入,做好心理护理。
B低温时注意保暖,使用热水袋、电热毯时应严格控制温度,防止烫伤。
6.预防泌尿系统感染,定期开放尿管,锻炼膀胱功能,每周更换导尿管,必要时做膀胱冲洗。
鼓励病人多饮水,以增加尿量,起到局部冲洗作用。
7.按时翻身,使用气垫床有效预防压疮,保持床单位清洁干燥平整,并定时按摩骨隆突处。
对已经形成的压疮而面积较大、组织坏死较深时,应定时换药。
呼吸衰竭患者护理
1.严密观察呼吸节律和频率的变化。
2.给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,少量多餐。
3.保持呼吸通畅,鼓励患者排痰咳嗽,并配合雾化吸入、翻身拍背、体位引流等。
4.呼吸困难时取半卧位,给予氧气吸入。
5.慢性呼吸衰竭患者,如有呼吸困难、发绀,呼吸衰竭合并心力衰竭者给予低浓度、低流量持续给氧。
6.应用机械通气者,需正确调节呼吸频率、潮气量、吸呼比等。
7.通气不足、明显缺氧和二氧化碳潴留的患者,可应用呼吸兴奋剂。
8.对烦躁不安或意识障碍者,避免使用抑制呼吸的镇静药。
9.按医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染。
血滤病人护理
1.配置置换液过程中严格无菌操作,输液管每日更换1次。
2.记录24小时出入量,并要把超滤液统计入其中。
3.每4~6小时监测电解质肾功能,发现异常及时处理。
4.严密观察生命体征变化。
5.观察出凝血机制:
A全身肝素化的患者每2~4小时测凝血分析。
B局部肝素化的患者只维持滤器内时间>30分钟。
当管路中颜色变暗、温度下降,则表现已经或即将发生凝血,及时检查并处理凝血时间。
C如肝素用量过大,尤其是在全身肝素化时,应严密观察全身出血情况。
6.经常查看各管路有无松动、漏血等情况,发现异常及时处理。
7.监护血滤后肾功能恢复情况,每日复查肾功能、电解质。
保持尿管通畅,预防泌尿系感染。
8.加强生活护理,协助患者被动运动,定时翻身防止褥疮发生。
肠内营养病人护理
1.每次注食前后温开水冲洗胃管,防止管道堵塞。
2.使用输液泵均速输入,浓度从低到高,逐渐增加滴注速度。
3.严防营养液发生感染,现配现用,输注过程中使用加温器,避免温度过低引起肠道功能障碍。
4.胃管内注食时取半卧位,避免误吸。
5.观察患者反应,出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐时,应考虑营养液的量、温度、速度是否合适,胃管位置是否合适。
6.做好心理护理。
脑外伤病人护理
1.严密观察病人生命体征及意识、瞳孔的变化,并做好记录。
2.保持呼吸道通畅,根据病人给予口咽通气管开放气道,及时清除呼吸道内的分泌物,必要时行气管切开。
3.妥善处理头部伤口,并保持伤口及敷料清洁,观察有无渗血等。
4.观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质,有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。
5.昏迷病人详见昏迷病人护理。
6.遵医嘱按时给予脱水剂,对抗脑水肿、降低颅内压。
7.神志不表,烦躁不安患者,适当约束肢体,并遵医嘱给予镇静剂。
有机磷农药中毒病人护理
1.维持呼吸功能,保持呼吸道通畅,即使清除呼吸道分泌物,给氧,必要时气管切开。
2.迅速清除未被吸收的毒物,了解病史后,用清水或针对中毒药物的解毒剂清除皮肤,眼内毒物,然后进行催吐或洗胃、倒泻、强酸、强碱中毒切记洗胃,可用牛奶或蛋清保护胃黏膜。
3.生命体征监护,密切观察病人的临床症状,T、P、R、BP及瞳孔变化,出入量等,昏迷病人作好皮肤护理,防止褥疮,避免并发症的发生。
4.做好心理护理。
(1)误吸、误食、加强知识教育,增强自我保护意识
(2)自杀者清醒后了解中毒原因,提防患者再次自杀。
5.用药护理:
阿托品应早期、足量、反复给药直至阿托品化,但也应该警惕阿托品中毒。
6、维持水电解质平衡:
密切观察病人进食物量。
脑梗塞病人护理
1、生命体征检测,特别应注意检测意识状态,及神经系统症状及时记录。
2、降低颅压。
(1)小心抬高床头30度
(2)安静卧床休息,避免环境嘈杂(3)避免胸内压增高(4)避免血压突然上升(5)正确应用脱水药物(6)适当限制水分的摄入(7)控制高热
3、保持呼吸道通畅,避免缺氧
4、保持体液、电解质平衡,每日记录入量,特别是尿量。
5、维持营养供给,昏迷病人早期3—4天内应禁食,3—4日无呕吐,无脑脊液鼻漏,胸口发音正常,可应用补充营养。
6、预防并发症:
加强基础护理,经常翻身,按摩骨突处,避免褥疮发生,鼓励病人深呼吸,咳嗽,定时吸痰并扣击背部以利痰液咳出,预防肺部感染。
7、注意安全,防止受伤,加床挡保护病人,并做好术前准备。
心肌病的护理常规
1、心脏疾病一般护理常规。
2、指导患者注意身心休息,预防呼吸道感染。
3、给予患者易消化饮食,避免饱餐。
4、使用洋地黄类药物时,特别注意有无洋地黄中毒表现。
5、严密观察患者病情变化,出现心力衰竭或心律失常时按相应
护理常规护理。
6、指导患者避免精神紧张和剧烈运动,以防猝死。
肠瘘患者的护理
1、非手术治疗的护理:
(1)向病人及家属解释肠瘘的发生、发展过程和治疗方法,消除其顾虑,能配合各项医疗和护理,做好心理护理。
(2)病人取低半卧位。
(3)保持引流管的有效引流,根据引流量调节负压值,及时清除溢出肠液,暴露瘘口周围皮肤,并局部涂氧化锌保护。
(4)给予肠外营养或肠内营养。
(5)做好口腔护理,指导并协助病人保持口腔清洁。
(6)做好预防褥疮护理。
2、手术治疗的护理
(1)术前护理
①指导病人术前3~5天开始禁食,根据医嘱口服肠道不吸收抗生素。
②做好皮肤准备,去除胶布,暴露局部皮肤,清除瘘口周围的油膏污垢,使其保持干燥。
③根据医嘱术前2天给予合适的抗生素。
(2)术后护理
①严密观察生命体征、伤口渗血、渗液等情况,以及腹腔引流液的性状、颜色和量。
②观察伤口局部有无红、肿、痛等感染征象。
③做好肠外营养护理。
④固定好各引流管保持有效引流,观察引流液的颜色、性状和量。
全麻术后护理
1、禁饮食。
2、麻醉未醒者侧卧或去枕平卧头偏向一侧,防止误吸。
3、严格床旁交接,应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况,及时监
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