口腔门诊病历书写模板Word文档下载推荐.docx
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主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:
1、检查内容:
额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:
应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一.牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊:
详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。
检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二.牙周专业
1、正确记录:
牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:
探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊:
详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
三.粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
四.口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙:
牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊:
五.正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见:
合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。
正确描述和记录X线片所见。
详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六.修复专业
1、正确记录牙体缺损所见:
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见:
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见:
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见:
龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。
6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断的书写:
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙(主诉病)的诊断。
其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录。
处置的书写:
1、治疗设计
简明设计方案。
前提是取得患者或其监护人的同意。
治疗设计合理,必要时附以图示。
正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;
活动矫正器设计图示、日期、签名。
专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。
按照质量控制指标完成治疗过程。
疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。
主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药。
签名、盖名章的书写:
1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。
在签名上盖名章。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
篇二:
口腔病历模板
浅龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:
发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:
两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
第1页
检查:
6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。
冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
诊断:
6浅龋
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:
近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显,及时复诊。
中龋
右下后牙进食甜食发酸一周。
一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。
口腔检查:
6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。
冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
6中龋
2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。
深龋
右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。
一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。
今来诊求治。
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙,叩诊(±
),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。
6深龋
2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。
修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。
慢性牙髓炎
主诉:
右下后牙有洞三个月,疼痛一天。
三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。
患者自觉可以忍受,故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。
探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
6远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。
6慢性牙髓炎
2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。
隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。
一周后复诊继续治疗。
近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。
———————————————————————————————————————
复诊:
患牙无不适,继续治疗。
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,取失活剂。
开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。
拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。
因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
急性牙髓炎
右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。
三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。
今因剧痛而来就诊。
自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。
冷诊疼痛明显,叩诊(±
6远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。
6急性牙髓炎
2、62%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
慢性根尖周炎
右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。
患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。
此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。
近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。
故患者来诊求治。
既往史:
6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗。
口腔检查:
可探及穿髓孔,无探痛。
冷诊无反应,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。
6根尖部可见一窦道。
6远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽。
诊断丝检查影像指向远中根。
余未见异常。
6慢性根尖周炎(根尖周脓肿)
2、6直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。
2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
急性根尖周炎
右下后牙疼痛一周,肿胀两天。
患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。
近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。
全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。
冷诊无反应,叩诊(+++),松动度Ⅱ°
,龈缘少量软垢,色红。
颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。
牙髓电活力测试:
5:
12,7:
14,6:
12,6:
16,6:
65
右侧脸颊红肿,扪痛。
测体温38℃,WBC11000/mm3。
6远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。
6急性化脓性根尖周炎
第5页
2、6直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
15#扩大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出。
6髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
Rx:
头孢呋辛脂0.125mg×
8#sig:
0.25mg/bid/po
甲硝唑0.2mg×
12#sig:
0.4mg/tid/po
布洛芬缓释胶囊0.3mg×
2#sig:
1#/prn/po
一天后复诊继续治疗,若有不适随诊。
患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗。
6髓腔开放,叩(+),松Ⅰ°
。
前庭沟肿胀已明显消退。
6电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。
慢性龈(缘)炎
患者赵某,男,35岁。
牙龈经常出血2年。
患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。
否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。
既往史:
患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。
否认药物过敏史,否认系统疾病史。
个人史:
吸烟4年,每天大约10支。
家族史:
父母身体健康,无其他疾病。
全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2~4,PD≈1~3mm。
多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。
未探及松动牙,叩诊均未见异常。
曲断示:
牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平。
慢性龈缘炎
篇三:
口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文
一、口腔科病历书写要求
(一)病史
病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
(二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。
见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;
色泽是否正常;
有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°
,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°
,松动度大于2mm者为Ⅲ°
,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°
(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。
(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。
(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。
张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
三)检验
除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项:
1.住院患者
(1)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。
心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。
(2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。
(3)颌面部凡需在全麻下手术者,如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等),下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。
(4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。
(5)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者,除作出血、血凝时间及血常规检查外,尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
(6)口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内,每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者
(1)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。
(2)门诊须行手术的患者,根据过去史及全身情况,测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。
(3)疑有血液病的患者,应作出血、血凝时间及血常规检查。
(四)X线及其他检查
口腔颌面部X线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视
(1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果,采用口内标准片(约3×
4cm),儿童则采用儿童片(约2×
3cm),病变范围较大时,可采用咬合片(6×
8cm)。
(2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合,牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨。
2.口外X线摄片
(1)颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变,以及颌面部异物定位,均须用口外X线摄片。
(2)口外X线摄片方法较多,如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等,应根据检查目的不同,选择不同的摄片方法。
(3)必要时可采用全口体层摄片,用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石(应先作平片检查)及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影。
急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等,具有应用价值。
二、口腔科病历举例
病例一
入院记录
王成伟,男,25岁,未婚,籍贯上海,汉族,本市大都机器厂车工,因右下颌部无痛性隆起8月余,于1991年11月25日入院,同日记录,本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大,以后逐渐增大,不痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何诊治,同年8月份因两侧面部不对称,往上海市×
×
医院就诊,经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤,建议手术治疗。
10月19日来我科门诊,拟诊为右下颌造釉细胞瘤,待床至今入院。
平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生,患龋病而拔除。
自20岁起,舌两侧叶状乳头经
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