腹部闭合性损伤护理查房Word格式文档下载.docx
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醉未醒入ICU治疗,于3.29病情稳定回
我科继续治疗,带回胃肠减压管一根
(4.2拔管),引流出少量胃液,左膈
下乳胶管(4.7)及双套管(4.4拔除)
均引流出少量淡血性液体,保留导尿管
(3.31拔除)引流畅,尿色清。
医嘱予
以补液、抗炎、止血等对症治疗。
术后
诊断:
失血性休克、创伤性脾破裂、胰
腺损伤。
4.3患者因脾切除术后血小板高,医嘱
予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治
疗,因卧床胸腔积液,血象仍高,继续
抗感染治疗。
4.12患者血小板升高明显,有血栓形成
危险,经血液科及中医科会诊后,医嘱
予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物
、抗凝治疗及中药口服等治疗。
4.20患者血小板仍高、血象高,因个人
原因出院,告知风险及注意事项。
相关检查:
93.31:
血红蛋白85.8g/L,血小板342.6*10/L
9
白细胞10.26*10/L
94.2:
中性粒细胞93.0%、白细胞10.8*10/L
94.6:
血红蛋白99.0g/L、血小板1258*10/L
谷丙转氨酶99U/L4.9:
CT:
脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、
两侧胸腔积液,血红蛋白105.0g/L、血小板
99
1318*10/L、白细胞14.2*10/L
994.12:
血小板1309*10/L、白细胞8.4*10/L
94.15:
中性粒细胞76.8%、血小板1135*10/L
D-二聚体0.7ug/ml
94.18:
中性粒细胞82.5%、血小板1053*10/L?
1.P:
循环血容量不足与大量失血有关
(3.29)I:
(1)立刻建立多路输液通道
(2)迅速扩充血容量,根据患者病情遵
医嘱予以输血输液,保证输液通畅,定
时抽血查血生化,维持水电解质平衡。
(3)保持呼吸道通畅并合理给氧(4)密切观察病情注意神志、尿量
变化,测T、P、R、BP,每15~30min
一次,并详细记录各项抢救措施,另外
还应观察瞳孔的大小、对光反射情况,
皮肤的温度、色泽、湿度,皮肤转暖,
红润表示休克好转;
同时应观察周围静
脉及甲床的情况,准确记录液体出入量
。
(5)观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况,尿
量减少一半是休克的早期表现之一,休克患者需留置
尿管,观察尿量,休克是肾血液量减少及肾血液十分
明显的异常分布,当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌
注不足虚假素补液,休克好转时尿量可恢复,如每小
时尿量达30ml以上,表示循环状态良好。
(6)注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮
肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小,是休克加重的征
象,如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不
止,应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分
子右旋糖酐等药物,做好一切抢救的准备工作。
(7)严格执行无菌操作原则防止感染,并保证患者
输液、输血、导管等各装置管的通畅
O:
患者无体液不足的存在(4.5)?
2.P:
疼痛与身体多处擦伤、手术切
口疼痛有关(3.29)I:
1)耐心听取病人主诉,解释疼
痛原因并教授病人应付技巧。
有助于减
轻病人焦虑、恐惧等负性情绪,从而缓
解疼痛压力。
(2)遵医嘱使用止痛剂,缓解疼痛。
(3)通过参加有兴趣的活动,看报、听
音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩
等方法分散病人对疼痛的注意力,以减
轻疼痛。
做好家属的工作,争取家属的
支持和配合
(4)尽可能地满足病人对舒适的需要,
协助病人变换舒服体位,如半卧位,减
轻切口张力,使身体放松并使惯性渗出
物局限,减轻疼痛。
做好各项清洁卫生
护理;
保持室内环境舒适等。
O:
病人主诉疼痛减轻或消失(4.5)?
3.P:
恐惧对手术的安全和疼痛畏惧,知识
缺乏有关(3.29)I:
(1)为病人提供主诉恐惧原因的机会
并采取相应的办法减轻恐惧。
(2)寻求支持系统,嘱病人家属多陪伴
并给予心理支持(3)分散注意力,减轻病人对恐惧的感
受性(4)为病人讲述疾病有关知识。
(5)举例手术成功病例,以增强患者的
安全感、信任感和治疗信心O:
患者恐惧情绪已消失(3.31)?
4.P:
活动无耐力与切口疼痛、疲乏
、体质虚弱有关I:
(1)补充病人禁食期间所需的
液体和电解质
(2)待患者可进食后,嘱患者多食高营
养的食物,加强营养支持。
(3)鼓励患者早期床上活动,病情允许
下协助患者早期下床活动。
与病人共
同商量制定活动计划,合理安排活动与
休息时间,循序渐进,以病人耐受为宜
(4)保证病人充足的休息和睡眠,减少
不必要的体力活动(5)加强巡视,观察病人活动耐力是否
增加,并随时为病人解决日常生活需要(6)外出检查、上厕所时派专人陪同
保证其安全(7)做好基础护理和生活护理,满足病
人基本需要O:
患者可在协助下下床活动。
(4.5
)?
5.P:
有管道脱落的危险(3.29)I:
(1)向患者及家人讲解引流管的目的
和注意事项,床头放置放管道脱落标识。
加
强巡视。
(2)引流管妥善固定。
告知患者翻身及下床活
动时注意保护引流管,避免导管受压、防止
脱落。
(3)患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约
束,以免患者自行拔出。
(4)一次性引流袋应每三日更换,更换时对接
口处用碘伏彻底消毒后,再进行连接,预防
逆行感染。
(5)对外出做检查或下床活动的患者,应认
真检查导管接口处是否衔接牢固,并告之引
流袋(球)位置必须低于切口平面,预防感
染。
(6)认真观察引流情况,注意引流液的
颜色、性质及量,定时挤捏引流管,保
持引流通畅,仔细观察导管接口处是否
固定良好。
(7)一旦发生导管接口处脱落,应立即
将导管反折,对导管接口处导管两端彻
底消毒后,再进行连接,并做妥善固定
如胃管不慎脱出,应及时检查患者有
无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。
(8)认真观察患者病情,做好生命体
征监测。
出现异常情况及时通知医生,
并协助处理
患者置管期间未发生引流管脱落(
4.7)6.P:
有皮肤完整性受损的危险:
与局部
长期受压,营养不良有关。
(3.29)I:
1)保持床单位平整干燥无褶皱,
被褥衣服柔软,协助指导患者床上活动
避免局部组织长期受压。
(2)保持皮肤清洁干燥,出汗后温水擦
洗。
(3)协助患者翻身时避免拖、拽,以免
损伤皮肤。
4)加强机体营养,提高机体抵抗力,
及时补充机体能量。
5)病人大小便后用温水擦洗以保护局
部皮肤减少刺激。
患者无压疮发生。
4.7?
7.P:
潜在并发症?
感染(3.29)I:
(1)严格按照无菌技术原则执行
各项护理操作
(2)按医嘱合理应用抗生素(3)避免误吸:
及时清除呼吸道分泌
物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染
(4)做好口腔护理,预防口腔炎(5)按常规加强各种引流管的护理,如
导尿管、腹腔引流管,观察记录引流液
的量、色、性质,观察有无腹痛发热。
(6)观察切口及敷料的情况,如有渗出
应及时通知医生,按无菌操作予以更换
(7)嘱患者半卧位休息,有利于引流,
及渗出物局限。
(8)尽早适量的营养支持,增强机体抵
抗力。
暂无感染发生(4.20)?
8.P:
坠积性肺炎与卧床时
间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关(
3.29)I:
1向病人说明有效咳嗽排痰的重要性
:
即可保持呼吸道通畅,增加内、外环境的
气体交换,使其能积极配合,鼓励并指导病
人进行有效咳嗽排痰
(2)将患者床头摇高30°
~50°
床头垫软
枕,且半卧位与卧位经常变换,检查皮
肤受压情况,这样不仅可预防褥疮发生
而且有利于呼吸道分泌物的引流,应
每2~3小时翻身、拍背1次。
3给予雾化吸入及震动排痰:
每天2次,每次
20分钟,保持室内正常的温、湿度。
必要时
可适当使用镇静剂,减少伤口疼痛对咳嗽排
痰的影响
(4)做好口腔护理,注意防止误吸。
(5)若患者咳嗽无力,易呼吸道分泌物
潴留,必要时予以吸痰。
O:
病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎的发生
4.3?
9.P:
有静脉血栓形成的危险
与脾切除后,血小板升高有关(3.28)I:
1遵医嘱应用抗凝药物,告知患者药
物的作用、注意事项及副作用,用药过程中
注意患者有无出血倾向。
定期检测血小板情
况。
(2卧床期间协助患者定时进行下肢活动,
如抬高下肢、做屈伸动作、定时按摩等,协
助患者尽早下床活动。
密切观察肢体皮温、
色泽、水肿及足背静脉波动情况,如有异常
及时通知医生。
(3)长期输液或经静脉给药者,避免在同一静
脉、同一部位反复穿刺。
患者暂无静脉血栓形成。
(4.20)?
10.P:
口腔黏膜的改变与禁食及胃肠减压
有关(3.29)I:
(1)向病人解释保持口腔卫生的重要性
(2)卧床期间,给予口腔护理,每天2次
(4)注意观察患者口腔黏膜情况,有无
破损、感染,若有感染要选用相应的口腔护
理液。
(3)患者已进食、可自己活动时,指导病
人或家属掌握口腔护理方法。
病人的口腔粘膜未发现损伤、溃疡。
(4.2)?
11.P:
排尿异常与术后留置尿管有关
(1)妥善固定导尿管,保证有效
引流;
(2)在无菌操作下更换引流袋;
(3)予以会阴护理每天两次;
(4)注意观察小便的性质、颜色、量
的变化;
(5)拔出尿管前要夹闭尿管,定时开
放训练膀胱张力O:
尿管已拔除,拨除后小便能自解
;
置管期间无尿路感染。
(3.30)?
1、加强安全教育,普及急救知识。
1、脾切除术后,病人免疫力低下,注
意保暖,预防感冒,避免进入拥挤的公
共场所。
坚持锻炼身体,提高机体免疫
力。
2、饮食方面,加强调理,提高体质,增强
免疫力。
3、定期随访血小板计数。
4、若有腹痛、腹胀,要及时到医院就
诊。
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