江西三级综合医院病理科建设与管理评价标准Word文件下载.docx
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5、无审批与管理制度扣
2.人员配备
(8
2.1
医师配备应满足临床工作需要。
根据医院实际床位数,三级医院应按照每
百张病床
1-2
人配备医师(二级医院应按照每百张病床
0.5-1
人配备医师);
有
具备病理专业资质的医师完成细胞学诊断;
承担教学和科研任务的医院应适当
增加人员。
病理医师必须是执业注册范围为“病理专业”的执业医师。
4
1、查阅人事科分科花名册、
科室排班表和医院核定床位数
等资料,看人员与床位之比能
否达到标准比率;
1、诊断医师与床位比未达要求
扣
2、执业资格及范围不符合,每
人扣
江西省病理科建设与管理评价标准
附件
2、检查科室医师执业证书,
看是否符合执业范围。
2.2
应按照与医师
1:
的比例配备技术人员和辅助人员。
技术人员须为大(中)
专或以上专业学历,获得病理技术员资格,并接受继续教育与技能培训;
从事
分子病理技术人员应具有本科以上学历;
根据需要应配备从事电脑操作及档案
管理的人员。
1、查阅人事科分科花名册和
科室排班表等资料,看技术人
员及辅助人员与医师之比能否
达到标准比率;
2、检查科室技术人员学历及
职称证书,看是否达到要求。
1、技术人员和辅助人员与医师
之比未达要求扣
2、技术人员学历及资格不符合
要求扣
2.3
医技人员梯队结构合理,均应受过专业训练、掌握病理诊断和病理技术基
本知识和基本技能、能独立开展工作。
1、查看医师、技术员的资格
证;
2、现场询问相关医技人员。
1、具有高、中、初级医技人员
梯队不扣分;
2、少一级人员结构扣
分(二
级医院可为
级梯队);
3、现场询问不少于
人的基本
知识和基本技能,每
人不达标
3.科室管理
(6
3.1
行政管理组织落实,实行科主任负责制;
各项规章制度健全,管理有序,
岗位职责明确。
基本规章制度包括:
(1)核对制度;
(2)技术工作规范(各项开展技术操作
SOP
文件);
(3)诊
断制度;
(4)疑难病例会诊制度;
(5)危机值管理制度;
(6)质量管理制
度;
(7)档案管理制度;
(8)物品、危险品及生物安全管理制度;
(9)设
备管理制度;
(10)标本管理制度。
5
1、现场查看文件、记录,看
是否建立各项制度;
2、查阅资料,看各级医师、
技术人员岗位职责
名相关
人员对制度及岗位职责的了解
情况。
1、组织不健全、未实行科主任
负责制扣
2、无基本规章制度扣
3
3、制度不健全或未落实每缺
1
0.2
4、未建立岗位职责扣
5、岗位职责不健全,每缺
项
0.1
3.2
实行目标管理责任制,有年度工作计划和总结,有指标、有考核、有奖惩。
有完善的人才培养计划。
1、查看科主任与院长签订的
目标管理责任状;
2、三级医院查看
年(二级
医院查看
年)科室工作计划
和总结;
查看科室人才培养计
划。
1、未实行目标管理责任制扣
0.5
2、无工作计划、总结扣
0.4
3、无人才培养计划扣
二、设施与设备(18
1.建筑布局
1.1
业务用房应满足工作需要,三级医院病理科用房总面积应一般应在
600-1000
平方米;
污染区、半污染区和清洁区划分明确,有缓冲区,有严格的消毒制度及
记录;
科室设置地点合理,新设病理科应设在手术室附近。
3
1、查看房管科图纸,了解病理
科面积,三级医院≥600-1000
平方米,二级医院≥300
2、实地查看病理科各功能区的
设置与划分;
3、查看消毒制度及执行记录。
1、面积不达标扣
2、三区划分不明确扣
3、缺制度和记录各扣
病理科布局合理,符合生物安全的要求,设置接诊工作室、标本接收和检
查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、快速冰冻切片病理检查与诊
断室、免疫组织化学室、分子病理检测室、标本存放室和病理档案室等;
各室
内分区合理,空间满足工作需要。
有条件的医院,可设置超薄切片室、电镜室。
1、二级医院必须设置标本接收
和检查室、常规技术室、病理
诊断室、细胞学制片室、标本
存放室和病理档案室;
2、三级医院必须设置接诊工作
室、快速冰冻切片病理检查与
诊断室、免疫组织化学室、分
子病理检测室。
1、每缺少
个工作室扣
2、空间不能满足工作需要扣
分/室。
有独立的淋浴室和淋浴设备。
应设立工作人员休息室、学术活动室(会议
室),为教学基地的应有进修(或规培)医师学习室。
1、现场查看是否有独立的淋浴
室;
2、三级医院还必须设有学术活
动室(会议室)、工作人员休息
室、进修(或规培)医师学习
室。
1、缺淋浴室扣
2、其它每缺
个室扣
可根据需要设置尸体解剖室,尸体解剖室应独立设置,通风良好,污水处
理、消毒和淋浴设施齐全,并配备相应的解剖专用器具。
1、现场查看有明确标识、独立
设置的尸体解剖室;
2、设施齐全。
1、无尸体解剖室的扣
2、相应设施不齐全扣
配备多人共览显微镜、图像传输设备、荧光显微镜及显微图像采集设备
、双目(或三目)带光源优质生物显微镜按
台/医师配备,技术室配备
台。
1、现场查看是否按
台/医师配
备显微镜;
技术室配备
台显
微镜;
2、三级医院必须具备多人共览
显微镜、图像传输设备、万能
显微镜。
每缺
项/台扣
2.设施设备
病理取材室应按
P2
级实验室设计,应有直排式专业取材台、大体照相设备、
冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒设备、空调、标本低温冷藏柜等;
巨检台
应安装足够的照明、符合个人和环境污染要求的上下水系统(包括独立的污水
排泄系统和污水处理池)。
1、查看取材室是否符合
级
实验室设计标准;
2、现场查看各设备及设施是否
能正常使用;
3、现场查看个人防护保护措施
(口罩、帽子、隔离衣等);
4、现场查看污水处理情况;
5.查看取材室紫外线消毒记录。
1、取材室不符合
实验室设计
2、缺专业取材台和大体照相设
备各扣
分,其余每缺
项设
备/设施扣
分,不能正常使用
分/项;
3、缺个人防护,每缺
0.1
4、缺污水处理扣
缺紫外
线消毒记录扣
常规技术室配备石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、
组织包埋机、染色设备、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、
冰箱、空调和专业排毒、排风设备等。
有条件可酌情配备全自动染色机、封片机、组织盒打号机、玻片打号机。
1、现场查看常规技术室设备,
必备设备:
石蜡切片机、自动
脱水机、组织包埋机(三级医
院必备冰冻切片机);
2、抽查设备是否正常运行。
1、必备设备每缺
2、其余应备设备每缺
分,设备不能正常运行扣
分/
项。
2.4
组织化学及免疫组化室配备实验台、恒温箱、烤箱、空调、冰箱、高压锅、
微波炉和试剂柜。
有条件的可增加全自动免疫组化仪。
分子病理室配备荧光原位杂交系统,有条件可配备
PCR
仪。
1、现场查看组织化学及免疫组
织化学室的配置;
2、查看分子病理室的工作制度。
3、三级医院分子室要求配备荧
光原位杂交系统。
1、组织化学及免疫组化室内配
置每缺
2、缺制度扣
3、缺荧光原位杂交系统扣
分
2.5
细胞室配备液基制片及报告系统、离心机、烘箱、冰箱、恒温箱、空调。
1、现场查看细胞室内的仪器设
备;
2、抽查设备运行情况。
1、缺液基制片及报告系统扣
2、其余每缺
3、设备不能正常使用扣
2.6
档案资料室配备专用蜡块、切片及资料储藏柜、电脑、打印机等。
查看档案资料室应配备的蜡块、
切片及资料储藏柜,且数量满
足工作需要。
3.设备管理
(2
病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定,对需要校准的仪
器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。
计量仪器应经
过计量部门检定合格。
1、查看由医院相关职能部门提
供的设备、试剂和耗材等的招
标资料(设备和试剂至少各一
份);
2、查看技术监督部门出具的校
准合格证。
1、不符合规定的扣
分/项。
2、无校准记录扣
制定仪器和设备使用管理制度,仪器和设备必须保持随时启用状态,定期
进行质量检查,由专人负责维护和保养,医务人员能熟练掌握各种仪器的操作。
主要仪器设备建有操作卡,有使用记录,有专人负责保养,维修记录齐全。
1、查看仪器设备的使用管理制
2、抽查当年的维护和保养记录
及维修记录;
3、检查冰箱运行温度记录;
4、现场考核不少于
名人员使
用仪器的熟练情况。
1、每缺
项制度或记录扣
2、工作人员不能熟练使用仪器
设备扣
分/人。
三、医疗技术水平(20
1.医师
(10
出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专
业技术职务任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习
1-3
年;
每年接受继续教育及技能培训人员≥90%;
快速病理诊断医师具有中级以上病
理学专业技术任职资格,并有
5
年以上病理阅片诊断经历。
1、查执业医生资格证及各级
医生技术等级资格证;
2、抽
查病理诊断报告
10
份;
3、抽查术中快速病理诊断报
告
4、查继续教育合格证。
1、无执业医生资格证及等级资
格证每
人次不符合要求扣
1.0
2、继续教育合格率<90%扣
无病理专业执业证书和非病理专业技术任职资格的医师,不得出具病理报
告,包括细胞病理学报告。
1、抽查病理报告单
2、抽查细胞病理学报告单
10
份。
每
3.0
病理医师进行诊断前,核对申请单和切片核查是否相符,阅片时必须全面,
不得遗漏病变。
遇到疑难病例,应由上级医师复核,并有记录、签名。
病理诊
断应密切联系临床,参考影像学和有关生化检查,有时还应参考相关文献。
组
织病理报告(常规及快速)准确、及时,常规诊断报告准确率≥95%,术中快
速诊断报告准确率≥90%。
1、抽查科内疑难会诊病例
2、检查室内质控记录是否达
标。
1、疑难病例
份不合格扣
2、室内质控记录不达标每项扣
有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序,并遵照执行。
1、查阅制度和
文件;
1、无制度和
文件扣
2、抽查
份病例。
2、未执行的扣
2.技师
病理技师负责病理技术工作,不得出具病理诊断报告;
有病理技术人员资
格与分级授权管理制度与程序;
XX的工作人员不得独立或越级从事各项
病理技术;
每年接受继续教育及技能培训人员≥90%。
1、查看分级授权管理制度;
2、现场查看
份病理报告单;
3、查继续教育合格证。
1、病理技师出具病理诊断报告
2、无授权管理制度扣
2.0
未
经授权有
人次执行不符合要求
1.0
3、继续教育合格率<90%扣
细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测
均是由具备病理专业资质的技术人员制作的,有质量要求与完成时限;
常规切
片的优良率应≥90%。
1、查阅技术员资格证及
SOP
标;
3、现场查看切片记录和抽查
切片(大、小标本各
例)。
1、无专业资质的技术员制片扣
2、无
文件或未执行规范扣
3、室内质控记录不达标或切片
质量不合格扣
冰冻切片由专职技术人员负责,应在工作前
小时开机预冷,调节好冷冻
室温度(一般在-20
度左右),使之处于备用状态。
现场查看,查阅工作记录
操作不合格扣
组织化学及免疫组织化学技师必须由经培训的技术人员负责,熟悉其基本
原理,并能熟练操作染色中的基本技术,保证阳性结果定位准确,背景清晰。
现场查看
文件并抽查有
关人员(三级医院不少于
人)
。
无
文件的扣
分,询问有关
工作人员的操作流程,每
人次
不合格的扣
四、医疗质量(36
1.质量管理
(23
病理科应当加强质量控制和管理,认真开展室内质控,指定专(兼)职人员
负责病理诊断质量管理。
对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制,出
现质量失控现象时应当及时查找原因,采取纠正措施,并详细记录。
积极参加
江西省病理质量控制中心组织的各种病理技术和检测项目室间质量评价。
1、查看科内质控小组的名单;
2、查看科内质控制度;
3、查看各项技术的
4、查看室内质控记录。
1、未成立质控小组扣
2、无室内质控制度扣
3、无各项技术操作规范扣
4、无每月或每季进行质控,并
无对失控原因进行分析和记录扣
建立规范病理诊断的相关制度与流程,有复查制度、科内会诊制度等;
科
内疑难病例会诊应由
名以上高级职称人员参与,并有相应的记录和签字。
1、查看病理诊断制度、复核
制度、危机值报告制度、科内
会诊制度、疑难病例会诊制度;
2、查看科内疑难会诊讨论记
录;
3、抽查
份会诊、疑难会诊
病例。
1、
无制度扣
2、制度不全,每缺
3、无科内疑难病例会诊记录扣
4、无
名以上高级职称人员参
与疑难病例会诊的扣
标本的巨检及取材必须按照有关要求进行;
检查申请单必须完整填写患者
相关的资料,字迹清晰、内容完整。
1、查看标本取材的
份病理申请单;
3、抽查早期胃癌、宫颈
CIN、乳腺癌根治等大体标本
的病理取材记录(专科医院酌
情考虑)。
1、无病理标本取材
文
件扣
2、取材不规范扣
3、无取材后组织块的核对记录
4、申请单填写不完整、字迹不
清扣
制定标本采集、运送、交接和不合格标本处理的制度与程序;
申请单不完
整规范或标本不合格应立即退回申请医师,不予存放,并记录;
有完整的标本
交接登记资料,定期对不合格标本发生原因进行总结分析,反馈到责任科室和
个人。
1、查看标本核对、签收制
2、查看标本接收登记本;
3、
现场查看标本的接收及固定情
况(固定液的
PH
值、量);
4、查看质控登记本是否有对
不合格标本的原因进行分析并
反馈到责任科室或个人或质控
科。
1、无制度扣
2、没有台帐记录扣
3、对不合格的标本无定期质控
分析、反馈的扣
4、无对不合格的标本进行退回
并登记扣
5、无对不合格标本进行总结分
析并反馈责任科室扣
1.5
病理诊断报告书准时、规范、文字准确、字迹清楚;
使用中文或者国际通
用的规范术语,应用电脑打印,不得任意涂改,必须由病理诊断医师本人签名。
病理诊断报告一般应在
个工作日内发出(大于
85%,疑难、特殊及传染病标
本除外);
细胞病理诊断常规在
个工作日内发出报告;
严禁伪造病理诊断报
告,不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
1、查看相关制度和
份病理报告单及
份细胞病理报告单(或电子记
录)。
1、无病理诊断的制度和
2、病理诊断不规范、字迹不清、
有涂改或未签全名,扣
3、病理报告发出不及时,组织
7
病理
个工作日内报告发出率
<85%的扣
细胞病理
个工作日内报告发出率<90%的
4、出具假病理诊断报告及空白
病理诊断报告扣
1.6
对不能诊断的病例应暂缓报告,待特殊染色、免疫组化、电镜或分子生物
学检测后再行决定,必要时组织科内讨论或外送会诊。
1、查看特殊染色、免疫组化
2、查看病理报告延迟发出的
工作制度;
3、抽查
份含特殊染色和免
疫组化病例。
无相关的制度扣
2、无病理报告延迟发出的工作
记录或佐证材料扣
1.7
快速病理诊断由具有资质的人员签发,凡重要器官切除或截肢的病例须有
两位具有中、高级职称的病理医师共同签署发出;
签署快速病理诊断的知情同
意书;
有单件标本的冰冻切片制片应在
15
分钟内完成的规定与程序,快速病
理报告应在
30
分钟内发出且有记录。
1、查看签发快速病
理诊断相关人员的资质;
2、
查看快速病理诊断的相关制度
和
份
快速病理诊断的病例;
4、现
场查看
例快速病理诊断过程;
5、查看
例快速病理诊断的
知情同意书。
签发报告者资质不符合
要求,扣
3、快速病理报告无特殊原因超
过
分钟发出扣
4、无快速冰冻知情同意书签字
5、术中快速冰冻未以文字形式
报告的每例扣
1.8
常规制片应在
个工作日内完成,制片完成后应在显微镜下复核,清点组
织块是否与组织相符。
1、抽查大体和活检病例各
例;
2、查看常规制片时间、核对
3、查看常规切片优良率的情
况。
常规制片>
个工作日每例扣
2、无组织块、蜡块及切片的核
对记录扣
3、常规切片的优良率小于
90%
1.9
组织化学试剂和免疫组化试剂均应在保质期内使用;
每一批次染色均必须
设阳性对照,可利用组织中的内对照。
每种特殊染色和免疫组化染色必须有本
实验室的操作规范和技术规程,并及时更新。
更换抗体后,需要有用阳性和阴
1、查看相关
文件
2、查
看组织化学和免疫组化室内质
控记录;
3、抽查特殊染色及
无试剂管理的
文件扣
2、无室内质控扣
8
性组织进行有效性验证,并有相应的文字记录和染色切片档案,相关档案保留
2年。
免疫组化染色各
例的室内质
4、查看特殊染色及
免疫组化室间质控记录。
3、特殊染色及免疫组化无室间
质控扣
1.10
加强对病理档案的保存和管理,管理制度健全;
病理切片、蜡块和阳性涂
片保存期限为
年,阴性涂片保存期限为
年,组织标本保存期限为报告发
出后
周;
病理诊断报告的保存期限按照病历管理有关规定执行。
、、
查看病理资料管理的相关
制度
抽查
份不同年份的病
理资料
无病理资料及档案管理的制
度扣
2、病理切片、蜡块、细胞涂片
未按规定保存扣
组织标本保存期小于报
告发出后
周每例扣
1.11
应当按照病历管理和会诊管理的相关规定,建立完善的病理切片、涂片等
资料的借阅和会诊制度,记录完整。
查看相关的病理切片(涂
片)借阅制度
2、
例病理资料借阅
登记本
1、无病理切片、蜡块借阅
及会诊的工作制度扣
2、无病理切片、蜡块借阅
及会诊的记录扣
2.质量改进
(7
科主任全面负责本科室医疗质量管理工作,科室有质量管理小组,定期开
展活动(至少每季度一次)。
查看质量小组名单及活动计划、
检查结果等,查看
年相关资
料。
1、无质量管理小组及制度扣
2、有制度但未落实,缺
次记
录扣
分,记录不规范
次扣
2.
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