个体诊所申请书完整模板.docx
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个体诊所申请书完整模板
个体诊所申请书(完整模板)
xxx县卫生局:
我叫xxx,xxx年xxx月生,毕业于xxx医药大学,大专学历,执业助理医师,从事中医临床20余年。
为方便居民就医,最大程度的满足社区居民对中医药的需求,使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。
经过一年多的考察,并与退休执业医师xxx先生(主治中医师。
医师资格证号:
xxx)协商并达成一致意见,共同筹建中医诊所(拟取名:
xxx诊所)。
并聘请药剂师、护士各一名。
该诊所拟租赁xxx路xxx号xxx小区小区xxx号商铺为执业地点。
该商铺为楼房结构,实用面积约xxx平方米,水电、通讯、排污、消防等设施齐全。
该诊所预计投资xxx万余元,有xxx一次性投入并担任法定代表人。
我们以为,该区域常住人口xxx万余人,大多为中低层次收入家庭。
周围xxx米内无学校、托幼机构及食品加工企业,xxx米内无医院及门诊,符合相关法律法规及当地卫生规划,有利于卫生资源的合理分配和利用,建成后可满足附近居民的健康需求。
特此申请
申请人:
xxx
xxx年xxx月xxx日
合作协议书
甲方:
xxx(以下简称甲方)男xxx年xxx月xxx日出生。
身份证号:
xxx联系电话xxx
乙方:
xxx(以下简称乙方)男xxx年xxx月xxx日生人。
身份证号:
xxx.联系电话:
xxx.
本着“公平公正,诚实守信”的原则,甲乙双方经友好协商,达成如下聘用协议:
一、甲乙双方共同筹建并经营“xxx诊所”,筹建诊所所需费用由甲方负担。
二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人,履行法定义务,承担法定责任。
三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。
四、乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规,自觉遵守诊所的各项规章制度。
五、诊所的营余,按甲方6乙方4的利润分配方式分配。
六、本协议自签订之日起生效,有效期为五年。
其他未尽事宜,甲乙双方另行协商。
甲方:
乙方签字:
***2年5月16日***2年5月16日
xxx诊所选址报告
xxx县卫生局:
本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称:
xxxxxx诊所;
拟设置医疗机构地点:
xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx号商铺
一、机构选址的依据:
依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《聊城市医疗机构设置条件》的要求,符合xxx县区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况:
距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心,500米内无卫生院、社区卫生服务站。
本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:
相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求
四、选址建筑面积和使用面积:
建筑面积xxx平方米,使用面积xxx平方米,可满足开展中医内科诊疗工作的需要。
报告单位(签章):
xxxxxx诊所
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