最新ICU常用各类评分.docx

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最新ICU常用各类评分

ICU常用各类评分

Braden压疮评分表

评分标准

评分内容

1分

2分

3分

4分

感觉

完全受限

非常受限

轻度受限

未受损害

潮湿

持久潮湿

非常潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿

活动

卧床不起

局限于椅

偶尔步行

经常步行

移动

完全不能

严重受限

轻度受限

不受限

营养

非常差

可能不足

适当

良好

摩擦和剪切力

有问题

有潜在问题

无明显问题

总分

评分范围6—23分

轻度危险：

15—18分；中度危险13—14分；高度危险：

10—12分；极度危险：

<9分

Morse跌倒危险因素评估量表

项目

评分标准

MFS分值

近3月有无跌倒

无：

0有：

25

多于一个疾病诊断

无：

0有：

15

步行需要帮助

否：

0拐杖、助步器、手杖：

15

轮椅、平车：

0

静脉置管/

接受药物治疗

否：

0是：

20

步态/移动

正常、卧床不能移动：

0

虚弱：

10严重虚弱：

20

精神状态

自主行为能力：

0

无控制能力：

15

总得分

危险程度

MFS分值

措施

零危险

0—24

一般措施

低度危险

25—45

标准防止跌倒措施

高度危险

>45

高危险防止跌倒措施

高危险防止跌倒措施

除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：

Δ在床头卡上做明显标记

Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房

Δ告知家属应有专人陪护患者

Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗

Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束

标准护理措施

跌倒/坠床

提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍

保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）

将日常物品放于患者易取处

教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处

指导患者渐进坐起、渐进下床的方法

专人陪住，患者活动时有人陪伴

穿舒适的鞋及衣裤

Braden评分表

分项

评分

感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力

1完全受限

对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。

2非常受限

只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。

或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。

3轻度受限

对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。

或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4没有改变

对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿

皮肤处于潮湿状态的程度

1持久潮湿

由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。

2非常潮湿

皮肤经常但不总是处于潮湿状态。

床单每天至少换一次。

3偶尔潮湿

每天大概需要额外换一次床单。

4很少潮湿

皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。

活动能力

躯体活动的能力

1卧床不起

限制在床上。

2局限于轮椅

行动能力严重受限或没有行走能力。

3偶尔步行

白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。

每天大部分时间在床上或椅子上度过。

4经常步行

每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。

移动能力

改变/控制躯体位置的能力

1完全受限

没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2严重受限

偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

3轻度受限

能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4不受限

独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养

平常的食物摄入模式

1重度营养摄入不足

从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。

每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。

或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天

2可能营养摄入不足

很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。

偶尔能摄入规定食物量。

或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。

3营养摄入适当

可摄入供给量的一半以上。

每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。

或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。

4营养摄入良好

每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。

不需其他补充食物。

摩擦和剪切力

1已成为问题

移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。

需要大力帮助下重新摆体位。

痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

2有潜在问题

躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。

在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

3无明显问题

能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。

在床上和椅子上总是保持良好的位置

BradenScale：

15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分极高。

当BradenScale﹤12分时需上报。

住院患者导管滑脱危险度评估表

项目

危险度

评估日期

年龄

7岁以下

2

滑脱Ⅰ度<8分有可能脱落

滑脱Ⅱ度8―12分容易脱落

滑脱Ⅲ度>12分

极易脱落

70岁以上

2

意识

嗜睡

2

朦胧

2

躁动

3

精神

焦虑

2

恐惧

2

烦躁

3

活动

术后3天

3

行动不便

2

偏瘫

2

使用助行器

2

不能自主活动

1

管道种类

胃管

3

营养管

3

尿管

1

胸管

3

术区引流管

2

中心静脉导管

2

疼痛

可耐受

1

难以耐受

3

沟通

一般能沟通

1

差、不配合

3

评分

洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：

1级（优）

5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳

2级（良）

5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳

3级（中）

大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳

4级（可）

大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）

频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽下

Riker镇静和躁动评分 SAS

分值

描述

7

危险躁动

拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，

在床上辗转挣扎

6

非常躁动

需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

5

躁动

焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4

安静合作

安静，容易唤醒，服从指令

3

镇静

嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2

非常镇静

对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1

不能唤醒

对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

恶性刺激：

指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

ICU程序化镇痛镇静流程

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

睁眼E

运动V

语言M

自发睁眼

4

按吩咐动作

6

正常交谈

5

语言吩咐睁眼

3

对疼痛刺激定位反应

5

言语错乱

4

疼痛刺激睁眼

2

对疼痛刺激屈曲反应

4

只能说出（不适当）单词

3

无睁眼

1

异常屈曲（去皮层状态）

3

只能发音

2

眼肿骨折不能睁眼

C

异常伸展（去脑状态）

2

无发音

1

无反应

1

平素有语音障碍

D

气管插管或切开无法言语

T

记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。

如E3V3M5=GCS11。

轻度昏迷：

14----13分。

中度昏迷：

12-----9分。

重度昏迷：

8-----3分。

正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

　　低于3分：

因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。

*将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

选评判时的最好反应计分。

注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

言语障碍病人如何评分？

言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。

如E4VDM6。

D是言语障碍（dysphasia）的缩写。

也有人用a代替评分。

如E4VaM6。

a是失语（aphasia）的缩写。

气管切开或气管插管的病人如何评分？

气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。

如E4VTM6。

T是气管切开（Tracheotomy）或气管插管（Trachealintubation）的缩写

疼痛定位评分时要注意什么？

采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。

如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。

Ramsay镇静评分（Ramsay  Sadation  Scale）

分值 

描述

1

病人焦虑、躁动不安

2

病人配合，有定向力、安静

3

病人对指令有反应 

4

嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

5

嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 

6

深睡状态，无任何反应 

其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度。

疼痛评分

1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

2.

程度分级标准为：

0：

无痛；1～3：

轻度疼痛；4～6：

中度疼痛；7～10：

重度疼痛

描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）

0级：

无疼痛

I级（轻度）：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度）：

疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度）：

疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。

2.面部表情量表法：

它由6个卡通脸谱组成，从微笑（代表不疼）到最后痛苦地哭泣（代表无法忍受的疼痛），依次评分为0、2、4、6、8、10。

面部表情评分法：

（Faces Pain Scale，FPS）

术后疼痛评分

分值

描述

0

咳嗽时无疼痛

1

咳嗽时有疼痛

2

安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛

3

安静状态下有较轻疼痛，可以忍受

4

安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受

对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己

从0~4的选择。

肌肉运动评分法，MAAS

分值

描述

7

危险躁动

无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来

6

躁动

无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。

不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）

5

烦躁但