03关键环节质量考核反馈与整改措施Word格式.docx

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②少数病危重患者上级医师查房不及时。

8、仍有指纹不规范，无从辨认，未注明部位。

前三季度病历质量甲级率统计

前三季度缺陷数统计

二、原因分析：

1、少数医师责任心不强，工作马虎，以完成书写为目标，有的书写病程记录等不及时，打印时未对电子版本认真核对，导致打印错误。

2、医疗安全意识差，平时诊疗工作不注重医疗安全，书写不认真，未严格执行病历书写规范，黏贴复制后未仔细核对、修改。

3、技术水平提升不快，目前诊疗的基础工作大部分由住院医师完成，其基本功相对较差，书写病历难免达不到要求。

4、少数科室诊疗工作相对较忙，工作难免顾此失彼。

5、培训工作与院科两级质控不到位，没有加强考核。

三、整改意见及要求：

各病区要持续关注急危重症患者的管理，加强科内学习和科室质控工作与考核，注重方式方法，掌握质控技巧，要求如下：

1、认真学习《医院住院病历质量评定标准》并执行，要求职工写好每一份住院病历。

2、病危（重）患者均应根据病情签署病危（重）通知书，并执行好医患沟通制度，掌握沟通技巧。

3、按规范书写抢救记录：

内容详见培训记录。

抢救记录由经治医师书写，主治及以上医师审签。

抢救记录的书写时机为病情初步平稳后6小时内。

病情平稳24小时后再次抢救作为第二次抢救。

4、规范进行入院评估，具体病情具体评估，不能千篇一律，生搬硬套，包括是否病危重、急诊、是否有潜在病情变化等，杜绝复制黏贴现象。

5、认真落实医疗核心制度，特别是落实讨论制度，讨论要有具体内容，结合实际病情。

7、强化法律意识：

保证指纹清晰可辨，病历杜绝涂改刀刮现象，防止原则性错误发生等。

医务科

2015年9月

围手术期管理质量考核反馈与整改措施

2016年一季度医务科按计划组织质控医师对全院各手术科室的围手术期管理进行了质控检查，共抽查37份手术病历，各科总体情况较去年有所好转，如各科均重视医患沟通工作，围手术期抗菌药物的使用进一步规范，基本完善术前检查，应进行术前讨论的均有科室讨论记录等，但检查中仍有些问题经多次反馈持续改善效果不明显，没有得到有效整改，具体总结如下：

一、围手术期质量管理存在问题：

1、少数病例使用抗生素不规范：

无菌手术术后使用抗生素时间长，＞72小时，取内固定手术不建议使用抗生素，骨科明显，但总体有持续改进；

术前使用头孢类抗菌药物选择三代为主不规范；

初级职称医师未经主治医师审签开具限制级抗生素等。

2、仍有个别手术患者术前未行感染性疾病筛查，如患者拒绝应患方签字。

3、手术医嘱开具时机不不熟悉，主要是只为了缩短平均住院日。

4、CHA评分表缺项未填，包括局部麻醉下所行手术。

5、个别科室手术安全核查工作执行不熟练，往往遗漏相关步骤。

6、个别病例未制定手术计划或手术计划不具体，未针对手术并发症及意外情况制定防范措施。

7、病程记录不规范或简单：

三级查房记录内容简单或拷贝，未针对病情分析，提出进一步诊疗措施。

8、术前诊断不完全明确未进行术前讨论，如术前诊断“腹痛待查：

急性阑尾炎”虽充分考虑急性阑尾炎，但毕竟未确诊，建议讨论。

9、医嘱有涂改现象。

10、手术名称不规范：

如术前诊断胃间质瘤，手术方式为胃癌根治术。

缺陷总数对比统计图

1、少数医务人员对围手术期管理不重视，责任心不强，没有较好地执行各项制度或规程。

2、个别低年资医师业务能力不强，对临床技术操作规范及临床诊疗指南不熟悉。

3、院科两级质控与考核未落实。

4、培训工作不到位。

三、整改措施及要求：

1、掌握手术医嘱开具的时机等相关制度与规范：

参照前阶段下发标准。

2、为每一例患者制定手术治疗计划，需术前讨论的可与术前讨论合并书写，无需术前讨论的术前应书写手术治疗计划（可与上级医师查房记录合并），手术治疗计划的记录包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3、严格执行其他围手术期相关制度：

手术部位识别标示制度与流程、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权的制度与程序、患者病情评估与术前讨论制度、患者知情同意制度与程序、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程、急诊手术管理的相关制度与流程、术后患者管理相关制度与流程、手术后并发症的风险评估和预防措施（术后病程录中体现）、“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

4、掌握围手术期抗菌药物的合理使用原则。

5、认真执行其他核心制度如会诊制度、病历书写规范制度等。

6、更加注重安全意识：

如变更手术方式需另行沟通并签字；

杜绝涂改刀刮现象；

术后复查等检查报告单的保存；

常规开展感染性疾病筛查等。

有创诊疗质量考核反馈与整改措施

2016年一季度医务科按计划组织质控医师对全院各科室的有创诊疗操作管理进行了质控检查，共抽查13份有创诊疗病历，涉及6个科室（病区），总体情况较去年有所好转，如所有诊疗操作符合适应症、能完善操作前相关准备工作、履行知情同意制度、操作后加强观察、处置合理、基本执行院感相关制度与规定等等，但检查中仍发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下：

一、存在问题：

1、个别类型的知情同意书仍未保存在病历中，如CT增强扫描知情同意书仍保存在CT室。

2、个别表格式的操作（手术）记录缺项较多。

3、利普刀术后未另行开具术后医嘱、另行书写术后记录。

4、有的手术医嘱中的手术名称欠规范，与手术编码中的名称不一致；

有的首页中的手术名称与实际手术不符，如内镜下治疗、妇产科腹腔镜手术等。

5、知情同意书中仍有缺项未填；

有的知情同意书使用比较随意，如深静脉穿刺者使用麻醉知情同意书。

6、个别特殊诊疗缺少医嘱。

7、手术切口类别判断错误，未按照第二版病历书写规范执行。

8、授权委托书缺项未填，如授权人未签字；

一例知情同意书为非患者本人签字或被委托人签字，而由其他人签字。

1、部分员工对何为有创诊疗操作及有创诊疗的管理要求不熟悉；

2、对新版病历书写规范不熟悉，科室未开展再次培训；

3、部分人员法律意识淡漠，如知情同意书非本人签字的缺授权委托书和身份证件的复印件、随意由他人签字（非患者及授权委托人），一旦发生医疗纠纷，需承担相关法律责任；

4、少部分员工工作缺乏主动性，表现为病历中缺项未填、出现拷贝痕迹等；

5、院科两级考核不到位，奖惩措施未落实。

三、整改措施：

1、进一步加强员工的法律意识，医务科将结合医疗投诉、医疗纠纷等进行全员法律法规教育，培养员工依法执业意识，保障患者合法权益；

2、进一步加强病历书写规范制度的执行与落实，如首页填写规范等，结合新版病历书写规范逐步完善各项记录；

3、严格执行知情同意制度，杜绝知情同意书非本人签字的缺授权委托书和身份证件的复印件以及随意由他人签署同意书等现象；

4、加强科室的业务学习与应急预案的培训与演练，培训要求落实到每一位员工，取得实效，使医务人员熟悉各项操作技能；

5、加强院科两级考核，严格落实奖惩措施，不断规范医疗行为。

医务科

2016年4月

输血与药物管理质量考核反馈与整改措施

2015年三季度医务科按计划组织质控医师对全院各科室的输血与药物管理进行了质控检查，总体情况较去年有所好转，各小组已进行相关质控活动，及时书写输血记录，抗菌药物管理逐年规范，肿瘤患者化疗前落实知情同意制度及分级管理制度，精麻药品严格执行准入管理，遵守相关法规与规章制度等等，但检查中发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下：

1、少数科室对抗菌药物、麻醉药物、抗肿瘤药物和激素类药物的分级管理执行不到位，如住院医师开具限制级抗菌药物等上述药物的医嘱无上级医师（或经授权的医师）签字确认。

2、使用胰岛素加入补液中静脉点滴后未能规范时监测血糖变化，个别患者使用胰岛素后即离院，未注意用药后反应。

3、个别病历使用抗菌药物无依据，如取内固定手术术前使用抗菌药物，具体情况参照抗菌药物临床应用专项整治活动资料。

4、少数化疗、输血等特殊治疗后缺交接班记录。

5、部分药物的使用缺乏适应症，如地塞米松针仅单纯用于退热治疗无依据。

6、少数输血申请单中有缺项未填，个别输血申请单中输血成分、输血目的与诊断互不相符。

7、仍有个别科室输血前相关检查有漏查现象。

8、少数输血记录不规范，内容简单，与输血后疗效评价合并书写时，书写的时效不合理，详细参照新版病历书写规范。

1、院部培训工作不到位或相关培训未取得实效，留有死角，少数医务人员对相关制度、流程与规范仍不熟悉，导致工作出现偏差。

2、个别人员对该项工作不重视，无视医疗安全，不重视医疗核心制度，工作马虎，以完成任务为目的。

3、少数科室的科主任缺乏管理经验，不能较好地运用PDCA等质量管理工具，各项工作缺少计划，导致相关问题反复出现，不能得到有效整改。

4、低年资医师相对业务能力差，绝大部分医疗文书由低年资医师完成，加上少数科室人员紧张，工作量较大，难免出现一些低级错误。

5、院科两级质控与考核未真正落实。

1、建议各科室利用院部培训时的课件开展科室内培训，培训不留死角，使每一位职工了解相关制度、规范与流程等，并应用到工作中。

相关职能部门将根据实际情况开展院部培训工作。

2、进一步健全管理方法，熟练应用PDCA等管理工具，工作有计划、检查分析与反馈，做到持续改进。

3、进一步落实各项分级管理与授权，医务科已对输血用量、麻醉药品、抗菌药物、化疗药品实行了医师授权与分级管理，希望各科室在临床工作中进一步加以落实。

4、加强资料的整理与收集，科室进行相关培训或会议讨论要形成文字资料并归档。

5、更加严格执行病历书写规范、交接班等核心制度，以确保医疗质量与患者安全。

6、加强院科两级质控，落实奖惩考核。