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充分暴露,排除假象;
以常衡变,动态观察;
有机结合,综合判断
第一节全身望诊
◎重点。
1.望神的概念、主要内容
2.得神、失神、少神、假神的表现和临床意义
3.假神与重病好转的区别
4.望色的概念,色与泽的临床意义
5.常色与病色、主色与客色、善色与恶色的概念及特点
6.五种病色的主要表现和临床意义
7.形体强弱、胖瘦的表现和临床意义
8.望动静姿态、异常动作的表现和临床意义
望神
望神的主要内容
神的概念
广义之神,即“神气”,指脏腑功能活动的外在表现;
狭义之神,即“神志”,指人的意识、思维、情志活动。
望神的原理及意义
精气是神的物质基础,神是精气的外在表现。
若体健神旺,则说明精气充足,津血调匀,抗病力强,即使有病也多属轻病,预后较好;
若体弱神衰,则说明精气亏虚或津血损伤,抗病力弱,有病多重,预后较差。
“得神者昌,失神者亡。
”
1.望神的重点
(1)两目:
目光炯炯,精彩内含,两眼运动灵活,为有神,说明脏腑精气充足;
若目无光彩、晦暗,两眼运动呆滞,为无神,说明脏腑精气虚衰。
(2)面色:
皮肤荣润,红光满面,为神气充盛之象;
皮肤枯槁,面色晦暗,乃神气衰败之征。
(3)神情:
神志清晰,思维有序,表情自然,表明心神健旺;
反之,若神识不清,思维紊乱,表情淡漠,表明心神已衰。
(4)体态:
形体丰满,动作敏捷,转摇自如者,多属精气充盛;
若消瘦枯槁,动作迟缓,转侧艰难者,多属精气衰败。
2.神的判断
临床表现
临床意义
理解
得神,又称“有神”
神志清楚,语言清晰;
目光明亮,精彩内含;
面色红润,表情自然;
肌肉不削,体态自如;
动作灵活,反应灵敏;
呼吸均匀
得神说明精气充盛,体健神旺,是健康的表现;
若病而有神,则表明脏腑功能不衰,正气未伤,病多轻浅,预后良好
少神,又称“神气不足”
精神不振,嗜睡健忘;
目光乏神,双目少动;
面色淡白少华;
肌肉松弛,倦怠乏力,动作迟缓;
气少懒言,食欲减退等
少神多由正气不足,精气轻度损伤,脏腑功能减退所致,多见于轻病或疾病恢复期的患者;
素体虚弱者,平时亦多出现少神
失神,又称“无神”。
可见于久病虚衰或邪实神乱的重病患者。
分为精亏神衰而失神和邪盛扰神而失神
精亏神衰而失神:
精神萎靡,意识模糊;
目暗睛迷,瞳神呆滞,或目翻上视;
面色晦暗无华,表情淡漠;
肌肉瘦削,大肉已脱,动作失灵;
循衣摸床,撮空理线;
呼吸异常,气息微弱
提示人体精气大伤,脏腑功能严重受损,机能衰竭,预后不良
邪盛扰神而失神:
神昏谵语或昏愦不语,舌謇肢厥;
或猝倒神昏,两手握固,牙关紧急,二便闭塞
多因邪陷心包,内扰神明;
或因肝风夹痰,蒙蔽清窍。
皆属病情危重。
假神,是指
久病、重病患者,精气本已极度衰竭,突然出现神气暂时“好转”的假象,并非佳兆,古人喻为“回光返照”“残灯复明”
本已神识不清,却突然精神转佳,语言不休,想见亲人;
本已目光晦暗,却突然目似有光而浮露;
本已面色晦暗枯槁,却突然颧赤如妆;
本已久病卧床不起,却忽思下床活动;
本来毫无食欲或久不能食,而突然食欲大增或主动索食
说明脏腑精气极度衰竭,正气将脱,阴阳即将离决,常为临终前的征兆
见“突然”必假神
得神、少神、失神、假神鉴别表
得神
少神
失神
假神
目光
两目灵活
明亮有神
两目晦滞
目光乏神
两目晦暗
瞳神呆滞
原本目光晦暗
突然浮光暴露
神情
神志清晰
表情自然
精神不振
思维迟钝
精神萎靡
意识模糊
本已神昏
突然神识似清
面色
面色红润
含蓄不露
面色少华
色淡不荣
面色无华
晦暗暴露
本为面色晦暗
突然颧红如妆
体态
肌肉不削
反应灵敏
肌肉松软
动作迟缓
形体羸瘦
反应迟钝
久病卧床不起
忽思活动
语言
语言清晰
对答如常
声低懒言
低微断续
言语失伦
本不言语
突然言语不休
饮食
饮食如常
食欲减退
毫无食欲
久不能食
突然索食
(5)神乱神乱是指神志意识错乱失常,主要表现为焦虑恐惧,淡漠痴呆,狂躁妄动,猝然昏仆等,多见于脏躁、癫、狂、痫等患者。
分类
临川表现
病因病机
常见病症
焦虑恐惧
焦虑不安,心悸不宁,或恐惧胆怯,不敢独处一室等
心胆气虚,心神失养所致
脏躁
淡漠痴呆
神识痴呆,表情淡漠,喃喃自语,哭笑无常
忧思气结,痰浊蒙蔽心神,或先天禀赋不足所致
癫病或痴呆
狂躁不安
狂妄躁动,呼笑怒骂,打人毁物,不避亲疏,甚或登高而歌,弃衣而走,妄行不休,力逾常人
暴怒化火,炼津为痰,痰火扰神所致
狂病
猝然昏仆
猝然仆倒,不省人事,口吐涎沫,口出异声,四肢抽搐,醒后如常
多与先天禀赋因素有关,因肝风夹痰,蒙蔽清窍所致
痫病
望神的注意事项:
以神会神
神形相参
审慎真假
明辨得失
简答题
假神与重病好转的区别
假神的表现是本已神识不清却突然精神转佳,语言不休,想见亲人;
本来毫无食欲或久不能食,却突然食欲大增或主动索食;
古人喻为,残灯复明,回光返照,假神说明脏腑精气极度衰竭,正气将脱,阴阳即将离决,常为临终前的征兆。
一般假神见于久病、重病垂危患者,患者局部症状突然好转,与整体病情的恶化不相符合,且为时短暂,病情很快再度恶化。
(注意突然)重病好转,其好转是逐渐的,如食量逐渐增加,精神逐渐转佳,面色逐渐红润等,其中的任何一项好转,都与整个病情发展相一致。
(注意逐渐)
假神的特点是突然出现好转,其後迅速消失,与整体病情发展状况不统一,重病好转的特点是由重转轻,好转与整个病情相一致。
简述癫,狂,痫的异同点
癫,狂,痫三者都属于神志异常、精神错乱的疾病,但他们之间的病因,病机,临床表现却不尽相同。
癫病表现为表情淡漠,喃喃自语哭笑无常,多因忧思气结,痰浊蒙蔽心神,或先天禀赋不足所致。
狂病多表现为狂妄躁动,呼笑怒骂,打人毁物,不避亲疏,甚或登高而歌,弃衣而走,妄行不休,力逾常人,多因暴怒化火,炼津为痰,痰火扰神所致。
痫病多表现为猝然昏仆,不省人事,口吐涎沫,口出异声,四肢抽搐,醒后如常,多与先天禀赋因素有关,因肝风夹痰,蒙蔽清窍所致。
二、望色
在临证过程中,望色的重点是面部皮肤的色泽。
望色、泽的意义:
颜色可以反映气血的盛衰和运行情况,并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。
皮肤的光泽是脏腑精气盛衰的表现,肤色的荣润或枯槁,可反映脏腑精气的盛衰,对判断病情的轻重和预后有重要的意义。
凡面色荣润光泽者,为脏腑精气未衰,属于无病或病轻;
凡面色晦暗枯槁者,为脏腑精气已衰,属病重。
临床所见凡有色有气,表示脏腑精气内藏未衰;
若有色无气,表示脏腑精气泄露衰败。
“有气不患无色,有色不可无气也”。
面部脏腑分候:
额部候心,鼻部候脾,左颊候肝,右颊候肺,颏部候肾,多用于内伤杂病
常色是指人体健康时面部皮肤的色泽,我国正常人的常色特点是红黄隐隐,明润含蓄。
名词解释
1.主色,个人生来所有、一生基本不变的肤色,称为主色,属于个体肤色特征。
2.客色,因季节气候,昼夜等外界因素变动而发生相应变化的肤色,称为客色。
3.病色,人体在疾病状态时面部显示的色泽,称为病色。
但面色晦暗枯槁或暴露浮现,皆属病色。
病色善恶
根据有无光泽,病色分为善色与恶色。
概念
颜色
意义
善色
五色光明润泽者,亦称“气至”
青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豕膏,黑如乌羽
说明病变尚轻,脏腑精气未衰,胃气上能上荣于面,多见于新病、轻病,其病易治,预后较好
恶色
五色晦暗枯槁者,亦称“气不至”
青如草兹,赤如衃血,黄如枳实,白如枯骨,黑如炲
说明脏腑精气已衰,胃气不能上荣于面,多见于久病、重病,其病难治,预后不良
简述五色主病的要点
(1)青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风
(2)赤色主热证,亦可见于真寒假热之戴阳证
(3)黄色主脾虚、湿证
(4)白色主虚证、寒证、失血、夺气
(5)黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛
由于寒邪凝滞,或气滞血瘀,或因疼痛剧烈,或因筋脉拘急,或因热盛动风,致脉络阻滞,血行不畅,故见青色。
症状
病机
面色淡青或青黑者
阴寒内盛、疼痛剧烈
寒盛所致的骤起脘腹疼痛,如寒滞肝脉等证
突见面色青灰,口唇青紫,肢凉脉微者
心阳不振、心脉闭阻
胸痹、真心痛
久病面色与口唇青紫
者
心气、心阳虚衰,心血瘀阻;
或肺气闭塞,呼吸不利
面色青黄(即面色青黄相兼,又称苍黄)者
肝郁脾虚、血瘀水停
鼓胀,或胁下癥积
小儿眉间、鼻柱、唇周发青者
惊风或欲作惊风之象
高热抽搐患儿
患者面色红赤,多因热迫血行,面部脉络扩张充盈,血色上荣于面所致。
证型
满面通红、目赤
实热证
可见于脏腑火热炽盛或外感邪热亢盛患者
午后两颧潮红
虚热证
阴虚阳亢,虚火上炎所致
可见于肺痨病等患者
久病重病患者面色苍白,却时而颧赤泛红如妆、游移不定
戴阳证
久病阳气虚衰,阴寒内盛,阴盛格阳,虚阳浮越所致
属真寒假热之证,多见于久病脏腑精气极度衰竭患者,为病情危重征象
患者面色发黄,多由脾虚失运,气血生化不足,无以上荣于面所致;
或湿邪内蕴、脾失运化,以致脾土之色外现而见面黄。
面色黄而虚浮
黄胖
脾失健运,水湿内停,泛溢肌肤所致。
脾虚湿蕴
面目一身俱黄
黄疸
黄而鲜明如橘皮色
阳黄
湿热蕴结所致
黄而晦暗如烟熏
阴黄
寒湿困阻而成
虚证患者见面色白,是因气血亏虚,或失血、夺气,气血不能上荣于面所致。
寒证患者见面色白,是因寒凝气收,脉络收缩,血行迟滞;
或阳气虚弱,推动无力,以致运行于面血液减少,故亦见白色。
面色淡白无华,唇、舌色淡
多属气血不足,或见于失血患者
面色白
多属阳虚寒证
面色白虚浮
多属阳虚水泛
面色苍白伴大出血
脱血
面色苍白伴四肢厥冷、冷汗淋漓
多属阳气暴脱之亡阳证
肾属水,其色黑,故肾虚患者多面见黑色。
肾阳虚衰,阴寒内盛,血失温养,或寒凝经脉,瘀阻不通则痛,或阳虚水饮内停,皆可导致脉络拘急,血行不畅,故寒证、痛证、血瘀、水饮患者皆可见面色黑。
面色黧黑晦暗
阳虚火衰,失于温煦,浊阴上泛所致
多属肾阳亏虚
面色黑而干焦
阴虚内热,虚火灼精所致
多属肾阴亏虚
面色紫暗黧黑,伴有肌肤甲错
瘀阻脉络,肌肤失养所致
多属瘀血
眼眶周围发黑
多属肾虚水饮内停,或寒湿带下
望色十法
浮沉分表里浮多主表证;
沉,多主里证。
面色由浮转沉,是邪气由表入里;
由沉转浮,是病邪自里达表。
清浊审阴阳清,多主阳证;
浊,多主阴证。
面色由清转浊,是病从阳转阴;
由浊转清,是病由阴转阳。
微甚别虚实微,多主虚证;
甚,多主实证。
面色由微转甚,是病因虚而致实;
由甚转微,是病由实而转虚。
散抟辨新久散,多主新病,或病邪将解;
抟,多主久病,或病邪渐聚。
面色由抟转散,是病虽久而邪将解;
由散转抟,是病虽近而邪渐聚。
泽夭测成败泽,主精气未衰,病轻易治;
夭,主精气已衰,病重难治。
面色由泽转夭,是病趋重危;
由夭转泽,是病情好转。
望形
皮、肉、脉、筋、骨是构成躯体身形的五种基本要素,称为“五体”。
望形的内容:
形体强弱,形体胖瘦,形体体质
1.形体强弱
(1)体强指身体强壮,
表现:
骨骼健壮,胸廓宽厚,肌肉充实,皮肤润泽,筋强力壮,为行气有余
说明气血旺盛,脏腑坚实,抗病力强,不易患病,患病后恢复能力亦强,预后较好
(2)体弱指身体衰弱
骨骼细小,胸廓狭窄,肌肉消瘦,皮肤干枯,筋弱无力,为行气不足
说明气血不足,体质虚弱,脏腑脆弱,抗病力弱,易于患病,患病后恢复能力弱,预后较差
2.形体胖瘦
(1)肥胖,肉盛于骨,脂肪偏多,多集中于肩颈、背部、腹部
头圆,颈短粗,肩宽平,胸后短圆,大腹便便
胖而能食,形盛有余;
肥而食少,形胜气虚
肥胖之人形盛气虚,常多痰湿积聚,肥人多痰,肥人湿多
(2)消瘦,肌肉消瘦,严重者形瘦骨立,大肉尽脱,毛发枯槁,称为形脱
头颈细长,肩狭窄,胸狭平坦,腹部瘦瘪,体型瘦长
形瘦食多,中焦火炽;
形瘦食少,中气虚弱
形瘦之人,多气,有余,阴虚居多,瘦人火多
3.形体体质
(1)阴脏人,特点是阳气较弱,而阴气偏旺,患病易从阴化寒,多寒湿,痰浊内停
(2)阳脏人,特点是阴气较亏,而阳气偏旺,患病易于从阳化热,导致伤津耗阴
(3)平脏人,又称阴阳和平之人,特点是阴阳平衡,气血调匀,在平时无寒热喜恶之偏
望态
望姿态,观察患者的动静姿态和肢体异常动作诊察病情。
阳主动,阴主静。
阳、热、实证患者,机体功能亢进,多表现为躁动不安;
阴、寒、虚证患者,机体功能衰减,多表现为喜静少动。
动者、强者、仰者、伸者,多属阳证、热证、实证;
静者、弱者、俯者、屈者多属阴证、寒证、虚证。
动静姿态:
坐形,卧式,立姿,行态
异常动作:
颤动,手足蠕动,四肢抽搐,角弓反张,寻衣摸床,撮空理线,猝然跌倒,舞蹈病状
颤动
患者睑、面、唇、指、趾不时颤抖或振摇不定,不能自主
见于外感热病,多为热盛动风;
见于内伤虚证,多为血虚阴亏,经脉失养,属虚风内动
手足蠕动
手足时时掣动,动作迟缓无力,类似虫之蠕行
脾胃气虚,气血生化不足,筋脉失养,或阴虚动风所致
手足拘急
手足筋肉挛急不舒,屈伸不利
寒邪凝滞或气血亏虚,筋脉失养所致
四肢抽搐
四肢筋脉挛急与弛张间作,舒缩交替,动作有力
肝风内动,筋脉拘急所致
可见于惊风、痫病
角弓反张
患者颈项强直,脊背后弯,反折如弓
为肝风内动,筋脉拘急之象
可见于热极生风、破伤风、马钱子中毒等
循衣摸床,撮空理线
患者重病神识不清,不自主地伸手抚摸衣被、床沿,或伸手向空,手指时分时合
为病重失神之象
猝然跌倒
猝然昏仆,不省人事,伴半身不遂,口眼㖞斜者,多属中风病。
猝倒神昏,口吐涎沫,四肢抽搐,醒后如常者,多属痫病。
舞蹈病状
儿童手足伸屈扭转,挤眉眨眼,努嘴伸舌,状似舞蹈,不能自制
先天禀赋不足或气血不足,风湿内侵所致
衰惫姿态
头者精明之府,背者胸中之府,腰者肾之府,膝者筋之腑,骨者髓之府,五府的衰惫姿态,皆是脏腑精气虚衰的表现,多属病情较重,预后不良。
第二节局部望诊
1.小儿囟门、颜面、目、口唇的病理形态、临床意义
2.颈项、胸胁、腹部的常见病理形态、临床意义
3.全身皮肤色泽变化及斑疹的表现和鉴别
一、望头面
(一)望头
头形的大小可以通过头围来衡量,测量时用卷尺从双眉上方,通过枕骨粗隆绕头一周。
一般新生儿头围约34cm,6个月时约42cm,1周岁时约45cm,2周岁时约47cm,3周岁时约48.5cm,5岁以后接近成人。
如果新生儿头围小于32cm,或3岁后仍小于45cm,则为头形过小;
如果新生儿头围大于37cm,则为头形过大。
证名
头大
头颅增大,颅缝开裂,颜面较小,智力低下
先天不足,肾精亏损,水液停聚于脑所致
头小
头颅狭小,头顶尖圆,颅缝早合,智力低下
肾精不足,颅骨发育不良所致
方颅
前额左右突出,头顶平坦,颅呈方形
肾精不足或脾胃虚弱,颅骨发育不良所致
多见于佝偻病或先天性梅毒患儿
2.动态头部不自觉地摇动而不能自制者,为头摇,俗称“摇头风”。
无论成人或小儿,多为肝风内动之兆。
3.囟门囟门是婴幼儿颅骨接合处尚未完全闭合所形成的骨间隙,有前囟、后囟之分。
后囟呈三角形,在出生后2~4个月内闭合;
前囟位于顶骨与额骨之间,呈菱形,在出生后12~18个月内闭合。
虚实
囟填
囟门突起
多属实证
热邪炽盛,火毒上攻;
或颅内水液停聚;
或脑髓有病所致
小儿哭泣时囟门可暂时稍微突起,安静后即恢复正常
囟陷
囟门凹陷
多属虚证
吐泻伤津,气血不足和先天肾精亏虚,脑髓失充所致
6个月以内的婴儿囟门微陷属正常
解颅“囟解”“囟开不合”
囟门迟闭,骨缝不合
先天肾精不足,或后天脾胃虚弱,发育不良
多见于佝偻病患儿,常兼有“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟),“五软”(头项软、口软、手软、足软、肌肉软)等表现
(二)望发
正常人发黑稠密润泽,是肾气充盛,精血充足的表现。
1.色泽
发黄干枯,稀疏易落
多属精血不足
可见于大病后或慢性虚损患者
小儿头发稀疏黄软,生长迟缓
先天不足,肾精亏损所致
青壮年白发,俗称“少白头”伴有耳鸣、腰酸等症
肾虚
青壮年白发,伴有失眠、健忘等症
为劳神伤血所致
短时间内须发大量变白,伴情志抑郁
为肝郁气滞,也见于先天禀赋所致者
小儿发结如穗,枯黄无泽,兼面黄肌瘦,腹大便溏
常见于疳积
2.脱发
斑秃,俗称“鬼剃头”,头发突然呈片状脱发,显露圆形或椭圆形光亮头皮
血虚受风
发稀而细易脱,质脆易断
肾虚、精血不足所致
青壮年头发稀疏易落,若兼眩晕、健忘、腰膝酸软
青壮年头发稀疏易落,若兼头皮发痒、多屑、多脂
血热生风所致
日久不长,伴头痛、面色暗滞,舌质暗或有紫斑,脉细涩
瘀血阻滞
(三)望面
1.面形异常
面部浮肿,皮色不变
多见于水肿病
抱头火丹
颜面红肿,色如涂丹,焮热疼痛
风热火毒上攻所致
“大头瘟”
头肿大如斗,面目肿甚,目不能开,伴壮热、口渴、苔黄者
天行时疫,毒火上攻所致
痄腮
一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起,边缘不清,按之有柔韧感及压痛
外感温毒之邪所致
多见于儿童
发颐
颐颔部肿胀疼痛,张口受限,伴有寒热
阳明热毒上攻所致
面削颧耸又称面脱
面部肌肉消瘦,两颧高耸,眼窝、颊部凹陷
气血虚衰,脏腑精气耗竭所致
为失神的表现
口僻
单见口眼㖞斜,患侧面肌弛缓,肌肤不仁,额纹消失,鼻唇沟变浅,目不能合,口不能闭,不能皱眉鼓腮,口角下垂,偏向健侧
风邪中络所致
口眼斜兼半身不遂
肝阳化风,风痰阻闭经络所致
2.特殊面容
惊恐貌
面部呈现惊悚恐惧的表现,常因闻听高声或见水时而引发
多见于狂犬病
苦笑貌
面部呈现无可奈何的苦笑样表现
面部肌肉痉挛所致
为破伤风的特殊征象
二、望五官
(一)望目
“五轮学说”,即瞳仁属肾,称为水轮;
黑睛属肝,称为风轮;
两眦血络属心,称为血轮;
白睛属肺,称为气轮;
眼睑属脾,称为肉轮
1.目色正常人眼睑内及两眦红润,白睛色白,黑睛褐色或棕色,角膜无色透明。
“红眼”“火眼”
双眼或单眼白睛红赤
目赤若伴见肿痛,多属实热证
全目赤肿
肝经风热上攻
两眦赤痛
心火上炎
白睛发红
肺火
睑缘赤烂
脾经湿热
“天行赤眼”
白睛红赤灼热,眵多黏结,羞明畏光,有传染性
感受时邪热毒所致
白睛发黄,伴身面发黄、尿黄等症
湿热内壅或寒湿内困,肝胆疏泄失常,胆汁外溢所致
为黄疸的主要标志,有阳黄、阴黄之分
目眦淡白
血少不能上荣于目所致
属血虚、失血
目胞色黑晦暗
多属肾虚
目眶周围色黑
肾虚水泛,或寒湿下注所致
目眶色黑,伴肌肤甲错
瘀血内阻所致
目眶发黑
睡眠欠佳
目翳
黑睛灰白混浊
属外障眼疾
混睛障
黑睛深层呈圆盘状翳障,妨碍视力
邪毒侵袭,或肝胆实火上攻,或湿热熏蒸,或阴虚火旺等所致
常见于眼外伤及某些全身疾病
小儿疳积日久目生翳障
目干夜盲,黑睛生翳糜烂,甚则溃破穿孔
2.目形
目胞浮肿,如新卧起之状,皮色不变或较光亮
水肿病初起之征
针眼
胞睑红肿,若眼睑边缘起节肿,状若麦粒,红肿痒痛,易成脓溃破
风热毒邪相搏客于胞睑,或脾胃蕴积热毒,上攻于目,以致局部气血瘀滞
眼丹
整个胞睑漫肿,红如涂丹,热如火灼,
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