医疗美容主诊医师资格认定申请表Word文件下载.docx
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医师执业范围:
专业技术职务:
所在医疗机构名称:
申报日期:
填表说明
1.医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2.执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3.根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围,填报医疗美容的科目及类别,即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个,并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”,结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别,项目类别只限填报一类。
4.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6.本表内容要具体、真实,填写不下可附页。
请采用A4规格打印及装订,一式五份。
姓名
性别
民族
出生年月
学历
职称
毕业学校
专业
执业类别
执业范围
医师资格证书编码
医师执业证书编码
从事专业年限
所在科室
身份证号码
申报科目
及类别
科目
项目类别
美容外科
□A类□B类□C类
美容牙科
□A类□B类
□C类□D类
美容皮肤科□
美容中医科□
工作单位
手机号码
通讯地址
工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
医疗美容专业培训或进修情况
专业培训机构或进修单位
考核结果
其他相关证明
(从事医疗美容专业的工作经历,需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数,开展的医疗美容项目请参照附件2“医疗美容项目类别”中规定的名称填写;
近三年医风医德与医疗事故情况。
由单位审核盖章。
)
(单位盖章)
申请人承诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。
若存在失实或违反规定,本人将承担全部责任。
签字:
年月日
单位审核意见
(单位盖章)
核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见
(盖章)
市级卫生行政部门意见
(盖章)
年月日
浙江省医疗美容主诊医师资格认定办公室意见
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- 关 键 词:
- 医疗 美容 医师资格 认定 申请表