SP案例脾破裂病例Word文档下载推荐.docx
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(一)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度的变化。
(二)观察伤口辅料情况,妥善固定各引流管,正确记录各引流管的色质量。
(三)密切观察尿量,正确记录出入量。
(四)使用抗生素时,应详细询问过敏史,注意药液应现配现用,密切观查有无过敏反应。
六、护理诊断
(一)疼痛:
与手术创伤、肋骨骨折有关
(二)焦虑恐惧:
与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关
(三)舒适度的改变:
与疼痛有关
(四)自理能力缺陷:
与手术创伤、刀口疼痛及置管有关
(五)活动无耐力:
与手术创伤有关
(六)有体液不足的危险:
与出血、术后禁饮食有关
(七)体温过高:
与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关
(八)低效型呼吸形态:
与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关
(九)腹胀:
与麻醉抑制肠蠕动,术后活动减少有关
(十)有管路滑脱的危险:
(十一)潜在并发症:
休克
(十二)潜在并发症:
感染
(十三)潜在并发症:
血栓
七、护理措施
1.评估患者疼痛的程度;
解释说明术后刀口疼痛的原因、性质及持续时间。
2.关心、体贴患者,给患者以安慰和心理支持。
做好心理护理,与病人交流转移其注意力,指导其深呼吸以缓解疼痛。
进行各项操作时应动作轻柔,保护损伤部位,减轻疼痛。
3.给患者提供安静的休息环境,减少外界刺激。
生命体征平稳后,协助病
人采取半卧位,以降低切口张力,减轻伤口疼痛。
4.观察患者的疼痛情况,必要时遵医嘱使用止痛药物。
指导患者进行有效的
咳嗽咳痰(双手按压患侧胸壁减轻疼痛),遵医嘱予雾化吸入。
5.肋骨骨折处可采用多头胸带,弹性胸带固定,鼓励其做深呼吸。
翻身时采取轴线翻身法以减轻疼痛。
与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关
1.评估患者焦虑恐惧的原因及程度。
2.向患者及家属介绍负责医生及护士,病区环境,有关规章制度。
3.鼓励患者述说自己焦虑的心理感受,分析原因,给予患者必要的知识和帮助。
4.根据患者的情况做好病情介绍,鼓励病人及家属提出手术后相关问题,予以解释和说明。
5.加强与患者沟通,使患者学会减轻或消除内心焦虑的调节方法,如听音乐、看书、交谈、分散注意力等。
6.对患者态度要和蔼,并与患者家属共同讨论,要求其关心体贴患者,给患者以心理安慰,避免不良刺激,保持稳定的情绪,积极配合治疗。
7.观察患者的情绪反应,及时给与指导和帮助。
1.给予心理疏导,分散注意力。
2.体位:
全麻清醒前取去枕平卧位,头偏向一侧。
清醒后若血压平稳取低半卧位,有利于呼吸和循环,减少切口缝合处张力,减轻疼痛与不适。
3.予以镇痛泵止痛。
4.为病人创造良好的休息环境,保持病房安静、清洁,勤换衣物,保持床单位整洁,保证病人休息和睡眠。
5.鼓励患者家属与其交谈,分散注意力,减轻不适感。
1.评估病人的自理能力的程度,及时提供全面细致的护理,满足病人的需求。
2.加强与病人沟通,通过解释说明,增强病人自我护理的意识,积极参与自理活动。
3.指导帮助病人进行力所能及的自理活动:
协助病人取舒适的体位,妥善固定引流管,胸带固定骨折处以减轻疼痛,把病人所需用物放在随手可取之处。
4.及时给予静脉补充营养,增加病人的体力。
5.观察病人自理能力的恢复情况,及时给予指导和帮助。
五)活动无耐力:
1.鼓励患者早期下床活动。
2.经常按摩肢体,保持正常功能。
3.加强基础护理、生活护理,经常巡视病房,解决患者各种需求。
4.告知患者家属适当的给予患者心理支持,同时防止患者坠床。
六)有体液不足的危险:
1.遵医嘱予补液营养治疗。
2.准确记录24小时出入量。
3.密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色。
4.补液过程中,若病人突然烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降、少尿或无尿时,提示以发生低血容量性休克,应立即通知医生,同时备好抢救物品,给予休克体位,注意保暖。
七)体温过高:
1.观察体温的变化,评估高热的程度。
2.向病人解释体温过高的原因,表现及治疗措施。
3.做好口腔护理及会阴护理,预防感染。
4.做好皮肤护理发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体,更换清洁的衣物和床单位,伤口渗出,及时换药。
5.物理降温:
温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。
6.药物降温:
遵医嘱予以抗生素、氨基比林等药物治疗,根据情况适当增加补液量。
八)低效型呼吸形态:
1.向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义,鼓励病人学会深呼吸,进行有效咳嗽、咳痰,并且观察痰液的色、质、量。
2.将病人采取舒适的半卧位,定时翻身拍背。
3.可根据医嘱,给予止咳化痰类药物及雾化吸入。
4.病室定期开窗通风,保持室内适宜的温度和湿度,使患者呼吸舒畅。
九)腹胀:
1.评估患者腹胀的原因及肠蠕动功能的恢复情况。
2.向患者及家属解释腹胀的原因及治疗措施。
3.鼓励患者早期下床活动,并进行腹部按摩,泡脚,促进肠蠕动的恢复。
4.观察胃肠蠕动的恢复情况及腹胀程度的变化。
十)有管路滑脱的危险:
1.妥善固定引流管,做好管路的双固定,防折叠、扭曲、受压,每班检查引流管固定情况。
2.严格执行无菌操作,保持管路引流通畅,观察引流液的色、质、量。
3.活动时勿牵拉引流管,防止逆行感染。
十一)潜在并发症:
1.向病人及家属解释休克发生的原因,临床表现及预防措施。
2.病人手术后平卧6小时,血压平稳前避免过多的更换体位。
3.予以心电监护,密切观察生命体征变化,特别是血压和脉搏的变化,如病人出现面色苍白,四肢湿冷,心率>
120次/min,应及时报告医生。
4.严密观察伤口有无出血,保持引流管的通畅,严密观察各管路引流液的色、质、量,若引流出血性液体,速度快而量大≥200ml/h,立即通知医生并积极配合抢救。
5.遵医嘱应用止血药物,保持输液通畅,按时完成输液计划。
6.病人术前备血,以保证必要时输血。
7.密切观察尿量,如尿量<
30ml/h,及时报告医生处理。
十二)潜在并发症:
1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥,妥善固定引流袋,注意保持引流通畅。
2.观察并记录引流液的色、量,并定时更换引流袋,严格执行无菌操作,经常挤压,以防阻塞。
3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况,如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛,应考虑有感染的可能。
4..遵医嘱使用抗生素。
待病人清醒、血压稳定后取半卧位,以尽量让腹腔残留液体流入盆腔,避免隔下脓肿形成。
若腹腔引流管引流出较多浑浊液体,提示腹腔内已发生感染,应及时报告医生并协助处理。
1.术后早期活动四肢关节,密切观察患者有无肢体肿胀、疼痛、体温升高、白细胞计数增多情况。
如有则提示深静脉血栓形成。
2.术后6小时后协助病人翻身,每2小时一次。
密切监测患者生命体征和血氧饱和度的变化,预防肺栓塞。
3.遵医嘱定期复查血常规,了解血小板情况,遵医嘱给予抗凝药、化瘀等药物祛聚治疗,防止血栓形成。
4.术后指导患者饮食,多食新鲜蔬菜、多饮水,保持大便通畅。
八、健康指导
(一)生活规律,心情愉快,适量运动,避免劳累,睡眠充足。
根据患者的病情制定合理的饮食计划,进高蛋白、高维生素饮食。
(二)遵医嘱服用活血化瘀药物,定期随访血小板计数。
(三)保持伤口干净,3个月内避免重体力劳动。
(四)了解血管栓塞的症状,如:
肢体肿胀疼痛、肢端皮肤感觉、温度及色泽改变等,及时就诊。
(五)定期门诊随访。
九、SP情景
场景一:
患者术后安返病房,护士接手术患者并告知患者及其家属术后相关注意事项。
操作:
1.吸氧
2.心电监护
氧气吸入技术操作考核评分标准
项目
总分
考核要点
标准分
姓名
仪表
5
仪表端庄,服装整洁
评估
10
评估患者病情及合作程度
评估患者鼻腔情况
用氧装置完好
操作前
备齐用物,洗手
操作中
60
核对正确,做好解释
注意用氧安全
连接吸氧装置、清洁鼻腔
连接鼻导管
调节氧流量
固定导管正确、牢固
正确指导患者吸氧
正确记录
湿化瓶内水量正确
患者体位舒适
注意观察患者缺氧改善情况
发生病情变化及时告知医生
操作后
处理用物方法正确,洗手签字
评价
操作顺序正确、熟练
动作轻巧、关爱患者
理论提问
1、鼻导管低流量给氧,氧浓度如何计算?
2、为患者吸氧时应注意哪些问题?
合计
100
心电监护技术操作考核评分标准
总分
仪表端庄,服装整洁
患者年龄、病情、生命体征、皮肤情况
患者心理状态、合作程度、所需监测项目
洗手、戴口罩
备齐用物、检查监护仪各性能
核对正确、解释得体
协助患者取合适体位
连接监护仪电源,打开主机开关
暴露胸部,正确定位,粘贴电极片
连接心电导联线,选择P波显示较清晰的导联(ⅱ导联)
选择合适的部位,绑血压计袖带,有标志
的箭头指向肱动脉脉搏处
按测量键,(NIBP---STAR)T,设定测量间隔时间(TIMEINTERVAL)
将SaO2传感器安放在病人身体的合适部位。
红点照指甲,与血压计袖带相反
其他监测:
呼吸、体温等
根据病人情况,设定各报警限(ALARM),打开报警系统
调至主屏。
监测异常心电图并记录
妥善安置病人,向病人解释注意事项,整
理并固定各种导线
15
停止监护:
向病人解释,关闭监护仪,撤除导联线及电极、血压计袖带等,清洁皮肤,安置病人
用物处理,洗手,记录
理论提问
1、心电监护目的?
2、心电监护注意事项?
总得分
场景二:
术后3小时,护士巡回病房发现患者皮管引流呈鲜红色,约有600ml
患者主诉胸闷气促,四肢湿冷,心率增快,血压下降。
操作:
静脉输血
密闭式静脉输血技术操作考核评估标准
评估患者病情、输血史及合作程度
评估患者血管情况
洗手、戴口罩备齐用物,放置合理
操
作
中
配血
核对医嘱,根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验
取血
护士与发血者双人核对
1、配血报告单(各项信息)
2、血袋标签(各项信息)
3、检查血袋包装、血液性质
输血
40
输血前护士双人核对
4、核实:
血型检验报告单
双方在交叉配血报告单上签字
至病人床旁核对姓名及血型(双
人)
操作顺序正确
再次核对血型,合理调节输血速
度,观察患者有无输血反应
处理用物方法正确输血袋用后需低温保存24小时
操作熟练、无菌,按要求核对
穿刺部位正确、滴速适宜
3、输血的注意事项有哪些?
4、输血可导致哪些并发症?
脾破裂考核标准
质量标准
分值
病情掌
握(20分)
患者基本情况(姓名、诊
断)(2分)
知晓患者基本情况
2分/项
主要病情(2分)
知晓患者主要病情
观察要点(6分)
观察患者腹痛情况,腹腔是否抽出不凝血
观察生命体征,血压、心率、呼吸、血氧饱和度
观察意识、有无呛咳
主要治疗措施(2分)
知晓患者主要治疗措施
饮食、自理能力(2分)
知晓患者饮食、自理能力
异常检验指标(6分)
血常规
1分/项
生化,免疫指标,凝血功能
X线
肝肾功能、电解质
心电图、血管超声
护理措
施(80分)
对症护理(35分)
体位护
理(5分)
术前绝对卧床
术后半卧位
意识障碍、昏迷患者,头偏向一侧
体位舒适呈功能位,压疮预防措施落
实
病情稳定,早期下床活动
引流管护理(6分)
妥善固定导管,标识清晰
观察伤口有无渗出
密切观察引流液的色质量,正确记录
基础护理(6分)
口腔护理
会阴护理
有效正确的咳嗽咳痰
指导有效咳痰
翻身、拍背、辅助排痰
并发症(15分)
掌握并发症:
休克、感染、静脉血栓
3分/项
常见并
休克观察血压、心率、尿路、面
发症及观察要点(12分)
色、皮色皮温
观察意识、瞳孔情况
观察体温变化
观察血生化情况
引流管的色质量,伤口
静脉血栓
观察肢体肿胀、疼痛程度
观察肢体皮温改变
安全防护(6分)
规范的安全防护措施(腕带标识、床档、警示
标识)
患者(或家属)知晓安全防护知识
用药观察(6分)
观察药物的疗效
观察有无不良反应的发生
心理护理(2分)
了解患者心理状况及社会状况
患者(或家属)了解疾病的过程及预后
饮食护理(4分)
指导进食高蛋白、富含维生素的饮食
患者(或家属)了解饮食种类及注意点
了解患者进食情况
健康指导(10分)
患者知晓出院后饮食种类与要点
少量多餐、进高营养易消化的食物、忌烟酒
高蛋白,富含维生素的饮食
告知用药名称、作用、使用方法及注意事项
做好安全宣教,防跌倒坠床
指导功能锻炼、语言训练
鼓励积极面对疾病,增强战胜疾病的信心
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- SP 案例 破裂 病例