工伤保险申报管理办法文档格式.docx
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第八章应付核定
1.每月8-9日进行应付核定
2.只有按时进行应付核定后才能支付工伤保险待遇
第九章有民事赔偿的工伤保险待遇申报管理
第十章申请继续治疗
第十一章工伤职工变动
1.工伤职工解除、转移劳动关系
2.1-4级伤残工伤职工退休、死亡
第十二章综合管理
1.工伤科对外经办服务时间
2.网上服务社区
前言
《工伤保险待遇申报管理办法》共分十二章,1.3万余字。
涵盖了所有工伤待遇申报的流程和注意事项。
申报管理办法的二至八章是按照申报环节的先后顺序进行规范管理,九至十一章为特殊业务章节。
工伤保险政策复杂,而大多数单位工伤事故几率很少。
单位经办人员经常面临第一次遇到单位职工发生工伤后,不知如何申报的尴尬局面。
《工伤保险待遇申报管理办法》的制定,就是将工伤保险待遇的申报流程进行一次性告知,单位经办人员通过对相关章节的业务查询,可以掌握申报环节所有操作要点。
对于伤愈后没有伤残等级的轻微工伤,单位经办人员可以参照第二章、第三章、第四章和第八章相关内容进行简易程序申报,根据时间要求按顺序进行备案、登记、申报药费和应付核定即可。
对于伤愈后鉴定伤残等级的,则要参照二至八章相关内容进行申报,较为复杂。
如果附有民事赔偿的,还要参照第九章。
《工伤保险待遇申报管理办法》只是工伤保险待遇申报的操作流程,单位的经办人员还应参阅《工伤保险条例》和《天津市工伤保险若干规定》等政策法规,来维护本单位工伤职工合法的权益。
第一章总则
第一条为全面深化服务管理体系建设,规范经办服务行为,落实社保中心系统公开服务承诺,根据市中心相关规定,结合和平分中心工伤保险经办工作特点,本着简化程序、提高效率、人性化服务的原则,以规范管理为基础,特制定本办法。
第二条凡在和平分中心参保工伤保险的企事业单位及工伤职工在申报各项工伤保险待遇和相关费用时,都应遵守本办法。
第三条本办法所指的各项工伤保险待遇及相关费用为《天津市工伤保险若干规定》第九条、第十九条规定的由工伤保险基金支付的以下工伤保险待遇:
1.工伤医疗费;
2.康复性治疗费;
3.辅助器具配置费;
4.生活护理费;
5.一次性伤残补助金;
6.一级至四级伤残职工的伤残津贴;
7.丧葬补助金;
8.供养亲属抚恤金;
9.一次性工亡补助金;
10.劳动能力鉴定费;
11.相关文件规定的其他由工伤保险基金支付的费用。
第四条参保单位经办人员在申报本单位工伤职工的工伤保险待遇和相关费用时,应按照本办法相关章节中的要求提供相应材料。
提示:
参保单位经办人员在申报工伤保险待遇和相关费用前应仔细阅读本规定相关章节,并根据要求一次性提供所需材料,按照相应的申报时间进行申报。
第五条参保工伤职工在治疗工伤部位伤情时,在条件允许情况下,应首先选择工伤保险联网医院进行治疗并联网结算相关费用。
第六条参保单位职工发生事故伤害后,应于24小时内向劳动保障行政部门报告,同时向和平分中心工伤科进行书面备案。
参保单位如遇紧急情况不能及时办理书面备案的,应先通过电话或传真告知和平分中心工伤科,并于5日内(含公休及节假日)提交书面备案。
工伤科备案电话及传真:
27821820;
和平分中心工伤科地址为:
社保和平分中心三楼一室。
第七条参保单位进行书面备案时,要提交书面《工伤事故备案表》一式两份及相关电子文档。
其中《工伤事故备案表》须用A4白纸反正面打印,提交的电子文档名要保存为参保职工姓名。
《工伤事故备案表》可以持U盘到和平分中心工伤科进行拷贝或者到工伤科网上服务社区进行下载。
工伤科网上服务社区网址:
。
第八条《工伤事故备案表》必须要加盖单位公章及单位法人代表人名章。
第九条填写《工伤事故备案表》事故经过时,要简练、准确,并要有以下内容:
1.伤亡事故发生的时间、地点;
2.事故简单的经过;
3.伤亡人员的基本情况;
4.伤情及医疗救治医院;
5.现场证明人。
6、上、下班途中机动车交通事故,须注明事故发生的时间、单位和本人详细地址。
第十条在一起事故中,多人受伤的,也应填写一份《工伤事故备案表》,并在备案表背面明细栏目,详细填写全部受伤人员基本信息。
第十一条单位经办人员填写《工伤事故备案表》单位代码时,要准确无误。
对于管理多个企业帐户的经办人员,要认真核查发生事故人员的具体帐户。
凡在填报的单位代码下,没有查找到事故人员的书面备案为无效备案。
第十二条因参保单位原因没有在事故发生之日起五日内(含公休及节假日)备案的,在进行事故备案时,除了提交正常材料外,还应提交《工伤事故延迟申报说明》,说明没有及时申报备案的原因。
《工伤事故延迟申报说明》需加盖单位公章。
第十三条参保单位在申报书面备案同工伤科工作人员交接申报材料时,需填写《工伤职工备案交接表》,并记录交接表中的备案编号。
备案编号为B字头6位代码。
首位为英文字母B,二三位为月份,四五六位为当月按申报时间排序的备案顺序。
例如8月份第28个备案编号为B08028。
备案编号为查阅备案档案的主要依据。
参保单位在进行工伤职工登记及查阅备案档案材料时,必须提供相应备案编号。
第十四条发生单位事故伤害时,单位经办人员要告知相关人员到医保二级以上定点医院就医。
因伤情,必须就近到一级医院就诊的,在伤情稳定之后,要转移到医保二级以上医院进行治疗。
发生的以外事故附带民事赔偿责任的,单位经办人员要告知相关人员,在签署赔偿协议的时候,一定要有分项明细。
并依照本办法第九章内容准备相关材料。
第十五条经劳动保障部门认定为工伤后,需要到和平分中心工伤科进行工伤职工登记后,才能享受相关工伤保险待遇。
第十六条工伤职工登记分为“新工伤”职工登记、“老工伤”职工登记、职业病工伤职工登记和“原8023部队退役人员”登记。
其中:
“新工伤”职工登记是指企业2003年12月31日以后、事业单位2006年9月1日以后发生的工伤。
“老工伤”职工登记是指企业2004年1月1日以前、事业单位2006年9月1日以前发生的工伤。
第十七条参保单位必须进行工伤事故备案后,方才能进行工伤职工登记。
单位经办人员在进行工伤职工登记前,需确认其是否进行过备案。
“老工伤”登记、职业病工伤登记和“原8023部队退役人员”登记不需要备案。
第十八条工伤职工登记申报时间为:
经劳动保障行政部门认定工伤后次月的4-6日。
如遇节假日顺延一天。
第十九条“新工伤”职工登记时,参保单位应填写《天津市工伤职工登记表》(一式两份)并提供以下材料:
1.工伤职工公民身份证的原件和复印件(留存复印件);
2.市(区)劳动保障行政部门出具的《工伤认定决定书》原件(留存);
3.市(区)劳动鉴定委员会出具的《天津市工伤职工停工留薪期确认通知书》原件(留存);
4.按建设项目参保的建筑业农民工还需要提供劳动保障行政部门核发的《建筑业工伤证》复印件;
5.劳动保障行政部门认定因工死亡的,还需提供:
《居民死亡医学证明书》的原件和复印件(留存复印件)。
如果是有民事赔偿责任的工伤事故,责任人逃逸或无法认定责任人的,要提供公安部门出具的证明材料。
第二十条“老工伤”职工登记时,参保单位应提供以下材料:
1.《2003年底前工伤人员登记审核表》原件(留存);
2.《天津市劳动能力鉴定结论表(三)》原件(留存);
3.《伤残证》原件及复印件(留存复印件);
4.工伤职工身份证原件及复印件(留存复印件);
5.1-4级退休职工还需提供支付科打印的退休费明细表一份。
第二十一条职业病职工登记时,参保单位应填写《天津市工伤职工登记表》(一式两份)并提供以下材料:
1.工伤职工公民身份证的原件和复印件(留存复印件);
3.《职业病诊断证明书》(由天津市职业病防治院开具)复印件。
第二十二条原8023部队退役人员参加市劳动保障行政部门统一安排的体检后,由参保单位持以下材料到参保分中心办理登记手续:
1.劳动保障行政部门出具的《原8023部队退役人员审核表》原件;
2.凡经劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定的,需提供《天津市劳动能力鉴定结论表(三)》原件;
3.《原8023部队退役人员医疗卡》(留存复印件);
4.本人居民身份证(留存复印件)。
第二十三条“新工伤”职工登记时,参保单位在的填写《天津市工伤职工登记表》右上方要注明该名工伤职工备案时的备案编号。
第二十四条工伤职工登记所需提交的复印件必须用A4纸进行复印。
第二十五条参保单位在的填写《天津市工伤职工登记表》时,各栏应填写齐全,不能有遗漏项目。
并加盖单位公章和经办人签章。
《天津市工伤职工登记表》电子表格可以持U盘到和平分中心工伤科进行拷贝或者到工伤科网上服务社区进行下载。
第二十六条参保单位在申报工伤职工登记同工伤科工作人员交接申报材料时,需填写《工伤职工登记交接表》,并记录交接表中的登记编号。
登记编号为D字头6位代码。
首位为英文字母D,二三位为月份,四五六位为当月按申报时间排序的备案顺序。
例如8月份第18个工伤职工登记编号为D08018。
登记编号是查阅工伤职工登记档案材料的主要依据。
参保单位在进行提交相关劳动能力鉴定及查阅工伤职工登记档案材料时,必须提供相应登记编号。
第二十七条工伤职工医药费及康复费用申报时间为:
每月的4日至6日。
遇节假日顺延一天。
申报工伤职工医疗费用及康复费用的单位,须在申报药费次月的8-9日到分中心进行应付核定以后,方可支付相关费用。
详见本办法第八章。
第二十八条“新工伤”工伤职工发生的医疗费用在停工留薪期期满后,一次性申报。
工伤职工登记当月不能申报相关医疗费用。
第二十九条工伤职工须在医保二级以上定点医疗机构就医治疗伤情。
因突发伤情,需要就近治疗的,在伤情稳定以后转院到医保二级以上定点医疗机构进行继续治疗。
第三十条工伤职工须在以下时间期限内治疗伤情:
1.停工留薪期期间;
2.停工留薪期满后,经批准延长的停工留薪期期间;
3.劳动能力鉴定中明确有症状随诊的,可以根据伤情症状随时就诊;
4.职业病工伤职工根据病情随时就诊;
5.旧伤复发的,经申请批准可以继续治疗的,在批准的继续治疗期间。
工伤职工旧伤复发,申请继续治疗的详见本办法第十章。
第三十一条工伤职工治疗工伤所需医疗费用须符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
同时工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。
第三十二条工伤职工登记后,需要住院治疗的,要到工伤保险住院联网结算医院进行住院治疗。
并持住院证到分中心工伤科开具工伤保险联网住院确认书,住院费用进行联网结算。
第三十三条申报工伤门诊医疗费用,需要提供以下材料:
1.工伤职工病历原件及复印件(留存复印件);
2.就医的全部票据(加盖就医医院章)红、兰联、处方底联和相关检查结果以及医疗费用的全部明细清单;
第三十四条申报工伤住院医疗费用,需要提供以下材料:
1.住院医药费结算单据;
2.总明细费用清单;
3.住院病历、首次病程记录、手术记录、各种大型检查、检验报告、出院记录等。
第三十五条参保单位申报工伤职工医疗费需要填写以下表格:
1.《天津市工伤保险待遇申报交接(退单)表》;
2.《天津市工伤保险单证粘贴单》
《天津市工伤保险待遇申报交接(退单)表》为单位汇总类报表,一次申报填写一式两份。
当月同时发生鉴定费和辅助器具配置费的,单独汇总填写《天津市工伤保险待遇申报交接(退单)表》,和医疗费用分开申报。
《天津市工伤保险单证粘贴单》为个人明细报表,一名工伤职工粘贴填写一张粘贴单。
因票据张数较多一张粘贴单无法粘贴的,可以粘贴多张,但需要将一个人名下多张粘贴单用订书器装订在一起。
如果一名工伤职工同时发生门诊和住院费用的,《天津市工伤保险单证粘贴单》要分别填写粘贴,并在《天津市工伤保险待遇申报交接(退单)表》中分开填写。
第三十六条工伤职工申报医疗费用票据,应按照时间顺序粘贴到《天津市工伤保险单证粘贴单》。
一组票据(红联和兰联)和其对应的处方、明细、病历粘在一起沿装订线粘在粘贴单上。
其中红联收据为第一张,兰联收据为第二张,明细和、处方、病历附在收据后面。
两组及以上票据的,要上下错开粘贴,间距1厘米。
挂号条也应按照时间顺序,跟其他票据一起粘贴。
不能单独粘贴。
第三十七条每张《天津市工伤保险单证粘贴单》都必须加盖单位公章,并准确填写单位代码、工伤职工姓名、身份证号码及金额和收据张数。
其中金额和收据张数为本页粘贴单上票据合计。
其中挂号条中的挂号费也计入总金额。
第三十八条工伤职工发生的工伤医疗费用不能刷医保卡进行医保结算。
第三十九条根据《工伤保险条例》第十七条规定,参保单位没有自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向劳动保障行政部门提出工伤认定申请的。
在此期间发生的工伤医疗费用不能申报,由参保单位承担。
遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意延长申请时限的,可以申报期间费用。
第四十条康复性治疗费用分为早期医疗康复费用和职业康复费用。
工伤早期医疗康复是指工伤发生后,对处于停工留薪期的工伤人员,在其住院的医疗机构内,以改善、恢复其身体功能、减轻致残程度为目的进行的综合性治疗。
职业性康复是指工伤职工停工留薪期满后,需要进行住院或门诊职业康复的。
第四十一条工伤职工取得工伤认定后需要进行早期医疗康复的,按如下流程操作:
在工伤职工医疗康复前,参保单位应先到和平分中心工伤科办理康复确认手续,并提供以下材料:
1.工伤医疗康复机构开出的《住院证》;
2.工伤医疗康复机构的康复评定、康复计划、时间和预计费用;
3.工伤职工和用人单位的医疗康复书面申请。
经分中心审批同意后,分中心开具《天津市工伤保险住院资格确认书》。
康复费用联网结算。
早期医疗康复住院时间累计计算认定前已经康复的时间,首次早期医疗康复住院时间最长为2个月。
因康复的需要,经分中心确认,再次早期医疗康复住院时间最长为1个月。
工伤职工在工伤早期医疗康复定点医院康复满三个月或超过停工留薪期需要继续康复治疗的,需要在天津市工伤康复中心(天津市职工医院)或同安医院进行。
康复住院时间计算:
在停工留薪期内康复时间最长到停工留薪期满;
停工留薪期外康复时间要依据劳动能力鉴定结论书鉴定的康复时间。
第四十二条工伤职工停工留薪期满后,需要进行职业康复的,参保单位到分中心办理康复确认手续,并提供以下材料:
1.劳动能力鉴定委员会出具的职业康复鉴定表;
2.职业康复机构出具的《住院证》;
3.职业康复机构出具的康复评定、康复计划、时间和预计费用。
分中心根据职工伤情并结合康复评定,对康复项目和计划进行审核,符合康复管理规定的开具《天津市工伤保险康复资格确认书》。
第四十三条一次性工伤保险待遇是指一次性支付给工伤职工的工伤保险待遇。
此类待遇批准支付后由工伤保险基金账户直接打入参保单位账户,由参保单位转发给工伤职工。
一次性工伤保险待遇主要包括:
1.一次性伤残补助金;
2.一次性工亡补助金;
3.丧葬补助金;
4.辅助器具配置费;
5.一次性领取的伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金。
第四十四条一次性工伤待遇申报时间为:
申报一次性待遇的单位,须在申报次月的8-9日到分中心进行应付核定以后,方可支付相关费用。
第四十五条一次性伤残补助金的申报流程:
工伤职工停工留薪期满或者停工留薪期内治愈,存在残疾、影响劳动能力的,应当提出劳动能力鉴定申请。
经劳动能力鉴定委员会鉴定存在伤残等级或护理等级的,参保单位持《劳动能力鉴定结论书》原件在规定的时间到分中心办理待遇申报手续。
并在次月的8-9日进行一次性伤残补助金的应付核定。
第四十六条一次性工亡补助金、丧葬补助金的申报流程:
1.对于因公死亡或在停工留薪期内因工伤导致死亡的职工在办理工伤职工登记前死亡的,直接在工伤职工登记次月的8-9日到分中心办理一次性工亡补助金及丧葬补助金的应付核定。
2.对于在停工留薪期内因工伤导致死亡的职工在办理工伤职工登记后死亡的,参保单位每月26日至下月6日填写《工伤职工变动名册》,持《居民死亡医学证明书》原件及复印件进行一次性工亡补助金及丧葬补助金申报。
并在提交《工伤职工变动名册》次月的8-9日到分中心办理一次性工亡补助金及丧葬补助金的应付核定。
3.1-4级的工伤职工在停工留薪期满后死亡的,参保单位在工伤职工死亡次月的4-6日填写《工伤职工变动名册》,持《居民死亡医学证明书》原件及复印件进行丧葬补助金申报。
并在提交《工伤职工变动名册》次月的8-9日到分中心办理丧葬补助金的应付核定。
第四十七条辅助器具配置费用的申报流程:
1.工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定需配置辅助器具的,由参保单位持市劳动能力鉴定委员会出具的《配置辅助器具鉴定结论书》原件在鉴定次月的4-6日到分中心工伤保险科进行辅助器具配置申报,工伤科打印《天津市工伤职工配置辅助器具限额通知书》;
2.工伤职工持《天津市工伤职工配置辅助器具限额通知书》。
到指定的辅助器具配置机构进行辅助器具配置;
3.在辅助器具配置完成的次月4-6日,由参保单位持辅助器具报销凭证,填写《天津市工伤保险待遇申报交接(退单)表》进行费用申报。
并将辅助器具报销凭证粘贴到《天津市工伤保险单证粘贴单》。
第四十八条工伤职工应到辅助器具协议配置机构进行辅助器具配置,符合配置辅助器具项目和费用限额规定的,按实际发生金额予以支付。
对超过费用限额标准的,超出部分工伤保险基金不予支付。
第四十九条辅助器具使用期限以置辅助器具报销凭证上的开票时间为起始时间。
第五十条已经办理辅助器具配置的,超过使用期限后,参保单位持工伤职工本人提出的书面申请,到分中心工伤科打印《天津市工伤职工配置辅助器具限额通知书》后,按正常流程办理。
第五十一条参保单位在申报一次性工伤待遇同工伤科工作人员交接申报材料时,需填写《工伤职工鉴定材料申报交接表》,并记录交接表中的登记编号。
登记编号为J字头6位代码。
首位为英文字母J,二三位为月份,四五六位为当月按申报时间排序的申报顺序。
例如8月份第18个工伤鉴定材料登记编号为J08018。
登记编号是查阅工伤职工鉴定档案材料和支付劳动能力鉴定费用的主要依据。
参保单位在查阅相关劳动能力鉴定档案材料时,必须提供相应登记编号。
第五十二条不在本市居住的工伤职工可以一次性申请领取伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金,同时工伤保险关系终止。
除了按本办法第六章相关条款提供的材料外,还需要提供外地居住地的户籍证明和申请领取一次性申请领取伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金的申请。
申请书内容要具备以下内容:
1.自愿一次性领取一次性申请领取伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金待遇;
2.知晓并同意一次性领取后工伤保险关系终止。
第五十三条社会化发放类工伤待遇是指工伤职工按月领取的工伤保险待遇。
此类工伤保险待遇直接发放到工伤保险待遇领取人的社发存折中。
主要包括伤残津贴、1-4级工伤退休职工伤残待遇差额、生活护理费和供养亲属抚恤金。
第五十四条参保单位工伤职工中凡涉及伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金待遇的,申报时间为:
经劳动能力鉴定机构鉴定后次月的4-6日。
第五十五条申报伤残津贴的,要提供劳动能力鉴定机构出具的1-4级伤残等级鉴定的劳动能力鉴定结论书。
申报托管中心5-6级伤残津贴的,必须为托管中心在职职工,并要提供劳动能力鉴定机构出具的5-6级伤残等级鉴定的劳动能力鉴定结论书。
第五十六条申报1-4级工伤退休职工伤残待遇差额的,要提供劳动保障行政部门提供的《退休审批表》复印件。
第五十七条申报生活护理费的,要提供劳动能力鉴定机构出具的护理等级鉴定的劳动能力鉴定结论书。
第五十八条申报供养亲属抚恤金的,要提供以下材料:
1.供养亲属公民身份证或户口薄的原件及复印件;
2.与工亡职工亲属关系的证明材料,如:
户口薄、劳保卡片、人事档案记载材料的复印件等,如上述材料仍不能证明亲属关系的,需提供户籍所在地派出所、政府部门或公证部门出具的与工亡职工亲属关系证明或公证材料;
3.城镇户口的供养亲属,需要提供街道办事处以上政府部出具的依靠工亡职工生前提供主要生活来源证明;
农村户口的供养亲属,需要提供乡、镇以上政府出具的依靠工亡职工生前提供主要生活来源证明。
4.供养亲属完全丧失劳动能力的,需提供《天津市劳动能力鉴定结论书(三)》原件;
5.孤寡老人、孤儿需提供乡镇、街道民政部门出具的证明材料。
6.供养亲属本人提出的申请领取供养亲属抚恤金的申请。
第五十九条参保单位在申报社发工伤待遇同工伤科工作人员交接申报材料时,需填写《工伤职工鉴定材料申报交接表》,并记录交接表中的登记编号。
登记编号是查阅工伤职工鉴定档案材料、社发待遇及支付劳动能力鉴定费用的主要依据。
第六十条参保单位申请领取社发类工伤保险的待遇以后,应在每月的8-9日到分中心工伤科进行社发待遇的应付核定工作。
凡没有按时进行应付核定的,停发社发的工伤保险待遇,后果由参保单位承担。
第六十一条参保单位要根据相关规定,积极配合并按时完成工伤保险待遇社发人员的生存调查工作。
没有按时完成生存调查工作的,将停发相关人员社发待遇。
第六十二条参保单位要密切关注工伤保险待遇社发人员的生存状况,社发人员身故或出现终止条件的,要及时办理相关手续。
社发人员身故或出现终止条件没有办理相关手续的,参保单位要负责追回相关社发待遇。
工伤职工终止条件参见《工伤保险条例》第四十条。
第六十三条2004年1月1日发生工伤且为用人单位参保缴费期间进行的劳动能力鉴定,其劳动能力鉴定费按照本章节内容进行申报
第六十四条劳动能力鉴定费申报时间为每月的4日至6日。
第六十五条参保单位申报劳动能力鉴定费,需提供以下报表和材料:
1.《天津市工伤保险待遇申报交接(退
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