医院院JCI实施细则Word格式.docx
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医院院JCI实施细则Word格式.docx
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.各项目操作及操作缺陷登统及分析。
3、药事
.申购、批购、采购、入库、验收、供应、分发、仓储、储备、报废、销毁;
各类交接;
特药采、供、交接;
临床用药(重点是抗生素、高费用值类药物)使用动向的登记、分析、呈报、信息发布;
等项目梳理、登统。
.毒、麻、限、剧各项药品管理流程
.上述各项目运作流程的梳理
.上述各项目运作流程的建立或完善。
4、医技
.已开展检测项目
.每一项目操作次数
.操作规范程度
.临床回访情况
.操作缺陷及缺陷分析
5、行政
.行政作为项目类型梳理(例:
上行文、下行文、文件或文档的拟行、制作、校对、签署、发文、分发范围与医院关系联络流水、安排、责任、结算确定等)。
.行政作为流程梳理(例:
下行文的行政设定、制作、签署、下发范围确定、下发路径如是下送抑或领取等等)。
.流程缺陷及缺陷分析
.保卫:
秩序类、安全类、排解类
6、后勤
.后勤作业项目及其流程梳理
采购:
采购计划、准购批复、采买、到货验收、分发、交接、物资流向登记、签署等;
工程、修缮:
项目确定、报批、预算、组织开工、监理、验收、验收呈报及审计、结算等。
洗涤:
类别如器械、病房床单元洗涤物、
水、电、气、饭日常及应急事务:
业务用水与生活用水管理、污水处理;
业务用电与非业务用电;
临床急需事务
陪护:
与医院关系联络流水、安排、责任、结算
保洁:
.上述项目流程的建立、完善
.流程缺陷及缺陷分析。
(二)编排
1、基础块或常规态(数量级)
.临床科室:
以项目实作数量化块:
如手术,>100台次,划入基础块,列为常规态;
逐科登统进入常规态项目数。
.配合临床科室对常规态项目进行评估,作该项目科室级临床诊疗基本约定。
.医技科室:
单项操作>1000台次列为基础块;
按卫生部组织制定的诊断标准重点梳理操作流程,定格该流程。
.药事:
计划采购项目及其流程、计划外采购项目及其流程
.行政:
通列为常规态,按档案管理规程分类编排
.后勤:
计划内外、临时用物采供交接均列为常态。
2、水平块或发展、待发展态
.手术、介入操作类<100台次,影像(含放射、超声)、核医学项目、病理检测项目<1000台次,检验项目<10000台次者
.新开发、已投入临床运行项目
.待开发、已申报项目
.危重、疑难病例临床诊疗
3、水平块、基础块项目转化台账
.台账模式应有(文档):
科室,项目名称,开展年限,操作例次数,属性(基础、水平),登统或认定时间,信息来源,项目提供者,登录人员,项目提供时间,登录时间
.拟转化项目:
科室,项目名称,开始时间,操作例次数,拟转化时限,信息来源,项目提供者,登录人员,项目提供时间,登录时间
.拟转化项目向管理部门的申达、报告:
项目、申报时间、申报人、申报简要事项等
4、品质评估(以省内同类技术为基点)台账
.了解省内(有可能则含省外)同项目实施详情,比对、分析其操作流程、安全性、操作时限、到位率、诊疗效应,抽提品质评估参数
.分门别类框定本院评估细目
.构建或制定、修订该项目本院应有的品质评估参数
.项目操作流程、安全性、操作时限、到位率、诊疗效应“本院化”。
.台账模式应有:
时序性的如季度、半年、年;
流程性的如流程稳态;
安全性的如不安全率等。
5、新技术准入、准行台账
.新技术界定
.界定机构或组织及其人员
.界定标准出处、内容
.界定文档:
标化文档订制、填写、组织者或主持人签署
6、重大、高危手术或操作
.建立本院手术分级名目
.建立分级操作及管理机制
.以上述1、2为基点,由操作科室定名目,主管及以上院领导确认,报医务部备案、登统
7、编排原始资料的收集、保管:
收集部门的统一,资料保管事项;
谁谁……。
二、分类、编排目标
(一)弄清“临床”、药事、护理、医技、行政、后勤运行家底
1、分别与云南省收费省标、医保收费项目比对,搞清全院有效运作数量级
2、统计在运行项目与省标、医保范围间数量级差异
3、统计在运行项目收费层次及比率
(二)在项目数量级层面上评估医院综合实力
1、以省标为基线,确定医院现有在运行项目到位率
2、对项目群进行高低端或层级作统计分析:
如费时耗力类、濒临淘汰类、高费用低附加值类等等
3、为项目去留、拓展、扩充、加大或减少投入提供参数
4、有利于探寻、确定、拓展医院核心竞争力
(三)稳定“基础块”,开发“水平块”,不断实现水平块向基础块的转化,拓展、增强医院综合实力
1、“水平块”不等于医院的综合实力;
综合实力是指“水平块”项目向“基础块”转化的数量和速率。
(附二院普外、肝胆住院总路径应有借鉴价值)
2、基础块的稳定在于做病种约定(后详述);
在编排基础上,临床项目各科室从一个病种做起;
关键是督察与落实(后述)。
3、水平块由科室选定;
路径是论证、报批、施行。
(四)为人才队伍、梯队打造提供有效参数,让“人才建设”落在实处。
设计战略、战术兑现的路径、目标考察暨修订完善的观念、思路、方法
1、在项目编排前提下做梯队编排。
约定前提下的“圈内”梯队龙头打造。
2、“打出去”战略:
一是市辖域区拓展;
二是向地、州、县进军。
3、项目当头,强势先行;
非强势项目,“强人”先行,“圈外”打造梯队龙头。
4、北市区梯队龙头的选拔、储备、打造。
5、“龙头”人物选拔:
硬性条件:
技术具备基础块数量级或接近基础块数量级;
软性条件:
有悟性,能操作、善表达、豁达理性,“味正、品端”。
6、“打出去”战略的时机:
强势项目事实上已在“非阵容化”运行,应着手向阵容化演进;
非强势实施“点击”战术,渐次展开。
7、周边及远程“基地”联络、建设、扩张。
(五)为医院平稳运行、良性经营、经济分析作客观铺垫
1、临床:
分析病中运行流程的可信度,效率、效能,价位三大位相的“均位”态势,进行纵、横向比对。
2、结合科室具体情况,内科系列:
选择拟约定病种做小样本进行信、效、价比分析,框定病种临床运行平稳度、安全性;
手术(含有创系列)按部发【2009】18号文第三十八条每级选定一个拟约定病种各做小样本进行信、效、价比分析。
3、医技:
以信、效、价比为内涵,研析且制定单项操作流程的安全性、合理性;
(六)奠定JCI整体设计、运作基础
1、规划拟建流程模块(详后述八大流)
2、规划操作线路
3、规划操作时限
4、规划可持续改进事宜
三、台账基础模块设计
(一)台账制作基本点
1、“台账”诠释
2、建立台账目的、意义宣教:
项目数量级、品种级、品质级“数据元”
3、规划发展科室水平块、基础块的“数据集
4、台账模块化及构建:
按模块设计台账界面
(二)基本类型
1、项目流水登统:
如临床即按病种收治时序次第登统等等
2、操作层级型:
如手术系统按手术级别登统等等
3、混合类型
(三)制作:
简明厄要,一目了然。
四、预期结果
(一)回顾性效应
1、了解、掌握全院业务项目总量状况
2、各项目数量级、品质级
3、运用基础块、水平块及水平块转化观念,客观评估医院在域区行业内地位,以便调整或修订业务发展方向或拓展业务发展思路
4、作为评估全院人力资源水准参数
5、为人才梯队构建、打造提供科学依据
6、有利于对运营成本做出客观分析,拓宽“节支、增收”思路
(二)前瞻性效应:
有促于
1、个人——队伍——项目运行——效益问题再思考
2、梯队建设:
小跑步尽快构建并过度“一科一人”格局;
一支山上起码要有一支业内认同的“老虎”
3、多元运作,部署、建设一科“多人”格局(一山多虎)
4、开展降低在运行项目运行成本、提高附加值的实用型探索、研究并投入实用
5、安全性
6、研讨质量、服务、价位“三点决定一面”故事,做圆医院盘、面风貌
(三)对“后数量级”运行态势的影响
1、“后数量级”概念及实用意义
2、数量级“萎缩”或“膨化”非可控性分析研究
3、“玉溪小锅鳝鱼米线”效应研析及运用;
临床诊疗项目效应。
4、“盘龙寺”效应研析及运用;
科室、医院整体效应
(四)对程序构建、改造、完善以及临床诊疗约定的影响
1、现实临床运行基本素材
2、“塑型”、程序构建、改造、完善的“据点”
3、约定“拆分”、“组合”要素
4、安全性、有效性、优化、便捷、经济五大性状的数据元、数据集。
第二章人事、财务、医保项目分类、编排
一、人事
(一)进出类
1、进入机制
1.1.高端技术人才:
副高及其以上(医、药、护、技)
1.2.高学历人才:
有否临床经历,经历时限,专业训练时限等
1.3.应届大本
1.4.应届专科、中专
1.5.进入规则或门槛设定:
除行政或有司规定外,本院应有细目。
2、离院机制
.在编类
.非在编类
.临时雇佣类
.后勤雇用的临时人员须登记报备
(二)管理类
1、人事卷宗
2、在编类
3、非在编类
4、薪酬、待遇类
5、奖惩类
6、“污点”管理
(三)评估类
1、学历、学位评估
2、经历、历练评估
3、实际能力评估
4、“可持续”或动态评估机制
(四)考核晋升类
1、考核的组织、实施
2、考核指标设置
3、考核时段设置
4、考核信息归档
(五)培养、训练类
1、出国类
2、出省类
3、省内类
4、院内(如“导师制”或跟师制一类)
二、财务
(一)流水类
(二)进出类
(三)节支类
(四)增值类
(五)审计类
三、医保
(一)执行类
(二)审核类
(三)控制类
(四)联络类
四、相关事项
(一)行政、后勤部门与医药护技间关系界定
(二)行政后勤部门间关系界定
(三)各门类请示、报告、知会程序制定
五、行政后勤部门服务于临床
(一)项目
(二)联络
(三)服务路径
(四)兑现
(五)登录
第三章医院感染管理
一、定性
(一)已经升级、升格、升温的医院感染管理
1、院级:
1.1.决策层整体知晓度、知晓率;
不仅仅只有主管领导知晓。
1.2.制定或完善院级常规、突发院内感染管、控、处置机制或规定
1.3.责任部门宣教、培训经常化机制或规定的构建
1.4.病毒性疾病尤其是HIV、HCV等的处置、防范的宣教、培训
2、科级:
1.1.科室对医院感染管理的认知度、接受度、反应性
1.2.临床科室医职人员对科内易发感染部位、环节的认知、把握、防范
1.3.临床科室医职人员对科内常驻病原微生物、条件致病菌的认知、把握、防范
1.4.医技重点如检验科、药剂科
3、行管部门:
认知、支撑、配合机制的确立
4、后勤部门:
水源、膳食、员工及病患排泌物、各类垃圾的收集、疏散等
(二)不容理论的无情有益的损益
1、必须花钱的带强制性的项目
2、安全、有效、便捷、经济的方针
(三)下一轮医疗纠纷“爆”点
告你“侵权”没商量
(四)“应付”不过去坎
1、行政、行业各类检查的必检项目
2、“惹不起、兜不了、遮不住”但可以防范的故事
3、变观念:
与其被动、无奈,不如主动监管
4、在操作一线构建“防患于未然”机制
二、定位
(一)医疗安全性“审计”
1、全员认识层面应当提到这一层;
充分汲取省内外已发生的教训
2、把医疗安全性“审计”作为管理部门宣教主题
3、建立宣教事项“经常化”规定
(二)“环保工程”;
让医院戴上“绿帽”
1、“污染源”甚或“感染源”管控意识宣教
2、纳入医院文明建设考评
(三)涉及医院整体,也涉及全员的故事
1、作为“潜在污染源”安全防范事项
2、从业人员职业暴露防范事项
三、应有功能与实际功能
(一)应有的功能
1、执行指令的规划、方案、路径
2、执行人、监管人划分及其职责界定
3、常规监测、重点监测位点的划定
4、监测时限界定
5、突发事件监测、预警及其操作、实施路径
(二)已执行的功能
1、常态或日常监测
2、重点部位监测
3、应对性或突击性检测
(三)待执行的事项
1、院级投入计划,对常规监测与重点监测、突击监测的规范
常驻病源菌或条件菌种类、驻科部位、滋生繁殖条件的认识、把握,以及与科室卫生打理、物候间的关系
3、对住院患者饮食、起居、排泌物、废弃物的管理
4、科室从业人员良好执业习惯的宣教、训练、养成
四、现行部颁项目毋庸置疑地“整清楚”,落到实处,按部颁要求逐项厘定应有项目
(一)按卫生部、云南省卫生厅规定,构建或完善执行流水线
(二)制定行之有效、便捷、经济的预防医院内感染及其控制的细则
(三)规定院、科两级或部门在预防、控制医院内感染项目上的责任关系
(四)其他
第四章医疗可及性分析整理
一、可及性诠释
(一)在运行项目与可及性关系
1、可及项目可进入约定级的
1.1.各二级分科常年常见病种;
一般在20个左右。
可按收治数量级先行约定前10位病种的临床诊疗。
1.2.手术科室:
2、修订后可进入约定级的
3、数量级不够待进入约定级的
4、数量级不够,诊疗方案可“套牌”的
(二)项目可及性解析
1、临床诊疗对业内“常规”的符合程度
2、业内常规在本科室内的“顺化”、或“异化”
3、诊断层面,对患者病情判别的符合率
4、治疗方面,应有疗效概率;
负效应发生概率及因素分析
5、患者暨患方生物性、生理性、心理性反应情势
6、“非匹配”观念
7、程序、程序到位意识
8、“本次”诊疗意识
9、临床诊疗全程六大环节、若干位点的“到位”意识
10、临床诊疗活动的“动态”意识
(三)分析、整理目标——“约定”:
临床诊疗充分、必要条件的构建
1、安全:
尽可能少或小的损伤
2、优化:
诊疗充分、必要条件能直奔诊断、治疗主题
3、便捷:
复杂问题简单化,简单问题具体化
4、有效:
尽可能缩小实际诊疗效果与预设可能效应差距
5、经济:
每一分钱花费让患者、患方觉得“值”
二、我们需要做到的层面与细节
(一)层面
1、集个人特长为科室活力;
集科室之小成为医院之大成
2、构建科室临床病种诊疗基本平台;
抬升科室临床诊疗基准线
3、临床诊疗程序平台建立、固化及其合法性构筑
4、建立以时间段和数量级为基点的可持续改进机制
(二)细节
1、诊疗具体项目约定及俗成为“科室宝典”
2、手术类、介入类、脏器穿刺类每百台为一小结段落;
体表组织活检类每千台次为一小结段落,作为“科室宝典”修订、丰富、可持续改进之素材
3、临床科室医护员工对“科室宝典”务必耳熟能详。
要求做到:
记得清楚,讲得明白,做得到位
4、设置每一诊疗项目具体操作流水线(如阑尾切除术,每类病变的处理应各有几个步骤、每步几个基本动作、几个后续处理动作等)
5、操作前、中、后的沟通、告知、签字等流水的制备、操持、资料存储等
6、麻醉事项:
麻前、麻中、麻后料理
7、把“两个符合性”做到实处
8、训练、提高“两种能力”:
一是临床操作能力,一是表达能力;
尤其是文字表达能力
三、具体操作:
(一)项目运行的效性、安全性分析整理
1、技术项目操作误点(含诊、治)收集、整理
2、寻找“拐点”,谋求技术项目操作改进
3、沟通告知误区收集、整理
4、历练、提高人际关系技巧
(二)要求
1、求真务实,丢掉“面子”,才会有实质的进步,内涵的提升;
“经验学”的临床活动就是这样“起家”的
2、分享误点经验教训
3、分享个人“自由裁量”成果,让科室进步与个人成长互为基点,有促科内团结、凝聚
(三)目标
1、建立病种临床诊疗约定基本平台
2、建立程序机制
3、构筑安全网络
4、尽可能做到医方可及性与患方可得性有效组合
(四)可持续改进
1、建立和完善实践、经验、知识链意识:
2、按层次设置要求
——住院医
——主治医
——副高职及以上
——住院总
——轮转已获资格
——轮转待获资格
——进修医
——实习同学
3、按“细节”条款步步为营,做细做实
.坚持实施住院医查房,科主任点评
.坚持理性推行“两个客观”、“三个档次”
.坚持推进临床运行与病历书写“同步化”
.强力再推“科主任查房垂范”;
副高及其以上顺垂
.主治医依次过“病案讨论”关
.坚持“科主任沙龙”
4、建立可持续改进文档,以为科室成长进步之痕迹
.科室组建、成长的历史沿革;
注意避免人际纠葛
.以临床诊疗项目为线索的科室“大事记”
.科室内外联络与科室兴旺、发展故事
(五)病种临床诊疗约定问题:
JCI工程量最大的事务!
1、从科室现有操作项目入手,借“临床路径”,力行“JCI”即临床诊疗程序化建设
2、逐项理顺:
数量级大的、技术操作指向明确的先行约定
3、新开项目、重大项目先行“借鉴性或跟随性”约定;
随数量扩增、技术成熟、顺化再行考虑科内约定
4、约定项目在一定时期、一定数量级内硬性推行
5、在科级约定基础上允许适度“自由裁量”
6、尽可能定出“时刻表”
7、医务、质管两办尽可能协助
(六)诊疗“规范”,约定和约定俗成的“法”
1、打消“顾虑”;
解决认识问题
2、诊疗“规范”,系属行业行为,不是行政规定性!
3、教科书是为此类约定俗成的“法”;
杂志、“专家”个人经验仅系“参考消息”
4、科室结合自身历练和经验,把成功概率、安全性较高的临床诊疗项目,进入约定级;
逐次完成,逐步完善。
5、医院系为卫生部颁三级甲等,医院等级赋予了约定资格。
6、多代、多年的项目数量积累提供了约定必须的素材。
7、过了数量级“拐点”,需要适时进入“约定”,是医院新一轮发展的必由之路。
(七)“依山就势”,按临床运行规律、轨迹,紧密结合科室实际,构建或适宜规章制度。
1、做项目的规章制度应由相应临床科室搞定,而非行政规定。
2、临床诊疗项目须按接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归这一运行轨迹构建或完善项目运行规章制度;
集而为全院应有规章制度。
3、卫生部既定的,同级别医院已有的可资参、鉴。
(八)约定,JCI最大的工程量
1、项目框架与细节研析准备
2、临床部分(含医技部门),在科室级完成
3、行政后勤,由部门议订后交院级审定
4、质控办每季度收集进程,交院级署理(如通报等)
5、示例附后。
(九)解决几个认识问题
——约定与“循证医学”、“临床路径”、DRGs
1、约定,为做“循证医学”、“临床路径”、DRGs提供数据元和数据集
2、临床项目的“时间——行为”控制,是做约定的基本内容
3、一院约定,同级别、同类型医院“约定”趋同性与行业规范
(十)解决几个认识问题(续)
——JCI与“循证医学”、“临床路径”
1、JCI核心内容:
以病人为中心的诊疗程序及其合法性构建、安全有效性保障
2、“循证医学”、“临床路径”:
寻求安全、优化、有效、便捷、经济的临床诊疗手段
3、本质与目标是完全一致的,切入路径有所不同。
:
要求临床诊疗操作程序到位率100%;
符合临床医学“三性(实践性、经验性、知识性)”特性和临床医学演进成长的实际态势;
顾及到了临床活动随时随处可能发生的差异或变异。
.“循证医学”、“临床路径”:
谋求“纯粹”单一病种临床诊疗程序;
而事实上“纯粹”单一的病种仅仅是理论上的思考,其忽略了人的生物性、生理性、心理性差异,忽略了人的生存条件、背景情况、需求度、感受度、接受度的差异,操作中难免怪异、畸形的发生。
4、推行JCI,实际上包被了“循证医学”、“临床路径”的内涵。
(十一)证据意识、证据收集及其合理合法问题
1、证据意识:
——证据:
既有主观性的、也有客观性的:
患者暨患方、医方都有染
——只能尽可能避免主观性,加强客观性
——客观证据应是临床诊疗的主要素材
2、证据收集
——充分性证据收集
——必要性证据收集
3、证据收集合理、合法性
——主观证据合理、合法性
——客观证据合理、合法性
4、两个客观与“侵权法案”悖论
——两个客观、三个档次概说
——所有的客观证据都是有用的
——问题在于客观证据的运用
——两个客观、三个档次无悖于《侵权法》案
5、逐科灌输、强化证据的使用及沟通告知和病历中的文字表达是一大重点!
6、客观证据的表述
7、客观证据的运用
(十二)“服务”或“服务态度”与可及性:
界说:
服务态度,是患者暨患方对你提供服务中你的语言、情感、行为、语汇的综合性心理感受,对于医务人员而言,即是你的语言、情感、行为、语汇的表达。
这种表达既有德的内涵,又有能的内涵;
首先是能的内涵;
换言之首先是能力问题!
1、“服务”简说:
语言、情感、行为、语汇的表达
.语言:
行话”专业术语与“白话”社会性公共语言
两类“话”的融通使用
口头语言:
文字表达:
病历、处方、其他医用文书
大量的问题出在文字表达上!
.情感:
国人注目的颜面部表达:
喜、怒、哀、乐、悲、惊、恐
行业情感概念及表达要点
执业时限内的情感表达
.行为
与患者沟通、交流时的距离
接触性(体检)距离
操作手法的专业程度、熟练程度、流畅度
每一动作的操作时限
操作人员操作时的面部表情
操作人员操作时的身体姿态
操作人员操作时,与患者的协调性,患者的配合度
.语汇
语汇概念及其对执业效应的影响
包罗内容:
仪态仪容,举手投足,心境外露,眼神顾盼,眉梢低、扬等等。
语汇与家庭氛围、社会历练、个人素养
语汇的“个性定型”与可塑性
语汇”的强制性训练、互动感染。
2、四种表达的认识、培育、训练
.认识:
所有医疗活动的兑现,都以表达为前奏或载体
沟通告知≠说服
让你操作”≠接受
患方的“疑心病”——“怀疑一切”诟病
执业人员表达中的“职业病”
培育、训练缺失或缺位酿成的“幼稚病”
.培育
讲利害关系
讲方式方法
.训练
3、表达技巧
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- 关 键 词:
- 医院 JCI 实施细则