等级医院评审标准及方法完整版Word格式文档下载.docx
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(10)查医学会鉴定书、法院判决书等资料
4
行风建设
(11)就诊病人综合满意度<85%
(11)查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果
(12)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件
(12)提供当地纪委、检察部门资料。
“发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三人以上,并被追究刑事责任的情况,以法院判决书为准。
“严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或10人以上,经举报并被纪检部门查实的情况,如医院自查发现,并进行自我整改的违纪事件,不列入此项考核
5
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一:
(13)因管理原因直接造成重大事件
(14)其它原因造成重大事件隐瞒不报
(13、14)现场询问,查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。
“重大事件”指疏于管理发生3人以上死亡或10人以上重伤或直接经济损失100万元以上的事件
6
指令性任务
(15)未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务
(15)查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务
二类指标(准入指标)
一、综合管理
(一)规模与资源
准入标准
检查结果
医院核定床位数
应同时达到下列标准:
(1)核定床位数
三级甲等≥800张
三级乙等≥600张
二级甲等≥280张
二级乙等≥120张
(2)床位使用率:
三级医院:
90—105%
二级医院:
85—105%
(1)查卫生行政部门有效文件
(2)查前一年医院统计报表
(3)床位使用率按实际开放床位数计算
检查说明:
查医院报表、不包括临时加床
核定床位:
张
开放床位:
张
床位使用率:
%
主要专科床位数
内科、外科(指一级学科)床位相加占医院总床位百分比:
三级甲等≥50%
三级乙等≥55%
二级甲等≥60%
二级乙等≥65%
现场检查、查看医院文件
主要专科内科、外科床位数:
指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目
内科:
外科:
重症医学科床位数
占医院核定床位数的百分比:
三级甲等≥2.5%
三级乙等≥2.2%
二级甲等≥2.0%
二级乙等≥1.5%
评审前一年医院业务报表
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房
重症医学科床位数:
指中心监护室、独立设科的监护病区,不包括急诊监护室(EICU)、心脏监护室(CCU)及普通病区内的监护床(查医院报表、不包括临时加床)
重症医学科床位数:
急诊科床位数
抢救床位占核定床位数的百分比(含EICU):
三级甲等≥1.5%,EICU不少于6张
三级乙等≥1.2%,EICU不少于3张
二级医院≥1.0%
急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%
实地考查急诊科
急诊科床位数:
(查现场)
1)急诊抢救床(含EICU)、医院根据等级配备EICU床位
2)急诊科床位含留观和急诊病房床位数
抢救床位数(含EICU):
EICU床位数:
留观+急诊病房床位数:
卫技人员配备
三级甲等:
(1)床位∶卫技人员=1∶1.25以上
(2)床位∶护理人员(含合同制执业护士,下同)=1∶0.65以上
三级乙等:
(1)床位∶卫技人员=1∶1.15以上
(2)床位∶护理人员=1∶0.6以上
(1)床位∶卫技人员=1∶1以上
(2)床位∶护理人员=1∶0.55以上
评审前季度末人事报表
实际开放与核定床位数不一致的,取高位数
随机抽查10名护士、是否注册本院。
当年的合同制护士来不及注册的凭合格成绩单可计数,但须出具交纳三金或五金的证明材料
(1)床位∶卫技人员=
(2)床位∶护理人员=
(3)床位:
中医药人员=
重要部门护理人员配备
(1)病房护士与床位至少达到0.4:
1,其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45:
(2)ICU护士与床位比达到2.5:
1,其中三级甲等医院达到2.8:
(3)手术室护士与手术床(台)比达到3:
(4)麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1:
(1)病房护士:
实际开放床位=;
示范病房护理人员比例=
(2)ICU护士:
实际开放床位=
(3)手术室护士:
实际开放手术床位=
(4)麻醉后恢复室护士:
实际开放恢复室床位=
7
主要临床科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
(1)急诊科(2A)(1A)(2B)(1B)
(2)ICU(1A)(2B)(1B)(1C)
(3)内科(20A)(7A)(1A或3B)(2B)
(4)外科(16A)(7A)(1A或3B)(2B)
(5)妇产科(2A)(1A)(2B)(1B)
(6)儿科(3A)(1A)(1B)(2C)
(7)耳鼻喉科(1A)(2B)(1C)(1C)
(8)口腔科(1A)(2B)(1C)(1C)
(9)眼科(1A)(2B)(1C)(1C)
(10)感染科(1A)(2B)(2C)(1C)
(11)中医科(1A)(2B)(2C)(1C)
(12)麻醉科(1A)(3B)(1B)(1C)
(13)护理部门(2A)(5B)(2C)(1C)
检查结果填写方法:
主任医(护)师为A,副主任医(护)师为B,主治(管)医(护)师为C
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
(2)因本区域内有妇产科、儿童医院,而医院未设科的,并经卫生行政部门批准,妇产科、儿科可不纳入考核
(3)13项中允许有两项不合格
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书。
1)指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目
2)内科包括:
心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病、肿瘤内科
3)外科包括:
普外(肝胆、甲乳、胃肠)血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形、肛肠、肿瘤
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
(1)急诊科()
(2)ICU()
(3)内科()
(4)外科()
(5)妇产科()
(6)儿科()
(7)耳鼻喉科()
(8)口腔科()
(9)眼科()
(10)感染科()
(11)中医科()
(12)麻醉科()
(13)护理部门()
8
主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备
(1)心内科(4A)(1A)(1B)(1C)
(2)呼吸科(2A)(1A)(1B)(1C)
(3)消化科(2A)(1A)(1B)(1C)
(4)神经内科(2A)(2B)
(5)内分泌科(1A)(2B)
(6)普外科(4A)(2A)(1A)(1C)
(7)心胸外科(2A)(2B)
(8)神经外科(2A)(1A)(1B)
(9)骨科(4A)(1A)(1B)(1C)
(10)泌尿外科(2A)(2B)
(11)自选1(2A)(1A)(1B)(1C)
(12)自选2(2A)(1A)(1B)(1C)
(2)9项达标为合格
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
查评审前季度末人事档案,随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
(1)心内科()
(2)呼吸科()
(3)消化科()
(4)神经内科()
(5)内分泌科()
(6)普外科()
(7)心胸外科()
(8)神经外科()
(9)骨科()
(10)泌尿外科()
(11)()科()
(12)()科()
9
主要医技科室卫技人员专业技术职务配备(部分三乙医院不能达标)
(1)放射科(1A)(2B)(1B)(1C)
(2)超声科(1A)(2B)(2C)(1C)
(3)药剂科(1A)(2B)(2C)(1C)
(4)检验科(1A)(2B)(2C)(1C)
(5)病理科(1A)(1B)(2C)
(6)输血科/血库(1B)(1B)(1C)(1C)
(7)营养科(1B)(1B)(1C)(1C)
主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B,主治(管)医(护、技)师为C
(1)放射科()
(2)超声科()
(3)药剂科()
(4)检验科()
(5)病理科()
(6)输血科/血库()
(7)营养科()
10
卫技人员学位数
博士数≥10硕士数≥60
硕士数≥20
评审前季度末人事花名册(抽查执业注册、学位证书)
查评审前季度末人事花名册,逐一核查博士、抽查10名硕士执业注册地点、学位证书
博士数:
名
硕士数:
11
主要职能科室
三级医院应设立:
院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生(预防保健)、医保、信息、设备、财务、总务、保卫
二级医院应设立:
院办(党办、监察)、人事(保卫)、医务(质控)、门办(医保)、护理、院感、公共卫生(预防保健)、信息、设备、财务、总务
根据医院实际情况功能相近的科室可以整合
人事任命文件、现场查看
符合□不符合□
12
主要临床科室
三级医院
二级医院
现场查看,查医院文件
一级临床专科设置:
二级临床专科设置:
一级临床专科
设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医(中西医结合)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科(心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染科
设急诊科、ICU(二甲)、内科、外科、妇产科、儿科、中医(中西医结合)科、精神卫生科(心理卫生门诊)、麻醉科、感染科
二级临床专科
内科:
设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科,三乙2个以上
外科:
设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科,三甲另设其他2个以上专科,三乙一个以上
妇产科:
设妇科、产科
儿科:
设2个以上专科
中医科:
设3个以上专科
二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组
设2个以上专科或学组
13
主要医技科室
药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室
药剂科、检验科、病理科(二甲)、输血科(血库)、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科
现场查看
(二)功能与任务(医、教、研三大主要功能已列入专题)
14
承担援外、对口支援等医疗工作
根据卫生行政部门下达任务,提供对口支援及保障,实施医疗资源共享
查省、市医政处证明文件,医院文件或协作协议、实施状况
15
传染病报告
(1)实施传染病网络直报
(2)甲类传染病零漏报
(3)乙类传染病报告漏报率≤1%
(4)完成规定的专病专报任务
查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。
(1)符合□不符合□
(2)甲类传染病漏报率:
(3)乙类传染病漏报率:
(4)符合□不符合□
16
感染性疾病管理
发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常
17
公共卫生任务
(1)开设慢病(高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松)门诊
(2)完成卫生行政部门下达的公共卫生任务
(1)现场查看
(2)查区域疾控中心评价报告
高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼,精神疾病门诊需单列。
(尚未配备精神专科医师的医院,可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊)
(1)有□没有□
(2)符合□不符合□
18
健康教育
(1)有专门的防保管理组织,健康教育有专人负责
(2)医院设固定的健康教育栏(窗)
(3)提供健康处方
(1)查负责部门和人员、教育资料底稿
(2)现场查看
(3)现场查看
(2)有□没有□
(3)有□没有□
19
康复管理
(1)开展运动、物理、作业等康复治疗
(2)对出院病人进行康复指导
(3)对社区进行指导
(2)抽查10份出院病历医嘱
(3)查相关记录
20
紧急救援任务
(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务
(2)有突发公共卫生事件的应急预案
(1)省市卫生行政部门提供资料
(2)突发公共卫生事件的应急预案
(2)有□没有□
21
院际会诊
按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行,不得推诿拖延
查卫生行政部门的有关记录;
查医院会诊登记
查医务科相关规定及操作原始记录
22
扶贫助困
(1)有惠民措施
(2)开展政府指定的其他扶贫项目
(3)特殊人群便民服务
(1)查相关措施与设施
(2)查相关文件与资料
查记录:
如春风行动、光明行动、低保优惠
23
环境保护
(1)医疗废弃物管理符合要求
(2)污水处理符合要求
(3)医院废气排放符合要求
(1)查废弃物管理制度及措施,现场查看
(2)现场查看污水处理设施及监测记录
(3)查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录
(3)符合□不符合□
(三)能力与效率
24
年门急诊人次
三级甲等≥70万人次
三级乙等≥60万人次
二级甲等≥20万人次
二级乙等≥10万人次
评审上一年度医院业务报表及财务报表
年门急诊人次:
25
年出院人次
三级甲等≥2.5万人次
三级乙等≥2万人次
二级甲等≥0.95万人次
二级乙等≥0.3万人次
年出院人次:
26
手术类别
四类(含)以上手术比例:
三级甲等≥20%
三级乙等≥12%
三类(含)以上手术比例:
二级甲等≥30%
二级乙等≥20%
查连续3个月的手术室(或其他部门)记录单或HIS系统。
手术类别按96年分类,在96年分类中没有的项目按02年分类
27
平均住院日
三级医院≤12天
二级医院≤10天
评审前一年医院业务报表(干部、康复病房除外)
平均住院日:
天
28
出院者平均医药费用
出院者平均医药费用增长率为零(政府部门另有规定的按规定执行)
2010年7月(含)以后的医院财务报表
增长率:
29
每门急诊人次平均收费水平
每门急诊人次平均收费水平增长率为零(政府部门另有规定的按规定执行)
30
药品收入占业务收入比例
三级医院≤45%
二级医院≤50%
药品收入占业务收入比例:
31
百元卫生材料消耗
百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值
评审上一年度省卫生厅和医院财务报表
百元医疗收入消耗卫生材料费用:
元
32
管理费用支出比例
管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值
评审上一年度医院财务报表
管理费用占业务支出比例:
33
国家、省、市级学(协)会分支机构主委数
省级医院省级以上主委≥3名
市级医院市级以上主委≥3名
市级以上主委≥2名
查国家、省、市学(协)会相关资料
省级以上主委数:
市级以上主委数:
(四)科研与教学
34
科研立项数
厅局级以上30项(省级医院至少国家级1项,其它医院至少省部级3项)
厅局级以上12项(须有省部级1项以上)
二级甲等:
厅局级1项或县(市、区)级5项
二级乙等:
县(市、区)级≥2项
按时验收(结题)率≥80%
查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门,部、厅、市级(省级学(协)会A类相当于厅局级)项目任务书
1)项目负责人所在单位为第一排序的项目;
子课题作为下一级项目统计。
项目负责人调动仍按申报单位计
2)国家级是指国家科技部;
省部级是指国家有关部委、省科技厅;
厅局级是指省级有关厅局、地(市)科技局;
县(市、区)级是指地(市)卫生局、县(市、区)科技局
3)国家级1项=省部级3项=厅局级9项
4)省级学(协)会A类相当于厅局级
逐项核查评审期内科研立项任务书、科技奖励证书
测算课题验收(结题)率:
评审期内课题结题数/课题数
国家级:
项
省部级:
厅局级:
县(市、区)级:
验收(结题)率:
%
35
科技奖励数
厅局级以上10项(省级医院至少省部级二等级1项,其他医院至少省部级三等奖1项)
厅局级以上5项(厅局级二等奖以上至少1项)
厅局级1项或县(市、区)级2项
县(市、区)级1项
查评审前五年内相关管理部门获奖证书
国家级获奖数:
省部级获奖数:
厅局级获奖数:
县(市、区)级获奖数:
36
重点学科、重点实验室数
重点学科(重点学科群1个=重点学科2个)与重点实验室总数:
省级医院厅局级以上≥4个
市级医院设区的市卫生局级以上≥4个
设区的市卫生局级以上≥2个
县(市、区)卫生局级以上≥1个
查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施
1)包括重点扶植、省市共建、县级医院的龙头学科
2)重点学科群1个=重点学科2个
3)国家级1个=省部级2个=厅局级4个
4)三级甲等:
省级医院需厅局级以上≥4个,厅是指省卫生厅,局是指地市科技局
重点学科、重点实验室核查卫生厅或地市科技局授予文件;
县级医院的龙头学科查卫生厅科教处文件。
国家级:
个
省级:
地市级:
县(市、区)级
37
教学与进修
(1)三级医院须为高等医学院校教学医院
(
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