脑梗塞病历模板Word格式文档下载.docx
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主诉:
头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。
现病史:
患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头—痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确
诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。
予入院2周前因受精
神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、
夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史:
否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。
个人史:
出生于本地,无疫区居住史;
无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史:
未婚未育。
家族史:
否认家族性遗传病史。
体格检查
体温:
36.8°
C脉搏:
76次/分呼吸:
18次/分血
压:
125/70mmHg
发育正常,营养良好,神志清,扶拐杖步入病房,被动
体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性
良好,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形,发黑分布
均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜
无黄染;
耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,
听力粗测正常。
鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻
窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。
颈软,
颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺
无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。
胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动致,肋间
隙无增宽及变窄;
双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界
正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,
无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音。
肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理
弯曲,活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级,左侧
肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬
氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。
辅助检查
通渭县人民医院CT提示:
(多发性脑梗塞)
入院诊断:
脑梗塞
记录者:
病程记录
2011年8月21日
r患者李日娃、男、62岁、系甘肃通渭榜罗积麻村农民,
主因头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周入院。
患
者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶
心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗
(具体药名及剂量不详)后症状无好转。
继之出现右侧肢体
麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、
曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑
萎缩)后症状缓解。
予入院2周前因受精神刺激后上述症状
进步加重、且伴有意识障碍症状,其本人为了进步诊治
遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以
来神清、精神差、饮食减退、—便如常、夜间睡眠差。
体重
无明显减轻。
入院查:
76次/分呼
吸:
19次/分血压:
125/70mmHg发育正常,营养良好,
神志清,扶拐杖步入病房,被动体位,查体合作。
全身皮肤
粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿
大。
头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大冋圆,对
光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;
耳廓正常,外耳道
无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻外形正常,
鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体
无红肿,咽峡无充血。
颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充
盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,
未闻及血管杂音,无颈项强直。
胸廓对称无畸形,乳房正常
对称,双侧呼吸运动致,肋间隙无增宽及变窄;
双侧语颤
对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,
未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动
位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏
相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无
压痛,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红
肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常,肱二头肌反
射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼
氏征均未引出。
初步印象:
脑
梗塞
诊断依据:
1.男性,头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。
2.查体:
右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关
节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常,肱二
头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,
霍夫曼氏征均未引出。
3.辅助检查:
r治疗原则:
暂给予扩张脑血管,改善微循环,营养脑细
胞。
2011年8月22日
今日杳房:
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软,行走无
力无缓解,饮食减退,二便如常,夜间睡眠差,查:
生命体
征平稳,一般情况差,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,
右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双
下肢无水肿及静脉曲张。
原治疗不变,继续给予扩张脑血管,
改善微循环,营养脑细胞。
2011年8月23日
力无缓解,饮食减退,一便如常,夜间睡眠差,查:
征平稳,般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,
继续给予扩张脑血管,改善微循环,
营养脑细胞。
2011年8月26日
r今日查房:
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,
行走无力略缓解,饮食尚可,一便如常,夜间睡眠尚可,查:
生命体征平稳,般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳
性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无
红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管,改
善微循环,营养脑细胞。
2011年8月31日
行走无力略缓解,有头痛,头晕症状,饮食尚可,一便如常,
夜间睡眠尚可,查:
BP:
160/110mmHg般情况尚可,心肺
无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢
体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
继
续给予扩张脑血管,改善微循环,营养脑细胞。
—
20011年9月4日
今日查房:
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:
—BP:
160/100mmHg—般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节—
无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞
2011年9月8日
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,有头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,—夜间睡眠尚可,查:
BP:
160/110mmHg—般情况尚可,心肺
无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞。
记录者:
2011年9月12日
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,有头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:
150/100mmHg—般情况尚可,心肺
2011年9月14日
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前明显
减轻,行走无力略缓解,头痛,头晕症状明显好转,饮食尚
可,一便如常,夜间睡眠尚可,查:
150/90mmHg般
情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌
力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿
及静脉曲张。
患者及家属因病情明显好转,患者及家属要求
出院。
办理出院手续。
出院小结
r姓名:
李旦娃性别:
男年龄:
62岁民族:
汉住
院号:
0479
入院日期:
208年8月21日共住
院天数:
23天
出院日期:
2011年9月14日出院
原因:
病情好转
入院诊断:
1.脑梗塞
出院诊断:
(入院主要病史、体征、主要的诊治经过,出院时的症
状、体征、检查情况等)
李旦娃,男,头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力
2周。
■查体:
脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,
下肢无水肿及静脉曲张,腹壁反射正常,肌张力正常,肱二
通渭县人民医院CT提示:
(多发性脑
梗塞),临床诊断为:
1.脑梗塞。
给予暂给予扩张脑血管,
改善微循环,营养脑细胞后。
现此患者自诉头痛、头晕明显
减轻,右侧肢体麻木、酸软减轻,行走无力减轻,腹壁反射
正常,肌张力正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,
巴彬氏征、杳达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。
此患者及家
属要求出院,经上级医师同意后予以办理出院手续。
病情有
变、随诊。
出院注意事项:
1.注意休息
2.病情有变,随诊。
住院医师:
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- 梗塞 病历 模板