非煤矿山建设项目的安全设施设计变更审查文档格式.docx
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项目简介:
项目重大危险源,主要危险、有害因素:
建设单位:
(盖章)
年
月
日
申请表
非煤矿山建设项目的安全设施设计(变更)审查
申请编号:
受理编号:
申请日期:
受理日期:
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
申请书
申请单位:
取证单位:
联
系
人:
联系电话:
填写日期:
填
写
说
明
申
请
单
位
名
称
地
址
邮政编码
从业人数
专职安全管理
人员数量
工商注册号
登记日期
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证。
申请
书封面的“申请编号”、申请日期”、受理编号”、受理日期”由发证机关填
写,其余各项由申请单位填写。
其中,联系人”是指申请单位指定的办
理申请事宜的人员。
二、申请书表格中申请单位栏的“名称”,应当填写工商登记名称;
“地址”应当填写工商登记地址;
“经济类型”,应当按照《关于划分企业
登记注册类型的规定》填写。
三、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填
写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;
“地址”应当填写所在地详细地
址;
“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、
尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
取证单位栏
加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
四、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别
填写:
1.金属非金属矿山企业填写:
×
(开采矿种,名称应与《采矿许可证》
一致)露天开采、×
(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;
2.尾矿库填写:
尾矿库运行;
3.地质勘探单位填写:
金属非金属矿产资源地质勘探;
4.采掘施工企业填写:
金属非金属矿山采掘施工作业;
5.石油天然气企业填写:
陆上采油(气)、海上采油(气)、
钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电
话
移动电
安全负责人
办公室电话
取
证
单位类型
主要负责人
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证
有
效
期
日—
开
采
矿
种
方
式
设计服务年限
设计生产能力
安全设施竣
工验收单位
安全设施竣工
验收批复文号
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
资质范围
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
以下由尾矿库单位填写
库
类
型
□山谷型
□傍山形
□平地型
□截河型
筑坝方式
□上游式
□下游式
□中
线式
安
全
度
设计库容
万
立方米
设计总坝高
米
等
别
排洪方式
初期坝高
初期坝长
初期坝外坡比
验收单位
安全设施竣工验
收批复文号
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证(采油、采
气单位填写)
竣工验收情况(采油、
采气和储运单位填写)
验收批复文
申请许
可范围
取证单
位意见
主要负责人(签字盖章)
申请单
法定代表人(签字盖章)
延
续
申
请
书
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证.
二、申请书封面的“申请编号”、申请日期”、受理编号”、受理日期”
由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。
其中,联系人”是指申请
单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中申请单位栏的“名称”,应当填写工商登记名称;
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填
五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别
陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物
探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
证号
开采矿种
开采方式
实际生产能力
独立生产系统
安全现状评价/
安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
□中线式
万
m3
已堆积尾矿量
实际干滩长度
堆积坝高
1:
堆积坝长
堆积坝外坡比
库等别
(采油、采气单
位填写)
安全现状评价
评价单位
评价时间
评价结论
原安全生
产许可证
申请许可
范围
取证单位
意见
申请单位
变
更
申请单位
:
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变
更手续。
“““
“
二、申请书封面的“申请编号”、申请日期”、受理编号”、受理日
期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。
其中,联系人”是
指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格“申请单位”、取证单位”栏内相关内容填写变
更后的信息。
四、申请书表格“变更事项”栏,只填写取证单位变更的事项。
专职安全
管理人员数量
许可范围
变
更
事
项
项目
内容
变更前
变更后
单位地址
取证
单位
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- 关 键 词:
- 煤矿 建设项目 安全 设施 设计 变更 审查