11年护理查房Word格式文档下载.docx
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个人史:
出生地:
上海曾居住于/长期居住生活在:
上海
从事何种工作:
:
退休嗜烟:
无嗜酒:
护理体检:
现在我要给你作一个体检,做的过程中希望你能积极配合好吗?
体格检查
T:
36.7℃,P:
65次/分,R:
20次/分,BP:
110/75mmHg
一般情况:
发育:
良好营养:
良好面容:
正常表情:
自然
体位:
自动步态:
平车入病房神志:
清晰精神:
正常
配合检查:
配合
皮肤粘膜:
色泽:
正常皮疹:
无皮下出血:
无弹性:
水肿:
双下肢水肿其他:
无异常
浅表淋巴结:
无肿大
胸部:
胸廓:
正常对称乳房:
对称
心:
视诊:
心前区隆起:
无
心尖搏动:
第Ⅴ肋间左锁骨中线内侧0.5厘米处
触诊:
心尖搏动:
无抬举感
听诊:
心率65次/分,律齐
健康指导:
1
饮食指导
介绍合理饮食的重要性,注意食物的种类与烹饪方式,配合营养需要。
具体如下:
1)
指导患者进食低脂、低糖、易消化、产气少、含适量维生素的饮食,如:
青菜、水果和豆制品。
少食含胆固醇高的食物,如:
动物内脏、肥肉和巧克力等食品。
少量多餐,禁烟、酒、咖啡、浓茶及刺激性的食物。
2)
低盐或无盐饮食,严重水肿者,应限制摄水量,并记录出入量。
3)
多吃新鲜蔬菜以保持大便通畅。
2
心理指导
尽可能满足患者的合理要求,积极进行心理疏导,保持患者精神上的舒畅愉快,解除紧张、恐惧心理。
嘱注意控制情绪,不要激动,告知情绪激动可诱发心肌梗死的发作,使患者保持积极乐观的情绪,树立战胜疾病的信心。
3
起居指导
保持室内空气清新,通风良好,但要注意保暖,预防感冒。
保证患者有足够的睡眠和休息,限制探视。
3)理安排休息,保证充足睡眠。
合理膳食,均衡营养,防止过饱,,保持理想体重。
4运动指导
日常生活中避免过度劳累,应劳逸结合。
活动应循序渐进,以不引起心前区不适为原则。
5用药指导
坚持按医嘱服药,注意药物副作用。
如硝酸甘油易发生体位性低血压、头疼等;
阿司匹林易造成皮下、牙龈出血等;
倍他乐克易发生心律减慢等不良反应,应定期复诊。
三、根据体检情况及询问病史后,汇报病史
患者于一月前出现活动后胸闷胸痛,为胸骨后闷痛,休息数分钟后可缓解,患者未重视,入院前一日无明显诱因下出现胸骨中上段后方压榨样疼痛,为持续性,伴冷汗,无左肩及背部放射痛,有头晕头痛,无发热,有恶心,无呕吐,无上腹胀痛,休息约半小时后好转,为就诊及服药,入院当日中午患者再次胸痛发作,性质较前次发作无明显变化,休息后不能缓解,无黑朦晕厥,至本院急诊,查心电图:
窦性心律,T波改变,TNI11.06,予异舒吉静滴,口服阿斯匹林,波立唯,立普妥,倍他乐克,皮下注射低分子肝素后,胸痛共持续1小时左右后较前略缓解,为进一步治疗,收入我科。
患者自发病以来,精神可,夜眠欠佳,两便正常,体重无明显减轻。
入院后予以抗凝(克塞)、扩冠(欣康)、抗血小板聚集(拜阿斯匹林、泰嘉),抑制心肌重构(雅士达),降低心肌耗氧(康忻),稳定斑块(立普妥),改善心肌收缩力(参麦)等治疗,并急诊行CAG术,术中考虑为前降支病变,血栓已自溶。
现在患者无胸闷胸痛等不适,呼吸平稳,心律齐,双下肢无浮肿夜眠良好,两便正常,生命体征平稳,精神佳,胃纳可。
四、护士长点评体检:
护理基础性体检完成较好,过程中注意患者保暖及人文关怀。
五、接下来,我们针对冠心病,急性前壁心梗的知识进行一下回顾复习。
(一)急性心梗的定义(AMI):
指在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血,引起部分心肌缺血性坏死。
(二)急性心梗的诊断标准与分级
出现下列任何一项均可诊断心肌梗死:
(1)至少一项心脏生化标志物f肌钙蛋白1升高或降低超过99%正常参考值上限,并至少伴下列一项改变:
①心肌缺血症状;
②心电图改变提示新发生的心肌缺血(新出现的sT—T改变或左束支阻滞);
③病理性Q波;
④新出现存活心肌丢失或节段性室壁运动异常。
(2)突发、意外的心脏性死亡,包括心脏停搏,有提示心肌缺血的症状,新出现的sT段抬高,或LBBB,或冠脉造影、尸检发现冠脉内有新鲜血栓,但患者猝死前无血样采集或血清心肌生物标志物升高。
(3)PCI治疗且肌钙蛋白为正常基线水平的患者,如果心脏生化标志物升高超过99%正常参考值上限,提示发生围手术期心肌梗死。
通常,心脏生化标志物升高超过99%正常参考值上限的3倍,则为PCI相关性心肌梗死。
(4)接受CABG治疗并且肌钙蛋白原来为正常基线水平的患者,当术后心脏生化标志物升高超过99%正常参考值上限的5倍,同时有新出现的病理性Q波或LBBB,或新出现的存活心肌丢失的影像学证据,则为CABG相关性心肌梗死。
发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭。
根据Killip的分组,第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段,第Ⅱ级为左心衰竭,第Ⅲ级为肺水肿,第Ⅳ级为心原性休克;
肺水肿和心原性休克可以同时出现,是泵衰竭的最严重阶段。
(三)急性心梗的心电图特征
心电图有进行性和特征性改变,对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变,都有很大帮助。
心电图波形变化包括三种类型:
1.坏死区的波形 向坏死心肌的导联,出现深而宽的Q波。
2.损伤区的波形 面向坏死区周围的导联,显示抬高的ST段。
3.缺血区的波形 面向损伤区外周的导联,显示T波倒置。
典型的心电图演变过程是:
起病时(急性期)面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高,后者弓背向上与T波连接呈单向曲线,R波减低或消失;
背向梗塞区的导联则显示R波增高和ST段压低。
在发病后数日至2周左右(亚急性期),面向梗塞区的导联,ST段逐渐恢复到基线水平,T波变为平坦或显著倒置;
背向梗塞区的导联则T波增高。
发病后数周至数月(慢性期),T波可呈V形倒置,其两肢对称,波谷尖锐。
异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复。
(四)急性心梗的症状
一、先兆症状:
约1/3患心肌梗塞者突然发病,并无先兆症状,而2/3患者发病前有先兆症状。
突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛,心绞痛持续时间较以往长,诱因不明显,硝酸甘油疗效差,心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等,这些都可能是心肌梗塞的先兆症状。
如此时及时积极治疗,有可能使部分病人避免发生心肌梗塞。
二、心肌梗塞的症状:
急性心肌梗塞发病起始症状差异极大,有些起病急、症状严重;
有些症状轻微,未引起注意而未就诊;
有些无明显症状,为无症状性心肌梗塞。
1.疼痛:
疼痛是最常见,最早出现的心肌梗塞症状,同时也是最为突出的起始症状。
表现为疼痛部位、放射部位、疼痛性质与过去心绞痛相似,但程度严重,常难以忍受。
主要为胸骨后或心前区,有时上腹或剑突处压榨性疼痛,或紧缩感。
多伴大汗、恐惧、濒死感。
持续时间大于30min,可长达数小时或更长。
休息或含硝酸甘油不能缓解。
2.胃肠道症状:
胃肠道症状也是心肌梗塞症状的一种表现,胃肠道症状主要表现为恶心、呕吐。
偶见腹泻及顽固性呃逆,由于刺激膈神经而产生。
3.晕厥:
心肌梗塞患者会突然发生晕厥,常见于急性下壁心梗早期。
4.心脏性哮喘:
常见于广泛前壁心梗,再以各种严重心律失常起病。
多发生在心肌梗塞发病24h内,是早期死亡的重要原因之。
5.心力衰竭
心肌梗塞也会导致心力衰竭,心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。
发生率约为20%-48%,为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。
病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等,严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现,出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。
右心室心肌梗塞者,一开始即可出现右心衰竭的表现。
6.心律失常:
心律失常也是心肌梗塞症状的表现。
心肌梗塞引起的心律失常无胸痛或疼痛不明显,而以各种严重心律失常起病。
多发生在发病24h内,是早期死亡的重要原因之一。
7.脑缺血症状
心肌梗塞症状表现在脑缺血方面的症状为:
头晕、恶心、呕吐、意识迟钝或神志不清。
多由于心梗后心排血量降低导致弥漫性脑缺血,多见于伴脑动脉硬化老年患者。
8.全身症状:
心肌梗塞的症状在全身的症状表现主要是全身发热,伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质吸收所引起。
一般在疼痛发生后24-48小时出现,程度与梗塞范围常呈正相关,体温一般在38℃上下,很少超过39℃,持续一周左右。
(五)急性心梗的并发症
1头肌功能失调或断裂 乳头肌(主要为二尖瓣乳头肌)因缺血、坏死等而收缩无力或断裂,造成二尖瓣关闭不全,心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音,并易引起心力衰竭。
2心脏破裂 为早期少见但严重的并发症,常在发病一周内出现,多为心室游离壁破裂,因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死。
偶为心室间隔破裂穿孔,在胸骨左缘第四肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴震颤,可引起心力衰竭而迅速死亡。
3室壁膨胀瘤 发生率国内尸资料为20%,临床资料为28%。
为在心室腔内压力影响下,梗塞部位的心室壁向外膨出而形成。
见于心肌梗塞范围较大的病人,常于起病数周后才被发现。
体检可见右心界扩大,心脏搏动较广泛,可有收缩期杂音。
发生附壁血栓时,心音减弱。
心电图示ST段持续抬高。
X线检查可见心缘有局部膨出,透视或记波摄影可见该处搏动减弱或有反常搏动,选择性左心室造影和门电路放射性核素心血管造影,可显示膨胀瘤。
超声心动图检查可显示室壁膨胀瘤的异常搏动。
并发室壁膨胀瘤易发生心力衰竭、心律失常或栓塞,但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危险。
4栓塞 为心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致,国外一般发生率在10%左右,我国一般在2%以下。
见于起病后1~2周。
如栓子来自左心室,可产生脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞;
如栓子来自下肢深部静脉,可产生肺动脉栓塞。
5心肌梗塞后综合征 于心肌梗塞后数周至数月内出现,偶可发生于数天后,可反复发生。
表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛、气急、咳嗽等症状,可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。
6其他 尚有呼吸道(尤其是肺部)或其它部位的感染、肩-手综合征(肩壁强直)等。
(六)急性心梗的治疗
治疗原则是保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,保持尽可能多的有功能的心肌。
1.监护和一般治疗
对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房(CCU)。
(1)休息:
急性期卧床休息1周,保持环境安静。
减少刺激,解除焦虑。
(2)吸氧:
最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。
(3)监测:
进行心电图、血压和呼吸的监测,必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压。
(4)护理:
心理、生活、饮食、活动等的护理与指导。
(5)建立静脉通路。
(6)立即嚼服阿司匹林150~300mg。
2.解除疼痛
(1)吗啡5~10mg皮下注射或哌替啶50~100mg肌内注射,注意呼吸功能的抑制。
(2)疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因,或安定(地西泮)10mg肌内注射。
(3)试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注。
(4)心肌再灌注治疗可有效地缓解痛疼。
3.再灌注心肌
是急性心肌梗死早期最重要的治疗措施。
本方法是一种使闭塞血管恢复再通、心肌得到再灌注的积极治疗措施,又称早期血运重建,可以缩小梗死范围,降低死亡率,改善预后。
(1)介入治疗(PCI)
1)
直接PTCA:
如有条件可作为首选治疗。
适应证:
ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死;
心肌梗死并发心源性休克;
适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证;
无ST段抬高的心肌梗死,但狭窄严重,血流≤TIMIⅡ级;
发病12小时以上者不宜行该治疗。
2)
支架置入术:
可以对PTCA的患者实行该方法。
3)
补救性PCI:
溶栓后仍然胸痛,ST段未降低,造影显示血流≤TIMIⅡ级,宜实行补救性PCI。
4)
溶栓治疗再通者的PCI:
溶栓成功,可在7~10天后行冠状动脉造影及PCI。
(2)溶栓治疗
目标:
尽早开通梗死相关冠状动脉;
尽可能挽救濒死心肌,限制梗死面积,保存左室功能;
降低死亡率,改善远期预后;
预防缺血或梗死再发。
心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高,病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,发病<12小时,年龄<75岁;
ST段抬高心肌梗死患者>75岁,可以谨慎进行溶栓治疗;
ST段抬高心肌梗死起病12~24小时,仍然有胸痛及ST段抬高者。
4.消除心律失常
(1)一旦发现室性早搏或室性心动过速,立即用利多卡因50~100mg静脉注射,每5~10min重复一次,至早搏消失或总量已达300mg,继以1~3mg/min的速度静脉滴注维持,稳定后改用口服胺典酮。
(2)发生心室颤动时,立即采用非同步直流电除颤;
室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。
(3)窦性心动过缓或Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞可用阿托品0.5~1mg肌肉或静脉注射。
(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞时,伴有血流动力学障碍时,应做临时心脏起搏治疗,待传导阻滞消失后撤除。
(5)室上性快速心律失常可用洋地黄制剂、胺典酮、维拉帕米、美托洛尔、等药物治疗。
(6)急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。
优先使用的抗心律失常药物是普鲁帕酮。
5.控制休克
(1)补充血容量:
估计有血容量不足,或中心静脉压和肺动脉楔压低者,用低分子右旋糖酐或5%~10%葡萄糖液静脉滴注,输液后如中心静脉压上升>18cmH2O,肺楔压>15~18mmHg,则应停止。
右心室梗死的低血压状态可通过扩容得以纠正。
(2)应用升压药:
补充血容量后血压仍不升,而肺动脉楔压和心排出量正常时,提示周围血管张力不足,可加用多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。
两者可以合用,亦可选用多巴酚丁胺。
(3)应用血管扩张剂:
经上述处理血压仍不升,而肺动脉楔压增高,心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有紫绀时,可试用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,同时应严密监测血压。
(4)其他:
休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能,必要时应用糖皮质激素和强心甙等。
(七)溶栓治疗的护理
1溶栓前护理
(1)溶栓治疗前准备:
1)AMI发病后应协助医生尽快对患者的病情作出正确的评估。
尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相应的血管得到早期、充分、持续再通。
患者进入监护室后立即给予生命体征监测,持续鼻导管给氧3~5L/min,绝对卧床休息,缓解紧张心理,做全导心电图。
2)由于心肌梗塞发生6h内为溶栓治疗的黄金时间,所以病人入院后护士立即协助医生选择病例,并取得简短而又仔细的病史,以决定是否溶栓治疗。
3)迅速建立两条静脉通路,我们选择静脉用塑料套管针穿刺固定,迅速准备溶栓药物。
4)采集血标本,查血常规,血小板计数,心肌酶谱,出凝血时间和血型。
5)严格掌握溶栓治疗的适应症和禁忌症,向患者及家属说明溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症,签溶栓治疗同意书。
2溶栓治疗中的观察及护理:
(1)遵医嘱给予患者口服肠溶阿司匹林300mg、1次/d,三天以后长期口服阿司匹林100mg、1次/d,定期复查血常规、心电图,6小时后开始皮下注射低分子肝素。
(2)执行医嘱,确保单位时间内溶栓剂的输入。
我们用输液泵调节滴速,rpA10mu+10mu分两次各用生理盐水l0ml稀释后静脉注射、每次缓慢静推2min以上,2次间隔时间为30min。
(2)观察疗效。
在滴完rpA的30min、1h、2h分别做心电图,并以患者疼痛发病开始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20h分别抽血查心肌酶、肌红蛋白,以了解酶峰时时间。
(3)在溶栓治疗过程中,密切观察患者生命体征的变化,尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间,心律、心率、血压的变化更为明显。
如前壁心梗者,由于血液中儿茶酚胺水平较高,患者可出现快速室性心律失常,甚至发生室颤;
下壁、后壁心梗者,由于迷走神经反射作用,常发生窦房阻滞及房室传导阻滞等缓慢心律失常,并伴有血压下降,因此需连续心电监护,了解心电动态变化,并准备抗心律失常药物及除颤、体外起搏等,随时抢救。
(4)早期心理支持:
AMI多是突发病,发展迅速,很快危及生命,需接受抢救治疗,表现为惊恐不安、极度恐惧、难以自拔、紧张慌乱、有的自感濒于死亡。
AMI患者的主要情绪障碍是焦虑,占心理障碍的80%,焦虑反应多且重于忧郁反应,因此焦虑的程度与患者的梗死部位、职业及病史有关系。
AMI患者的焦虑情绪可引起交感神经兴奋,通过下丘脑垂体肾上腺系统释放过多的儿茶酚胺类递质,导致血小板聚集、血管收缩、血黏度增高,加重心肌缺血缺氧,促使AMI面积进一步扩大,大面积心肌缺血导致心律失常或致命性传导紊乱时可发生猝死。
焦虑、抑郁、紧张、烦躁等负性情绪可加重心绞痛发作、促使AMI面积扩大,诱发心律失常、心力衰竭、心源性猝死及心脏并发症从而恶化AMI的预后。
对AMI早期实施心理健康支持,患者焦虑程度明显减轻,心功能恢复加快,并发症发生率明显降低。
AMI是身心疾病,患者情绪可影响疾病转归,针对患者的不同心理特点,实施心理护理,为患者建立一个整洁舒适的环境,创造良好的气氛,耐心细致解释病情,帮助其建立战胜疾病的信心,使之能够主动配合治疗。
3溶栓后的护理
(1)加强病情观察:
询问患者胸痛有无减轻,每15分钟记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等,溶栓期间持续心电监护,溶栓开始后3小时内每30min记录一次全导心电图,严格固定导联电极位置,详细记录心电图检查时间,特点注意观察S-T段变化,及早发现再灌注心律失常,溶栓后静脉血化验心肌酶是判断溶栓效果的一项重要指标,从持续胸痛8小时后1次/2小时抽血复查心肌酶共8次,以后每天复查一次心肌酶。
(2)溶栓成功后观察:
溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄,易再发生心梗,故应注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等,必要时做经皮冠状动脉扩张成形术,以解除冠脉狭窄,从而提高疗效。
(3)并发症及监测:
出血是溶栓治疗最常见的并发症,对溶栓后病人应随时观察有无皮肤粘膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血,甚至发生危及生命的颅内、蛛网膜下腔、腹膜内、消化道出血。
溶栓前应做到严格掌握禁忌症:
1)活动性内出血。
2)脑血管意外史。
3)新近(2个月内)颅内或脊柱的手术及外伤史。
4)颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤。
5)已知的出血体质。
6)严重的未控制的高血压。
如有出血现象及时通知医生,减少或停用抗凝药物,必要时止血治疗。
再灌注心律失常(RA)发生突然且多无先兆,如不注意观察及早发现或抢救不及时可导致患者猝死,因此对溶栓患者必须进行严密的心电监护,备好除颤仪,以便及时发现,及时治疗。
(4)做好健康指导:
急诊工作者可以通过早期的观察、询问,来迅速获得患者心态的判断。
可以早期发现、早期处理,有意识、有目的地调动和恢复患者心理自卫机制,使其达到心身平衡,恢复生理功能,保持心理健康,降低再发生心肌梗死猝死的危险,恢复体力,提高生活质量,增强其回归社会的信心,通过自己的责任心、爱心、同情心和耐心创造一个护患双方有充分信任及支持的气氛,以自己扎实的护理知识及技能求得患者对自己的信任。
保证休息及睡眠的充足,保证大便通畅。
随时观察输液情况,并保证静脉输液通畅。
邯郸市神经内科
4冠脉再通的判断指标:
(1)开始溶栓治疗的2h内S-T段指定最显著的导联下降>
50%;
(2)CK-MB酶峰提前出现距发病后14h内;
(3)开始溶栓治疗的2h内胸痛迅速减轻或完全缓解;
(4)溶栓治疗的2h内出现再灌注性心律失常。
具备上述4项中2项或2项以上者可判为再通,但3、4二项组合不能判为再通。
总结今天的查房,我们复习的是我科最常见的急危重症,平常我们见到的病例也非常多。
今天我们只是通过查房复习了这一方面的基本知识,希望通过这次学习对于今后的护理工作有所指导,同时也希望大家能加强学习的深度,并理论联系实际,更好的提高我们的护理水平。
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