天安财险旅游者人身意外伤害险条款Word文档下载推荐.docx
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(一)身故保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。
但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付第五条第二款残疾保险金和第三款烧烫伤保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
(二)残疾保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(中保协发[2013]88号)》(以下简称《伤残标准》,详见附件)所列残疾之一的,保险人根据按该标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。
如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时,根据《伤残标准》,首先对各处伤残程度分别进行评定,如果多处伤残等级不同,以最重的伤残等级为最终的评定结论;
如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。
同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
保险人根据最终的伤残等级给付残疾保险金。
被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度对应《伤残标准》所列的给付比例,扣除原有残疾的给付比例,乘以保险合同约定的保险金额给付残疾保险金。
三、烧烫伤保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,造成本保险合同约定的《伤残标准》所列烧烫伤程度之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧烫伤保险金。
被保险人因同一意外伤害导致烧烫伤并伴有残疾的,保险人仅按烧烫伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。
被保险人如在本次意外伤害事故之前已有烧烫伤,保险人按合并后的烧烫伤程度对应的给付比例,扣除原有烧烫伤的给付比例,乘以保险合同约定的保险金额给付烧烫伤保险金。
(四)本保险合同对每一被保险人所负给付基本保障保险金的责任以保险合同约定的保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到合同约定的保险金额时,本合同对该被保险人的保险责任终止。
二、特约保障
在本合同有效期内,被保险人在中华人民共和国境内、外旅游过程中因遭受意外伤害事故或突发急性病导致身故,或就医支付的医疗费用,保险人依下列约定给付保险金:
(一)医疗保险金
1、被保险人因遭受意外伤害事故或突发急性病,在境内二级或二级以上非营利性医院或境外合法的医疗机构进行治疗,若因生命垂危须急救的可实行就近医疗,当生命体征稳定后仍须继续治疗的,应及时转入二级或二级以上医院治疗。
保险人按被保险人自治疗开始至90日(含第90日)内,在境内二级或二级以上医院所支出的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用,或在境外合法医疗机构治疗支付的与治疗相关的必要的医疗费用,在扣除100元免赔额之后,按可报销医疗费的80%给付“医疗保险金”。
2、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人承担给付保险金的责任期限,自保险期满次日零时起计算,门诊治疗者以15日为限;
住院治疗至出院之日为止,但最长不得超过90日。
3、医疗保险金适用保险补偿原则,被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。
(二)急性病身故保险金
被保险人因突发急性病,并自急性病发作之日起三十日内身故,保险人按急性病身故保险金额给付保险金,该项保险责任终止。
(三)遗体遣返费保险金
被保险人因意外伤害或突发急性病导致身故,并需进行遗体处理或遗体遣返的,保险人按其实际支付的合理费用给付“遗体遣返保险金”,但最高给付金额不超过规定的遗体遣返费保险金额。
(四)保险人所承担的给付特约保障保险金的责任以合同约定的保险金额为限,对被保险人一次或累计给付的保险金达到某项保险金额时,本保险对该被保险人的该项保险责任终止。
责任免除
第六条原因除外
因下列原因造成被保险人身故、残疾、烧烫伤或医疗费支出的,保险人不承担给付保险金责任:
(1)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)被保险人因整容、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的;
(五)被保险人因疾病所致残疾、非急性病所致死亡;
(六)被保险人接受整容手术及其他外科手术;
(七)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(八)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(九)恐怖袭击;
(十)被保险人在投保前已患有的先天性缺陷畸形或疾病、遗传性疾病、精神疾病、各类慢性疾病。
第七条期间除外
被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾、烧烫伤或医疗费用支出的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
(四)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为;
(五)擅自离开旅游团队或组团旅游的企事业单位、社会团体安排的旅游地点或者乘坐非旅行社或组团旅游的企事业单位、社会团体安排的交通工具。
保险金额和保险费
第八条保险金额
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
第九条保险费
(一)常规旅游保险费计算:
常规旅游保险费=(基本保障保险金额+特约保障保险金额)×
日费率×
投保天数
(二)特殊旅游保险费计算(含特种旅游项目或60周岁以上老年人旅游)
特种旅游保险费=常规旅游保险费×
费率调整系数
保险期间
第十条保险期间
保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
第十一条保险责任起讫
本保险合同保险责任起讫从投保人缴清保险费,并自被保险人在旅游合同约定的时间乘上由旅行社安排的交通工具开始,至该次旅游结束被保险人离开旅行社安排的交通工具时止。
合同另有约定的从约定。
保险人义务
第十二条明确说明义务
订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;
未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十三条签发保单义务
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十四条保险合同解除权行使期限
保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;
发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十五条补充索赔证明和资料的通知
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十六条及时核定、赔付义务
保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;
情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。
对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十七条先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;
保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十八条交纳保险费义务
投保人应当在保险合同成立时交清保险费,若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的,保险人有权解除保险合同(合同另有约定从约定)。
第十九条如实告知义务
1、订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
2、投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
3、投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
4、投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第二十条住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十一条保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起,应及时通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
及时通知是指:
被保险人因保险事故导致身故的,应于身故后的24小时内通知保险人;
被保险人因保险事故导致机体损伤,应于事故发生后10个工作日内通知保险人。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十二条保险金申请
保险金申请人,向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。
保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
一、身故保险金申请
1、保险金给付通知书;
2、保险单原件及旅游合同、发票;
3、保险金申请人的身份证明;
4、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。
若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5、被保险人遗体遣返、或遗体处理费用凭据(索赔遗体遣返金时提供);
6、旅行社或组织旅游的企事业单位、社会团体以及相关部门出具的意外事故证明;
境外旅游的须提供我国驻外使、领馆或者保险事故发生地的政府有关机构出具的意外事故证明。
7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
8、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
二、残疾、烧烫伤、医疗保险金申请
3、被保险人身份证明;
4、保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾、烧烫伤鉴定诊断书;
5、旅行社或组织旅游的企事业单位、社会团体以及相关部门出具的意外事故证明;
6、医疗保险金申请须提供就诊医院门急诊病历、住院病历、出院小结、医疗费发票及明细清单;
7、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;
第二十三条诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十四条争议处理
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。
协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;
保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十五条法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十六条合同解除
在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
1、保险合同解除申请书;
2、保险单原件;
3、保险费交付凭证;
4、投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。
保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
若被保险人已领取过保险金的,保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。
第二十七条合同的终止
1、保险人自接到投保人解除本合同申请之日起,本合同的保险责任即终止。
2、被保险人在保险期限内发生本合同约定的身故或全残保险事故,保险人向其支付保险金,且对该被保险人的保险责任即行终止。
3、被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的,本合同对该保险人的保险责任即行终止,保险人可退还未满期净保费。
释义
1、周岁:
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:
指与投保人签订本保险合同的天安财产保险股份有限公司。
3、意外伤害:
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
4、刑事强制措施:
是指执法机构为了保证刑事诉讼的顺利进行,依法对刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由进行限制或者剥夺的各种强制性方法。
强制措施的种类包括拘传、取保候审、监视居住、拘留和逮捕。
5、毒品:
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
6、酒后驾驶:
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7、无有效驾驶证:
被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
8、无有效行驶证:
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
9、旅游:
旅行社、企事业单位或社会团体组织的旅游,包括由旅行社组织的旅游者自助游。
10、急性病:
指被保险人在本合同生效之前,未曾诊断或发现已患有的疾病或临床症状,在本合同有效期内旅行途中第一次发病,且须立即接受医院治疗,如不及时救治将危及生命安危的疾病。
11、未满期净保费
未满期净保费=保险费×
[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×
(1-20%)
经过天数不足一天的按一天计算。
12、不可抗力:
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
13、特种旅游项目:
指被保险人参加旅行社、或企事业单位、或社会团体组织的、攀岩、冲浪、漂流、潜水、跳伞、蹦极、热气球、滑雪、滑板、赛车、赛马等危险程度较高的旅游项目。
14、遗体处理:
遗体火化费、遗体火化前的冷藏费用。
15、医疗机构:
指经中国人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括精神病院及主要以门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、养老或相类似的医疗机构。
16、《人身保险伤残评定标准(中保协发[2013]88号)》:
指中国保险行业协会于2013年6月8日所发的中保协发[2013]88号《关于印发《人身保险伤残评定标准》的通知》文件中颁布的《人身保险伤残评定标准》。
17、手续费:
本保险合同手续费为20%,因投保人对被保险人不具有保险利益导致合同无效,或投保人在保险起期前提出退保的,保险人退还扣减20%手续费后的保险费。
附件:
人身保险伤残评定标准(行业标准)
说明:
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
1神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
1.2脑的结构损伤,智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态
1级
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态
2级
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态
3级
颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态
4级
注:
护理依赖:
应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:
自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:
自己从一个房间到另一个房间;
(3)行动:
自己上下床或上下轮椅;
(4)如厕:
自己控制进行大小便;
(5)进食:
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
(6)洗澡:
自己进行淋浴或盆浴。
护理依赖的程度分三级:
(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;
(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;
(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态
植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
(2)眼,耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级
5级
一侧眼球缺失
7级
2.2视功能障碍
除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
双眼视野缺损,直径小于5°
双眼盲目大于等于4级
双眼视野缺损,直径小于10°
双眼盲目大于等于3级
双眼视野缺损,直径小于20°
双眼低视力大于等于2级
双眼低视力大于等于1级
6级
双眼视野缺损,直径小于60°
一眼盲目5级
一眼视野缺损,直径小于5°
一眼盲目大于等于4级
8级
一眼视野缺损,直径小于10°
一眼盲目大于等于3级
9级
一眼视野缺损,直径小于20°
一眼低视力大于等于1级。
一眼视野缺损,直径小于60°
视力和视野
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
2
0.05(三米指数)
盲目
3
0.05
0.02(一米指数)
4
0.02
光感
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°
而大于10°
者为盲目3级;
如直径小于10°
者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障
外伤性白内障:
凡未做手术者,均适用本条;
外伤
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