自发性拇长伸肌腱断裂临床教学查房教案.docx
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自发性拇长伸肌腱断裂临床教学查房教案
自发性拇长伸肌腱断裂--临床教学查房教案
临安市人民医院骨科吴军
教学查房计划书
医院:
l临安市人民医院
科室:
骨科
带教老师姓名:
吴军
职称:
主治医师
项目名称:
自发性拇长伸肌腱断裂
教学对象级别:
规范化培训第二年住院医师
依托病例(份数):
1份
准备材料:
病例和手术资料
关键提问:
自发性拇长伸肌腱断裂发病特点
教学要点:
自发性拇长伸肌腱断裂诊治方案
其他说明(包括实施手段):
床旁体检、分析、示教室讨论
教案正文
(一)依托病例
男,61岁。
入院前1周工作时突感左腕桡背侧疼痛,休息后稍缓解,入院前1日晨起发现左拇指背伸无力,随即来院就诊。
从事瓦工工作40余年,否认类风湿性关节炎、Colles骨折、结核、痛风等病史及外伤史。
查体:
左手皮肤完好无肿胀,左拇指指间关节处于屈曲位,拇指维持背伸时鼻烟窝尺侧边界缺如,第一腕掌关节背侧可触及增粗的条索状物,Lister结节区域轻度压痛,左拇指指间关节主动背伸障碍,屈曲正常,被动屈伸活动良好,感觉同对侧,余各指感觉、肌力正常,左侧掌长肌存在。
诊断:
自发性拇长伸肌腱断裂。
行手术治疗,选择掌长肌腱移植重建伸拇功能。
(二)教学过程
1、结合病人进行左右手检查,掌握拇长伸肌腱周围的解剖关系及检查方法
(1)解剖:
拇长伸肌腱在腕关节背侧位于桡骨下端背侧沟内,此处三面为桡骨、背面为伸肌支持带的骨纤维管道,拇长伸肌在Lister结节的远侧向桡侧走行,与桡骨背侧的Lister结节长轴夹角达45°,肌腱在“骨纤维管道”内滑动。
(2)畸形:
拇长伸肌腱完全断裂后与拇长屈肌腱失去平衡,因拇长屈肌腱收缩表现在休息位时患侧拇指指间关节屈曲位畸形。
主动活动:
左拇指指间关节主动背伸障碍,屈曲正常。
拇指维持背伸时鼻烟窝尺侧边界缺如。
被动活动:
被动屈伸活动良好。
手腕背部情况:
一般皮肤完整、感觉正常,第一腕掌关节背侧可触及增粗的条索状物,Lister结节区域轻度压痛。
2、结合患者病史,分析总结自发性拇长伸肌腱断裂的原因
(1)患者长时间从事瓦工工作,左手拿砖时要求拇指反复做大范围外展、伸指动作,拇长伸肌腱在腱鞘内反复滑动造成局部滑膜充血、水肿、粘连致局部粗糙、变性,滑动摩擦阻力增加,虽无骨关节异常,但长期慢性损伤最终导致肌腱断裂。
(2)临床拇长伸肌腱自发性肌腱断裂发病率低,占手部损伤的1‰,其自发断裂与其周围解剖结构密切相关。
拇长伸肌腱在腕关节背侧位于桡骨下端背侧沟内,此处三面为桡骨、背面为伸肌支持带的骨纤维管道,拇长伸肌在Lister结节的远侧向桡侧走行,与桡骨背侧的Lister结节长轴夹角达45°,肌腱在“骨纤维管道”内滑动。
如果拇指长时间、高强度活动或腕部及桡骨远端骨折后畸形愈合会加速肌腱的磨损,最终诱发肌腱自然断裂。
另外,类风湿性关节炎、结核、滑膜炎、痛风等疾病累及肌腱时,引起肌腱血运障碍,致使肌腱发生变性、断裂。
3、自发性拇长伸肌腱断裂的治疗方法
(1)该患者在臂丛神经麻醉下,取左腕桡背侧弧形切口,在Lister结节的尺侧未发现拇长伸肌肌腱,拇指背伸位沿腱鞘寻找到远侧断端,注射器针头固定备用,于伸肌支持带近侧寻找到拇长伸肌腱近侧断端,见肌腱为斜行断裂,断端粗糙、变性增粗,腱鞘完整,周围骨质未见异常,修剪断端使其跨过伸肌支持带范围,测量缺损长度约5.5cm,于左腕掌侧小切口切取掌长肌腱,穿过伸肌支持带,腕关节功能位,拇指末节、掌指关节处于伸直位时测量肌腱的张力,Bunnell法吻合肌腱远近端。
被动屈伸拇指活动顺畅,吻合端无卡压,不与Lister结节接触,仔细止血后关闭切口。
术后患肢伸腕伸拇位石膏托固定。
(2)目前拇长伸肌腱自发性断裂临床通常采用桡侧伸腕肌或示指固有伸肌腱移位或掌长肌肌腱移植的方法进行修复。
部分学者认为示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱是协同肌而且位置邻近,示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱自发性断裂效果好,且示指原有伸指功能仍能
维持,同时重建的肌腱滑移离开了原有的病变部位,避免了肌腱自发性再断裂的可能,而相关研究证实示指固有伸肌腱移位后伸示指的力量下降到65%,肌力下降一级,示指固有伸肌腱独立伸指功能也可能受到影响。
掌长肌腱作为移植肌腱不仅外形与拇长伸肌腱相似,且具备足够的强度和长度,更重要的是对屈腕功能几乎毫无影响。
同时我们在修剪断端时以修剪至正常肌腱,吻合口在拇指被动屈伸时不接触Lister结节为标准,拇指通常可获得良好的功能恢复。
(三)教学经验总结
1、查房前要让大家去学习腕背部的局部解剖及检查方法
2、结合患者,双手拇长伸肌腱对照检查,加深了解拇长伸肌腱断裂的检查方法
3、结合病史,分析总结自发性拇长伸肌腱断裂的原因,了解自发性拇长伸肌腱断裂的发病特点。
4、介绍几种常用的治疗方法。
(四)附件----食指固有伸肌腱移位重建伸拇功能图文说明
右手自发性拇长伸肌腱断裂,拇指不能主动直伸。
拇长伸肌腱断裂,Ⅲ区。
(图1)
在腕背部做一小弧形切口,显露拇长伸肌腱远断端。
断端整齐无粘连。
近端已回缩至腕部。
决定用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能。
(图2)
根据拇长伸肌腱断端部位测出供腱所需长度,在示指伸肌腱适当部位的皮肤做一小横切口,挑起肌腱,尺侧者为示指固有伸肌腱。
切断该腱,往近侧做潜行剥离。
(图3)
从腕背横韧带远侧缘小横切口中抽出固有伸肌腱。
固有伸肌腱远断端与示指总伸肌腱做端侧编入缝合。
(图4)。
经皮下隧道将示指固有伸肌腱导入第一掌骨背侧切口,用注射针横穿肌腱固定,以免回缩。
(图5)。
调整肌腱远近端张力,用3/0无创针线做双"8"字端对端缝合。
(图6)
闭合各切口。
石膏制动拇指及腕于过伸位4周。
(图7)
理论课教案
学科名称:
自发性蛛网膜下腔出血
年级专业:
2013级
班级名称:
医学影像专业
学年学期:
___上学期
授课教师:
黄怀忠
所在单位:
黔江中心医院
授课学时:
2学时
理论课教案目录
周次
章节内容
授课类型
学时
合计
吉首大学医学院理论课教案
课程名称
自发性蛛网膜下腔出血
授课
年级
2013
授课对象
医学影像专业
授课教师
黄怀忠
职称
副主任医师
授课方式
课堂
时间
___10月
授课题目
自发性蛛网膜下腔出血
教材名称、
主编
外科学
出版社
版次
人民卫生出版社第八版
教学
目的
要求
1.掌握蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则。
2.了解蛛网膜下腔出血的病因和发病机理。
3.熟悉蛛网膜下腔出血诊断要点相关的临床表现。
4.掌握蛛网膜下腔出血防治要点和抢救。
教学
难点
蛛网膜下腔出血的病理、临床表现、诊断和治疗。
教学
重点
1.蛛网膜下腔出血的并发症有哪些,如何预防?
2.脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别;
教学方法手段
课堂教学。
PPT
思考题或作业
1.掌握蛛网膜下腔出血的诊断、治疗原则、病因和、发病机理?
2.DSA?
复习参考资料
人民卫生出版社第八版<<外科学>>
课后教学小结
蛛网膜下腔出血是神经外科常见病、多发病,了解其机理、分类,掌握其临床表现、诊断对临床治疗有重要的意义。
通过大课讲解,临床见习,可基本掌握蛛网膜下腔出血的有关知识。
教学内容与进程
时间
分配
定义
病因
临床表现
临床分级
诊断:
数字减影血管造影术(DSA)
5分钟
10分钟
10分钟
5分钟
40分钟
一、定义:
指脑底部或脑表面病变的血管破裂,血流流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种临床综合征,又称为原发性蛛网膜下腔出血。
约占急性脑卒中的10%流行病学检查:
SAH占所有脑卒中的5-10%,年发病率为6-20/10万。
二、病因
4.脑底异常血管网(烟雾病)
三、临床表现
1.瘤破裂前,有情绪激动,大便困难,咳嗽等
2.脑神经损害
3.偏瘫
4.视力视野障碍
5.1%病人可出现颅内杂音
四、临床分级
0级动脉瘤未破
I级无症状,或轻微头痛及轻度颈强直
II级中度至重度头痛,颈强直,或有脑神经麻痹
III级嗜睡或意识模糊、轻度局灶性神经功能缺失
IV级昏迷,中等至重度偏瘫
V级深昏迷,去脑强直,濒死状态
五、诊断
脑血管病学是神经外科学的重要组成部分,上个世纪后期计算机技术的应用,神经影像学CT、MRI、DSA和PET等技术不断提高,带动了脑血管病学的发展。
数字减影血管造影术(DSA)是脑血管疾病诊断的金标准。
数字减影血管造影术(DSA)
原理:
造影前的图象为基像,造影后的图象为造影原像,通过计算机进行数字化处理,后者去除前者后,得到减影为血管造影所显示的动脉或静脉影像。
新型DSA设备可通过数字处理,建立三维立体图像,还可以模拟血管内镜技术,协助诊断。
1·适应症:
1、疑有颅内外血管性病变,如动静脉畸形、动脉瘤等。
2、脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。
蛛网膜下腔出血患者应尽早行血管造影。
3、头面部富血性肿瘤术前了解血供状况,并作肿瘤栓塞。
在手术前一周内进行。
4、观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的鉴别诊断。
5、头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
2·禁忌症
1、有严重出血倾向者。
2、有严重肝、肾、心、肺功能障碍者或病危患者。
3、对造影剂和麻醉剂过敏者。
3·经股动脉穿刺操作步骤:
消毒;股动脉穿刺置导管鞘;行全脑血管造影。
疑为脑缺血性疾病者:
阶梯血管造影
4·检查要求:
行主动脉弓造影(左斜10o~15o);
第一步要求看清双侧椎动脉和双侧颈总动脉的开口;
第二步行双侧颈总动脉正侧位造影;
第三步行双侧颈内动脉和双侧椎动脉的侧位和汤氏位造影。
5·主动脉及其分支
无名动脉
右锁骨下动脉-右椎动脉
右颈总动脉
左颈总动脉
左锁骨下动脉-左椎动脉
左前斜10-15度,可根据患者调整角度
6·主动脉弓及其分支的变异
头臂干与左颈总动脉同一处分出(25-30%)
左颈总动脉起源于头臂干(7%)
左头臂干(1-2%)
左椎动脉直接起源于主动脉弓(0.5%)
7·颈内动脉
脑膜垂体干:
小脑幕A、脑膜背动脉和垂体下动脉
海绵窦下动脉
McConnell垂体被膜A(McConnella.)
床突上部主要分支
眼动脉(Ophthalamatica.):
进入蛛网膜下腔后分出,沿视神经外下方,经视神经管入眶。
在侧位,走向朝前。
垂体上动脉:
在眼动脉远端发出,一般不显影。
后交通动脉:
向后发出与大脑后动脉吻合。
脉络膜前动脉:
向后发出,入侧脑室脉络丛。
大脑前动脉
大脑中动脉
椎动脉发出:
脊髓前、后动脉(Anteriorspinalartery,posteriorspinala.)
小脑后下动脉(Posteriorinferiorcerebellara.)
基底动脉发出:
小脑前下动脉(Anteriorinferiorcerebellara.)
小脑上动脉(Superiorcerebellara.)
大脑后动脉(Posteriorcerebrala.)
中央支:
后穿支和脉络丛后动脉
皮质支:
颞下潜、中、后动脉,距状裂动脉和顶枕动脉
9·脑血管DSA片阅读方法和要求
动态观察,必要时在机器上重放显影过程
多角度观察,注意血管影重叠
一个角度的异常结构,在另一个角度看可能是正常结构
注意一些生理变异
DSA是诊断动脉瘤的金标准:
根据动脉瘤腔显影或显影剂在瘤腔内滞留来诊断。
在动脉期显影,与动脉相连,多角度观察确诊。
动脉瘤诊断:
要明确动脉瘤的形态性质(囊型、梭型、假性和夹层)、大小、位置、方向及其与周围血管的关系,通过不同角度显示动脉瘤瘤颈。
必要时还可以通过立体成像技术显示动脉瘤。
需结合病史和其他辅助检查。
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- 自发性 拇长伸 肌腱 断裂 临床 教学 查房 教案