个人保单服务作业规则版Word下载.docx
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第三章保单服务项目清单及手续要求-16-
第四条个险项目清单-16-
第四章个险保单服务项目规则-18-
第五条客户基本资料更正-18-
第六条保单联系方式变更-19-
第七条身故受益人变更-20-
第八条投保人更换-20-
第九条保单缴费频次变更-21-
第五章保费缴费资料变更-22-
第十条签名变更-22-
第十一条犹豫期撤保-23-
第十二条解约-23-
第十三条保障调整-24-
第十四条新增险种-25-
第十五条保单复效-26-
第十六条保单终止缴费-26-
第十七条保单挂失及解除-27-
第十八条合同补发-28-
第十九条保单迁移-28-
第二十条投保告知事项变更-29-
第二十一条生存给付(健康保险金给付)-30-
第六章特殊保全规则-31-
第二十二条航空旅客意外伤害保险-31-
第二十三条个人境外旅行、交通意外险-31-
第二十四条高原特定疾病个人医疗保险(110306)-32-
第二十五条极短期个人医疗意外保险-32-
第二十六条万能保险产品特殊规则-32-
第七章个人健康管理服务-36-
第八章附则-36-
第二十七条文件下发与执行-36-
附件:
-36-
1、《签名变更保全业务明细》-36-
2、《保单挂失清单》-36-
3、保全受理流程图-36-
4、《保单服务授权委托书》-36-
5、《签名确认声明书》-36-
第一章总则
目的及适用范围
为了满足客户保单服务需求,保证服务质量,统一服务标准,特下发《中国人民健康保险股份有限公司个人保单服务作业规则》(2009版)(简称:
保全作业规则)。
本规则适用于本公司个人健康保险合同的保单服务。
保全业务相关名词释义
保全:
是指为保持保险合同的效力而进行的一系列售后服务工作。
主要包括合同关系人变更、基本信息变更、复效、挂失补发、保单迁移、保险金额的增加或减少、退保、追加保费、部分领取、满期给付、帐户型险种的帐户管理等服务项目。
保险人:
又称承保人,是指与投保人订立保险合同收取保险费并按照保险合同规定给付赔偿损失或履行给付保险金义务的人,通常是经营保险业务的组织机构。
投保人:
又称要保人,是与保险人签订保险合同并负有缴付保险费义务的人,可以是法人或其他组织、团体、也可以是自然人。
投保人应具有民事权利能力和民事行为能力。
被保险人:
人身保险合同的被保险人是以其生命或身体为保险标的人。
因此,被保险人只能为自然人。
受益人:
是指被保险人死亡后,有权按照保险合同规定领取保险金的人。
受益人应由投保人或被保险人指定,并在保险合同中载明,被保险人有权变更受益人,投保人提出变更受益人申请时,需经被保险人同意。
保险利益:
是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。
我国《保险法》中对人身保险合同的保险利益有如下规定:
“投保人对保险标的应当具有保险利益。
投保人对保险标的不具有保险利益的,保险合同无效。
”“投保人对下列人员具有保险利益的:
㈠本人;
㈡配偶、子女、父母;
㈢前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属;
(四)具有劳动关系的劳动者。
除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。
”订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。
现金价值:
现金价值是长期人身保险合同保险单所具有的价值,通常体现为解除保险合同时,由保险公司向投保人退还的那部分金额。
①现金价值是指客户所缴保费高于保障成本、经营费用的部分及其利息,在扣除相应的退保费用后的剩余部分。
②保费与现金价值之间的差额主要来自保障成本、经营费用和退保费用。
③这里所扣除的费用主要是:
保障成本、经营费用、退保费用。
保障成本是保险人为被保险人提供保险责任所必须支出的成本,经营费用是保险人在经营过程中所发生的管理、理赔、佣金等费用,退保费用是指在办理退保时保险人所需支出的费用及对投保人没有按协议履行职责而中途终止保单所收取的处罚性费用。
保险金:
是指由投保人根据合同向保险人支付保险费,当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时实际承担给付的具体数额。
保险金额:
是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。
保单年度:
以保险合同的保险责任起期作为保险合同的生效日。
每年保单生效日对应日的零时起至次年的保单生效日对应日前一日的二十四时止为一个保单年度。
保单经过年度:
自合同生效日开始,在保单有效情况下经过的整足保单年度(不足年部分不计)。
如:
合同生效日为:
2006年10月1日,现在2009年9月1日,则在保单有效的前提下保单经过年度为2。
加保:
是指投保人申请增加原保险合同的保额。
减保:
是指投保人申请减少原保险合同的保额。
目前我司对个人客户减保申请的处理为将减少的保额作为退保处理。
解除合同:
解除合同指保险合同当事人根据法律规定或合同约定,有权终止保险合同的行为,合同的解除应按照规定的程序进行。
在我司实务处理中,对于投保人提出的解除合同,一般称为退保,除合同或法律另有规定外,投保人可以随时提出解除合同;
保险人解除合同必须符合法定或约定的内容。
合同的解除是合同终止的原因之一。
解除合同的处理结果根据不同情况可分为扣除手续费后退还保险费(不包括核保加费部分,即不退还健康加费和职业加费部分)、退还保单现金价值、退还保险费等。
犹豫期撤保:
保险合同生效、投保人签收保单之日起十日内提出解除保险合同。
投保人在保单犹豫期内申请撤销保险合同的,保险人在扣除工本费(一般为10元)和体检费后退还投保人所缴保费。
宽限期:
续期保费到期未付后的一个特定期限,在此期限内,保单及所有附约均有效,宽限期满客户仍未缴费的,保单即失效。
宽限期内发生的保险事故,保险人仍负保险责任,但应从所给付的保险金中扣除欠缴的保险费及利息。
中止(失效):
指在分期交付保险费的情况下,因投保人超过宽限期仍未缴费,导致保险合同暂时失去效力。
合同中止后,投保人可在条款规定的复效期内(一般为2年)申请复效。
复效:
是指保险人将由于未及时缴纳续期保费而中止的保单人身保险恢复合同效力的过程。
终止:
因约定终止性保险事件发生或当事人解除合同导致保险合同的效力终结,合同终止时双方当事人的权利义务关系即行结束。
保证续保:
是指续保时,本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据,不会因为被保险人个人的风险状况变化,拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或是对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理。
直至被保险人到达某一年龄。
保险人在保证续保期间内可就某一类人群调整费率。
缴费方式:
是指客户的缴费频率,一般有趸缴、月缴、季缴、半年缴和年缴。
收费方式:
又称缴费形式,是指客户自缴、银行转帐收费和银行代收的方式。
一般保全规则:
是指人身保险保全业务的一般性要求和规则,对于客户,无论其投保的险种是何种类别的人身保险险种,在申请保全作业时均应符合该规则。
保全核保:
指在办理以下保全项目时,保险人认为需要重新评估被保险人、投保人的风险因素而经核保部门进行的核保,主要包括:
加保、复效、投保人变更、职业变更、特别约定变更、补充告知等。
第二章保单管理服务一般规则
本章内容为根据一般保全规则内容概括而出的保全业务概述,一般保全规则是指个人保全业务的一般性要求和规则,对于客户,无论其投保的险种是何种类别的个人险种,在申请保全作业时均应符合该规则。
保全业务基本要求及规则
一、人员设置与工号管理
㈠人员设置:
按照系统设置及流程要求,需至少设保全经办一名,保全复核一名。
各机构视业务
情况进行人员配备。
如涉及到金额的收付,另须由财务配合进行操作。
㈡工号管理:
1、应管理好自己的工号,坚持一人经办,一人复核;
2、做到操作员离开电脑,工号即退出系统,加强风险防范;
3、不定期更改自己的操作密码;
4、不得混用工号,操作员要对自己工号下的操作行为承担责任。
二、保全岗位日常工作内容
㈠受理客户各类保全咨询;
㈡受理客户各类保全申请,指引客户提供必备的申请资料
㈢进行系统操作,按规定的工作时效完成保全作业;
㈣定期整理、装订保全档案并移交档案室;
㈤受理资金型业务的满期给付;
㈥就保全业务的核保事项与核保人员联系;
㈦受理超权限上报业务;
㈧其他应由保全处理的工作。
三、保全业务的控制点及控制要求
㈠保全工作控制点
申请人及申请人资格的确认
申请事项的合法合约性
保全操作的合法合规性
保全权限的审核
㈡保全工作控制要求
严把保全业务中申请人资格审核关,资格审核无误后,要留存申请书、申请人主体及代办人证件复印件与其他相关证明等资料一同归档;
对于无法确认申请人身份资格的保件,不得办理相关的保全手续。
申请的保全事项是否为条款或合同约定事项,是否违反国家法律及公司有关规定,是否会影响合同的公平,是否会侵犯合同其他当事人或关系人的合法权益,是否会损害公司利益。
保全操作应严格遵守总公司规定的相关权限办理。
未按总公司、分公司要求进行保全操作的,或违反总公司、分公司规定进行保全操作的,有关操作人员及负责人应承担相关责任。
四、保全作业的一般时效要求
在所需申请资料齐全的情况下,保全作业时效要求如下:
㈠不涉及金额的客户信息变更操作即时完成。
㈡需开展调查或需多个部门配合的疑难保全件,视具体情况而定。
㈢保全业务另有管理规定的,在规定的时间内完成。
五、保全业务应备文件及申请主体
㈠一般应备文件:
保险单、最后一期缴凭证以及以往发生的各类保全批单;
保单服务申请书或保单解约/终止申请书;
相关人员有效身份证明原件;
其他相关证明原件;
如为委托办理,则在提供前述资料外,另需提供委托书及代办人身份证明原件。
不同的作业项目,其应备文件不同,具体情况详见《保单服务项目清单及手续要求》。
㈡对申请主体资格的限制:
申请主体(即申请资格人)一般为投保人、被保险人或受益人。
在具体的保全作业中,不同的作业项目,其申请主体不同。
当申请主体为未成年人时,应由其法定监护人代为行使申请权。
1、受益人变更由被保险人申请或投保人在征得被保险人同意后申请;
2、死亡保险金的申请主体为保单指定的受益人;
3、被保险人信息变更的申请人为被保险人本人或投保人;
4、满期金的给付作业的申请主体为被保险人,条款另有约定的除外;
具体情况详见《保单服务项目清单及手续要求》。
六、保单变更申请撰写要求
(一)使用本公司标准单证。
(二)公司标准单证获取途径:
(1)公司客服中心柜面领取;
(2)联系保单代理人送达相关单证;
(3)公司网站下载相关单证。
(三)申请书字迹清晰,表述明确。
如有涂改,须在涂改处签名。
(四)申请书应由申请资格人亲笔签署,所使用的签名应与合同的签名样本一致。
(五)申请办理新增险种、增加保额、复效时应填写申请书背面的健康及财务告知书,并由投保人及被保险人一起签署。
(六)变更投保人、受益人变更或增加保障类项目按规定须被保险人签字的,如果投保人与被保险人不是同一人的,需征得被保险人同意,被保险人必须在申请书上签名(若被保险人为未成年人,由其监护人签名)或出示书面同意声明。
(七)申请人委托他人办理保单服务的,须签署授权委托书。
七、申请资料提供的说明
(一)有效身份证明的提供。
保全业务中的有效身份证明包括:
身份证、户口簿、护照、回乡证(港澳台居民)等,且以上证明须为原件。
具体办理业务时应注意以下问题:
申请主体本人前来办理,须提供的有效证明应该是附相片可以核对是本人的证明,如身份证、护照、回乡证等。
*取消军官证作为有效证件的说明:
根据中华人民共和国国务院令和中华人民共和国军事委员令第510号自2009年1月1日起实施《现役军人和人民武装警察居民身份证申领发放办法》,具体如下:
1、现役军人、人民武装警察居民身份证登记项目包括:
姓名、性别、民族、出生日期、长期固定住址、公民身份号码、本人相片、证件有效期和签发机关。
2、现役军人、人民武装警察从事有关社会活动,需要证明公民身份的,凭居民身份证证明;
执行任务、办理公务、享受抚恤优待等,需要证明现役军人或者人民武装警察身份的,凭军队、武装警察部队制发的身份证件证明。
代为办理保全业务时,代办人须提供的申请主体的有效证明可以为
(一)中的任意一种,但是办理生存给付手续时必须提供户口簿等可以证明其生存状况的身份证明。
特殊情况下户口簿无法提供时,可以由户籍所在地的派出所开具相关证明并同时附上加盖派出所公章的相片。
无法出具派出所开具的证明的,可由村委会或居委会提供被保险人身份及生存证明,并同时附上加盖其印章的相片;
无户口客户第一次领取时除提供以上证明,还需被保险人本人到公司,留下被保险人的指纹和照片。
此类业务需由分公司生调人员协助进行审核,严格把关。
(二)各类操作的申请主体和应备文件中,若涉及到被保险人,当其未成年时,由其法定监护人代行各项保险事宜,必须提供监护人身份证明原件及能证明监护关系存在的有关资料;
(三)应备文件中涉及到客户最后一期缴凭证时,若客户无法提供,可以电脑实际记录为准。
八、关于委托代办保全业务的规定
1、委托代办人应须年满18周岁,具有完全行为民事能力。
2、委托办理保全事项需提供以下手续:
a、代办人(即受托人或称代理人)应提供申请书上委托人填写的《委托声明》(申请主体在“委托人签名”栏签名并填写身份证号码及联系电话,代办人在“代办人签名”栏签名并填写身份证号及联系电话);
b、代办人及委托人的身份证明;
c、申请主体填写完整的申请书,并在申请人签名处签写本人姓名,并注明:
“详见授权委托书”字样,同时,客户出具的授权委托书中的委托事项必须清晰、明确。
3、以下项目只能由申请主体亲自办理,不可委托代办:
a、变更投保人;
b、挂失补发;
c、保单补发后申请退保;
d、保单迁移;
e、满期给付首期给付(包括趸领业务)。
办理以上业务时,如投保确因丧失活动能力等原因不能亲自办理的可受理委托代办业务,但受托人应出具投保人丧失活动能力等的相关有效证明,或由公司派员上门代为受理,涉及金额较大的保单应经公司核查确认。
4、当申请内容涉及投保人变更、受益人变更、保障调整、投保告知事项变更等内容时,则需同时出示投保人及被保险人的委托书。
九、个人客户申请渠道
申请人可直接到公司客户服务中心办理或由营销员代为办理。
其中地址变更、联系方式变更可致电我公司客服热线办理;
补发续期对账单、补发批单可致电客服热线申请。
全国客服热线号码95591或4006695518。
(一)业务员代办
1、当客户向业务员提出申请时,业务员有义务协助客户办理相关手续;
2、业务员代办时,须在申请书代办人处签署姓名及个人业务代码;
3、业务员代办时须出示规定的申请材料,若申情材料要求为原件的,业务员可代为审核后以复印件代替,客户对于所提供的材料的复印件进行确认签名;
业务员审核资料后需在复印件上签名确认与原件是否相符,并注明所提供材料来源;
4、业务员应在1个工作日内,将申请材料递交业务员服务部门,由业务员服务部门转交处理;
5、业务员代办服务过程中应严格遵守公司的相关规定,若出现误导、代签名或其它违反公司相关规定行为的,由分公司业管部门报销售人管部门参照《中国人民健康保险股份有限公司营销业务员品质管理办法》进行处罚。
(二)客户亲访
1、客户办理时应携带本人身份证件及相应材料;
2、客户亲访办理时可免填申请书,由柜台服务员打印申请书或批单后签字确认;
3、除业务员外客户委托其他人代办服务的,须签署委托授权书,受托人在办理申请时应出具授权委托书、委托人及受托人的身份证明原件。
十、保全业务的受理过程
(一)填写《个人保全服务申请书》和《个险解约/终止服务申请书》。
(二)保全经办认真审核申请人的资格、保单资料及必要的证明材料。
在受理时,要做
好以下工作:
办理对客户权益有重大影响的事项(如保障调整、复效、投保告知事项变更、受益人变更等),要详细说明变更前后的不同及可能造成的损失,避免无谓的纠纷;
严格按投保人的意思办理,严禁误导或代替他人办理。
审核各类应备文件无误后,应在业务系统中查询该保单当前状态。
(三)保全经办审核无误后,进行电脑录入申请的操作并复核。
(四)超权限的由保全主管及以上领导对保全经办的录入进行电脑审核。
(五)进行理算确认操作,打印一式二份或三份批单(不涉及金额的,一般需一式二份:
客户一份、业务留档一份;
涉及到金额时一般需一式三份:
需给财务一份,客户一份,业务留存一份),加盖业务章。
(六)涉及到金额收付的保全操作,另需交财务在出纳系统中进行收付操作。
(七)将变更申请书、批单及相关证明材料进行系统扫描后归档,定期移交档案室。
十一、保单管理服务的申请时间
(一)保险合同变更应在各服务项目规则规定的时间范围内提出申请,超出申请时间范围的,公司不予受理。
(二)申请时间以申请书送达客户服务部门后,并加盖收件日期章的时间为准。
十二、保单管理服务的反馈
(一)本公司自收到申请书之日起5个工作日内进行处理,并反馈处理结果(申请事项或手续不符合规定、需要核保审核的除外)。
(二)地址及联系电话变更的处理结果,本公司不作书面反馈。
(三)其它项目的书面反馈意见将采用邮寄形式发送投保人或由业务员送达客户。
十三、保单管理服务中的核保处理
(一)保单项目规则规定须经风险审核的,在本公司核保确认后,变更申请方可生效。
(二)对于核保拒绝或附加条件的,将出具书面核保决定函件递交申请人确认核保意见。
(三)附加条件的核保函件上注明了反馈期限,投保人应在规定期限内反馈其意见,若未按时反馈将默认不接受附加条件。
(四)客户不同意附加条件的,本公司有权拒绝本次申请或终止保单/险种效力(视申请项目确定)。
十四、保单管理服务中的缴费处理
(一)本公司保单服务采用后收费制,保单管理服务中发生收费的,在本公司出具批单后,客户应根据公司出具批单的要求缴纳相关费用。
(二)目前公司开通的个险缴费方式为转账收费及柜台交纳现金。
保险费采用的收费形式为转账的,默认的保单服务收费方式也为转账。
(三)根据保监会要求,代办业务需按转账处理,1000(含)元以下的可以交纳现金,1000元以上的必须实行转账处理,代办人不得交纳现金。
(四)客户未在批单规定的期限范围内及时缴纳保费的,本次申请将自动撤销。
(五)缴费期限规定为保单服务结案日当日开始,10个自然日。
如逾期客户未交费,该次申请作废,客户如果仍需办理需要办理保全变更应重新提交申请。
十五、保单管理服务中的退费处理
(一)合同变更中发生退费的,公司将在批案结案后进行退费处理。
(二)目前公司开通的退费方式为转账退费及柜台付现金。
保险费采用的收费形式为转账的,默认的保单服务退费方式也为转账。
(三)家庭保险保单发生退费的,所退费用退还给投保人(护理年金/满期金给付除外)。
(四)根据保监会要求,申请人亲自到公司办理退费及给付业务的,按照转账处理,对于特殊情况需要领取现金的,可有申请人本人领取;
代办业务必须实行转账办理,代办人不得领取现金。
十六、保单管理服务中对于预交保费账户的使用
(一)名词解释
超收保费余额账户:
本公司为每位投保人均设立超收保费账户(记账科目),以记录客户缴纳保费时超过应缴保费的部分。
该账户可用于支付续期保险费、保单管理费用,投保人也可以单独申请领取超收保费账户余额。
(二)若投保人超收保费账户中存在余额的,可在递交申请书时提出以账户余额抵交本次保单管理费用,不足部分将按申请书规定的其它方式收取。
(三)发生退费类的保单服务时,若投保人不愿当时领取退费的,可在递交申请书时提出将本次退费转入超收保费账户,采用转账方式退费的,若账户出现错误而导致退费失败的,本次退费将转入超收保费账户,保单解约时应与退保金一并退还投保人。
(四)在保单有效期内,投保人均可凭本人身份证原件申请领取未使用的超收保费余额。
十七、续期保险费转账期间的保单管理服务
(一)凡影响续期收费的保单服务项目,若合同的收费方式为银行转账,自转账数据制盘到回销期间(大约为2至5天)暂不得办理保单服务。
(二)续期保费转账未制盘期间可以办理保单服务,若变更内容可能影响当期保费的金额,原续期通知书作废,客户应按变更后金额缴纳保费。
十八、变更申请的撤销
(一)变更申请受理后变更业务处理完成前,投保人可提出书面撤销申请。
(二)本公司在审核中发现客户变更内容不符合申请条件,可终止并撤销申请,但须通知申请人。
(三)变更申请撤销后,公司将出具受理件终止函。
(四)变更撤销后,原申请材料及附件(除证明材料原件外)留公司存档,不予退还客户。
(五)经保全产生的问题件,如客户未回复,该问题件自下发日次日起第10个自然日手工强撤,客户如仍需要办理该保全变更应重新提交申请。
(六)保全二核下发的核保问题件,如体检、契调等,需要在下发之日起第15个自然日进行手工强撤,如客户仍需办理该保全变更应重新提交申请。
十九、同一保单多项申请的处理
(一)允许在一张申请书中对同一保单同时提出多项变更申请,但申请内容必须不发生矛盾或冲突。
(二)申请书中变更项目发生矛盾的,本公司按以下顺序进行选择处理:
解约、犹豫期撤保>
客户资料变更>
险种其它变更>
保单其它变更。
二十、申请材料及保单变更批注的保管
(一)保险合同变更后出具书面批注,但地址变更及联系方式变更除外。
(二)作为合同内容的一部分,书面批注(客户联)由投保人保管。
(三)变更申请、证明材料的复印件由公司存档。
二十一、金融机构大额交易和可疑交易报告制度
根据中国人民银行指定的《金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法》,保险公司应当将下列交易或者行为,作为可疑交易进行报告:
(一)短期内分散投保、集中退保或者集中投保、分散退保且不能合理解释。
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