神经重症病房常见病分析.docx
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神经重症病房常见病分析.docx
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神经重症病房常见病分析
脑梗死
1.病情观察:
意识、瞳孔,生命体征,有无头痛、恶心、喷射性呕吐及神经功能缺失。
2.呼吸道护理:
意识障碍者头偏向一侧,清除呼吸道分泌物,必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸,定时翻身、叩背,雾化吸入。
3.饮食护理:
鼓励能吞咽者经口进食,选择高蛋白.高维生素半流或糊状食物,避免冷硬、粗糙、刺激性食物,少量多餐,充分咀嚼;对吞咽困难患者,肠内营养支持,尽早应用鼻饲保证营养需要。
4.并发症预防与护理:
①肺部护理:
持呼吸道通畅,叩背、有效吸痰,超声雾化吸人;维持肺内残气量,保证充分氧合,半卧位或床头抬高30°,正确喂养,防止误吸;发热者,给予物理或药物降温。
②泌尿道护理:
保持床单位清洁干燥,清洁会阴;观察尿液颜色,性质及量道;尿潴留者诱导排尿,必要时留置导尿,每日清洁尿道口;定时更换集尿袋和尿管。
③压疮的护理④深静脉血栓的护理:
(1)患肢抬高制动,高出心脏平面20-30cm;
(2)患肢禁止挤压、按摩,热敷,严格制动,避免发生血栓脱落,形成肺栓塞;(3)严密观察患肢皮温、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况,每天在同一部位测量2次肢体周径并记录;(4)严禁在患侧股静脉穿刺,注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉,禁忌输注熔栓、抗凝药以外的药物
5.用药护理:
①抗凝药物护理:
做好用药前告知,签知情同意书,严格遵医嘱剂量给药;监测出凝血时间,观察有无血尿,牙龈、皮肤黏膜出血;②扩血管药护理:
监测血压变化,严格掌握输液滴速;观察有无头痛,颜面潮红、血压降低等。
6.协助排便①鼓励患者尽可能养成定时排便的习惯,保持大便通畅。
②病情需要时,给予便器,协助其在床上排便。
③大便失禁护理①尽量掌握患者排便规律,适时给予便盆排便。
②饮食调节,增加食物中膳食纤维的含量,有助于恢复肠道功能,形成排便的规律性,能改善大便失禁状况。
③患者臀下垫清洁,柔软的尿布,保持尿布平整,一旦有粪便浸渍需立即更换,并且要随时更换污染的衣物和被单。
④腹泻严重时可使用一次性气囊导管插入直肠15~20cm,气囊充气,使导管固定,粪便引流出来,减轻粪便对皮肤的刺激。
⑤保持肛周皮肤的清洁干燥,每次大便结束后用温水清洗肛周皮肤,皮肤未破损时可以外擦紫草油或使用薄膜保护肛周皮肤;已经破损的皮肤在清洗干净后可以用溃疡贴保护或局部喷洒溃疡粉促进皮肤的愈合。
④小便失禁护理①使用柔软、干净的尿布,有尿液后及时更换并且用温水清洗会阴,保持局部清洁干燥。
②男性可使用假性尿袋,减少尿液对皮肤的浸渍。
③必要时安置保留尿管。
7.防止受伤①安全设施:
病床有床挡,楼道有扶手,地面平整、防滑。
②卫生间、楼梯口、潮湿地面等处有必要的安全提示、警示。
③加强对患者、陪护等的环境介绍及安全教育,做好预防工作。
④感觉减退或障碍的患者防止烫伤或冻伤,忌用热水袋。
⑤行走不稳的患者,取用适宜的辅助用具,教会患者正确移动躯体的方法。
⑥躁动的患者专人守护,床挡保护,必要时给予保护性约束。
8.健康指导一级预防:
控制和预防可以改变的危险因素:
①高血压:
②吸烟:
③糖尿病:
④心房颤动,⑤高脂血症等;了解不可改变的危险因素:
①年龄:
②性别,③家族史④种族;控制可能的危险因素:
①肥胖,②过度饮酒:
③凝血异常④体力活动减少,⑤激素替代治疗和口服替代治疗。
二级预防:
对于可干预的危险因素进行病因学预防。
遵医嘱服用抗血小板聚集药物;应用改善脑功能的药物。
脑出血
1.病情观察:
观察意识、瞳孔、呼吸频率、节律变化,定时监测生命体征,血氧饱和度,血气分析。
2.呼吸道护理:
平卧位头偏向一侧,定时翻身,叩背、吸痰。
雾化吸入,保持呼吸道畅通;给予鼻导管或面罩吸氧,观察有无胸闷、气短、口唇发绀等表现。
3.安全护理:
急性期严格卧床休息,抬高床头20°~30°,以减轻脑水肿;谵妄、躁动者加床挡,给予保护性约束;保持环境安静,避免不良刺激,各项治疗护理集中进行。
4.饮食护理:
能进食者给予高蛋白、高维生素的清淡饮食,每日饮水量2000ml以上,促进肠蠕动,减少便秘,必要时给予开塞露;昏迷或吞咽困难者给予鼻饲饮食,做好肠内营养支持。
5.皮肤护理:
勤翻身、勤擦洗,定时变换体位;正确使用各种软枕,保证肢体功能位,严重偏瘫者使用气垫床;大小便失禁者保持床单位清洁、干燥,及时清理大小便,保持肛周皮肤清洁。
6.并发症观察及护理:
①脑疝:
临床表现:
剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、瞳孔不等大、呼吸不规则,意识障碍加重;护理:
急查头颅CT,开放静脉通道加压输注20%甘露醇液,心电监护,开放气道,简易呼吸器辅助呼吸,持续生命支持②消化道出血:
临床表现:
胃痛伴呃逆,排黑粪,留置胃管者频繁呃逆,从胃管内抽出咖啡色胃液;护理:
①常规加隐血试验检查,禁食;②应用保护胃黏膜药物;冰盐水洗胃;③应用凝血酶,观察生命体征及病情变化。
7.健康指导:
①保持情绪稳定,避免过度喜悦,悲伤.惊吓等不良刺激②合理饮食,戒烟酒,忌暴饮暴食;③生活规律,保持充足睡眠,适当锻炼,避免过度劳累;④保持大便通畅;⑤遵医嘱正确用药,定期门诊随访:
如出现血压异常,头痛,吐字不清时立即就诊。
蛛网膜下腔出血
1.严密观察病情密切观察并记录患者的病情变化,尤其意识、瞳孔、生命体征,头痛及肢体活动情况,保持呼吸道通畅,采用多功能监护仪24h心电监护。
2.头痛的护理,头部剧烈疼痛,呈炸裂样是蛛网膜下腔出血患者最突出的症状,要首先严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间,观察有无伴发其他症状,例如,呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等。
当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。
医护人员要充分相信患者对疼痛的描述,由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定,同时-定告诉病人不能强忍疼痛,以免引起严重后果。
3.潜在脑疝与再出血的护理蛛网膜下腔出血的常见原因是动脉瘤,血压波动过大容易诱发动脉瘤破裂出血,应注意保持血压平稳。
(1)体位与休息:
①急性期或采取内科保守治疗时绝对卧床休息4-6周。
②颅内压增高的患者:
抬高床头15°-30°,以利颅内静脉回流,保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°,同时头无显著旋转。
③清醒患者:
在改变体位时动作应轻柔,并告知患者勿头部过度活动的重要性。
④意识障碍的患者:
翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上,避免颈部扭曲导致脑干移位,造成脑干功能衰竭,出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化,造成患者突然死亡。
(2)防止一切使颅内压增高的因素:
①主要因素:
患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏,应注意避免。
②保持大便通畅:
超过3天末解大便可使用缓泻剂或开塞露,禁止高压灌肠③血压、腹压增高均会引起颅内压增高,诱发再出血或脑疝。
④尿潴留:
因膀胱涨满而导致病人烦躁,应注意及时解决。
(3)提供舒适的护理:
①室内光线柔和,勿使日光直接射人,保持室内暗光。
②声音:
根据WHO规定的噪音标准,白天医院病区较理想的噪音强度在35~45dB。
③特别注意减少探视,以免加重头痛,必要时适当使用镇静剂,使清醒患者处于轻度嗜睡的状态。
④温湿度:
温度:
保持在18-22℃;湿度:
50%~60%。
⑤合理安排护理工作,给患者提供白天休息的机会及夜间无干扰光线。
⑥将各项护理操作集中完成,减少对患者的影响。
⑦勿忽视对患者的病情观察(4)用药护理:
1)遵医嘱准确及时地使用脱水剂2)缓解脑血管痉挛药物:
尼莫地平缓慢滴入,50mg需6~8h滴完,避免过快引起血压急剧下降甚至休克,引发脑缺血、 脑梗死。
可见皮肤发红、多汗、心动过速或缓、胃肠不适等副作用。
3)正确安排输液顺序,保证静脉通畅,记录24小时出入量,保持出入量、水、电解质平衡。
4.心理护理关注患者的感受,让患者充分信任医护人员,减轻心理负担,主动热情地开导病人,鼓励患者充分发挥自我潜在力量,变消极心理为主观努力,以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理。
有报道显示,良好的心理状态可提高疼痛阈值,焦虑和恐惧可降低痛阈,增加疼痛感。
做好家属的工作,使家属也了解患者的心理活动,配合护理工作。
5.健康指导介绍有关的疾病知识,如卧床的重要性、防止颅内压增高的因素,与疾病预后息息相关。
减少探视等各种不良刺激,保持情绪稳定。
有文献报道,当患者情绪激动或紧张时,动脉压力可增高,易在血管薄弱处发生破裂引起再出血。
教会家人能认识卒中的症状,尽早处理。
中枢神经系统感染性疾病
1.病情观察严密观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征及意识状态;维持患者的最佳意识水平。
体温:
观察发热的热型及相伴的全身中毒症状的程度,根据体温高低定时监测其变化,并给予相应的护理。
迅速判断意识水平:
结合其伴随症状正确判断,及时、准确地反馈有利于患者得到恰当的救治。
区分以下情况:
颅压高所致脑疝引起的嗜睡、昏睡、昏迷;高热引起的精神委靡;失语造成的不能应答;智能障碍引起的表情呆滞、反应迟钝。
2.营养支持,防止电解质紊乱护理监测各种与营养有关的指标,如血钾、钠、白蛋白、脂蛋白、血糖、蛋白比值,并准确记录出入量。
饮食:
患者的饮食应以清淡为宜,给细软、易消化、高热量,高维生素、高蛋白、低脂肪饮食。
鼓励患者多饮水、多吃水果和蔬菜。
鼻饲的患者应计算患者每公斤体重所需的热量,配制合适的鼻饲饮食。
遵医嘱给予液体及电解质静脉补充。
3.癫痫发作及癫痫持续状态的护理
4.预防传染的护理疑似患者应转至单人房间,同病室的患者也应就地隔离。
在适宜情况下转入传染病医院。
医护人员注意采取相应的隔离措施
5、对症治疗护理注意脑保护:
给予降低颅压药物,减轻脑水肿引起的头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征,防止脑疝的发生。
补充体液:
防止低血容量性休克而加重脑缺氧;随时清理口鼻呼吸道分泌物,定时叩背,吸痰,保持呼吸道通畅,防止肺部感染。
给予鼻导管或面罩吸氧,保证脑氧供应。
6.协助腰椎穿刺术
7.心理支持指导家属消毒隔离知识,指导患者培养良好的卫生习惯。
指导患者思维训练。
指导患者吞咽、肢体运动功能恢复。
8.用药护理脱水剂:
保证药物给人准确、按时、快速静脉滴注,注意观察其皮肤弹性、皮肤颜色变化,准确记录出入量。
糖皮质激素:
用药期间监测患者的血象、血糖变化;倾听患者主诉心悸、出汗等不适,观察有无精神异常;用药同时预防感冒、交叉感染。
应用抗病毒药阿昔洛韦:
注意应用时观察有无谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性增高等副作用。
指导患者服药,正确使用糖皮质激素、抗精神病药、抗结核用药。
使用抗结核药:
注意规范用药,停药应在专科医师指导下,勿随意停减药物。
定期复查肝功能,注意观察有无听力改变等副作用。
癫痫
1.心理护理:
关心、理解、尊重患者,鼓励家属给予情感支持,增强信心,配合长期治疗
2.病情观察:
观察意识.瞳孔及生命体征,发作过程、持续时间.发作频率、有无癫痫持续状态发生。
3.安全护理:
保持病室环境安静、舒适,避免强光、噪声刺激;床两
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