创建二级甲等医院十三项核心制度分解Word格式文档下载.docx
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(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)保险机构。
第十二条医院医务科负责受理复印或者复制病历资料申请的审批工作,病案室工作人员负责受理复印或者复制病历资料工作。
受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;
患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十三条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十四条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:
门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十五条医院受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十六条医务科受理复印或者复制病历资料申请后,由医务科办公室通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医务科负责加盖证明印记。
第十七条医院复印或者复制病历资料,按照规定收取工本费。
第十八条发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科负责保管。
封存的病历可以是复印件。
第十九条急诊留观病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十一条本规定自2010年10月1日起施行。
三、分级护理制度
根据卫生部(200949)号文件关于印发《综合医院分级护理指导原则(试行)》的通知精神,对医院分级护理制度进行以下修改和完善,要求各科室自即日起认真执行。
一、分级护理的定义分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
我院由医生确定分级护理并以医嘱的形式下达,护理人员必须严格按照分级护理要求,落实各项专科护理和基础护理措施,确保患者护理和安全的需要。
二、分级护理的原则确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
(一)具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
⒈病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
⒉重症监护患者;
⒊各种复杂或者大手术后的患者;
⒋严重创伤或大面积烧伤的患者;
⒌使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
⒍实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
⒎其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(二)具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
⒈病情趋向稳定的重症患者;
⒉手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
如全麻手术后、三四类手术后必须开具一级护理等级至少1天。
⒊生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
⒋生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(三)具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
⒈病情稳定,仍需卧床的患者;
⒉生活部分自理的患者。
(四)具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
⒈生活完全自理且病情稳定的患者;
⒉生活完全自理且处于康复期的患者。
三、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
护士在工作中应当关心和爱护患者,按要求巡视病房,发现患者病情变化、患者有需求或患者有疑问时,应当及时与医师或其他医护人员沟通,及时处理。
(一)在分级护理中护士实施的主要护理工作
⒈密切观察患者的生命体征和病情变化;
⒉正确实施治疗、给药及护理措施,操作前必须做到一停、二查、三执行,并观察、了解患者的反应;
⒊根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
⒋提供护理相关的健康指导。
(二)特级护理患者护理要点
⒈严密观察患者病情变化,监测生命体征;
⒉根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
⒊根据医嘱,准确测量出入量;
⒋根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
⒌保持患者的舒适和功能体位;
⒍做好床旁交接班。
(三)一级护理患者护理要点
⒈每小时巡视患者,观察患者病情变化;
⒉根据患者病情,测量生命体征;
⒊根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
⒌提供护理相关的健康指导。
(四)二级护理患者护理要点
⒈每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
⒋根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
(五)三级护理患者护理要点:
⒈每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
(六)分级护理标识
确定分级护理等级后,要在住院小卡和床头卡设护理标记,一级为红色,二级为蓝色,三级为黄色标记。
分级护理是护理工作的一项重要管理制度,对临床护理起着规范性与指导性作用,做好分级护理工作是护理工作贴近临床、贴近患者的有效手段,要求全院护理人员必须严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量,各科要及时了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及时分析处理,防范不良事件的发生,促进护理质量持续改进。
四、查对制度
一、操作查对制度
1、严格执行“三查七对”(操作前、操作中、操作后查;
对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度)。
2、操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚、有无变质、过期。
3、严格执行操作规程。
4、药品备好后,须由两人核对后使用。
有“未核对”“已核对”标牌。
5、使用易过敏药物前,详细询问过敏史,多种药物同时应用时,注意配伍禁忌。
6、使用毒麻药品应两人核对,用后保留安瓿,以备查对,并做好记录。
7、使用溶媒时,瓶签上要注明开瓶日期和时间,超过24小时后不再使用。
8、严格按医嘱时间给药。
9、药品备好后,必须有两人核对后方可使用,口服药要有“未核对”“已核对”标牌。
、
二、手术查对制度
1、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况,并签名。
2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容,无误后开始手术。
3、肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位、经医师核对签字后方可手术。
4、进行体腔或深部组织手术时,要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数,做好记录并签名。
5、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等,评价灭菌效果,达到标准后方可使用。
6、严格执行清点制度,防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内,造成不良后果。
7、巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。
三、药房查对制度
1配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2药师调剂处方时必须做到“四查十对”:
查处方,对科别、姓名、年龄;
查药品,对药名、剂型、规格、数量;
查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;
查用药合理性,对临床诊断。
四、输血查对制度
1血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
2发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
3检查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。
4查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。
5输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血型,无误后方可输入。
6输血后再次查对以上内容,并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。
7血袋保留24小时,以备必要时送检。
五、检验科查对制度
1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。
3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
5.4检验后,查对目的、结果。
5.5发报告时,查对科别、病房。
六、病理科查对制度
1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制度片时,查对编号、标本种类、切片数量。
3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时,查对单位。
七.放射科查对制度
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时,查对科别、病房。
八、各临床及相关医技科室
1、各科治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
九、供应室查对制度
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时,查对名称、消毒日期。
3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
五、交接班制度
医师交接班制度
一、各级医师应严格遵守交接班时间,接班医师必须提前到岗。
凡参加交接班人员要着装整齐,交班医师应认真填写医师交班本,不得口头交班。
二、对急危重病人,要床前交班。
交待发生和可能发生的病情变化及相应处理措施,同时要详细写在交班本上。
三、交接当日病房内病人总数、出入院、转科、手术及死亡人数。
对危重和新入院病人及病情有变化的病人重点交班,交待其诊断病情、治疗及主要医嘱执行情况。
四、需要送检的各种化验,如本班未能完成,要交下班继续完成。
护士交接班制度
(一)目的:
保证临床医疗护理工作的连续性,预防事故的发生。
(二)适用范围:
临床科室需要交接班的各护理单元。
(三)要求
1、交接班要求。
(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作,按护理文书书写规范要求做好护理记录。
(2)交班者整理及补充常规使用的物品,为下一班做好必需用品的准备。
(3)交接班必须按时。
接班者提前到科室,完成各种物品清点、交接并签名,阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。
(4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。
接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即询问。
接班时如发现问题,应由交班者负责,接班后发生问题应由接班者负责。
(5)交接双方共同巡视病房,注意查看病人的病情是否与交班相符,重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
(6)对特殊情况者,如情绪、行为异常和未请假外出病人,应及时与主管医生或值班医生联系,并采取相应的措施。
除向接班护士口头交班外,还应做好记录。
2、交班方式。
(1)书面交班:
即护理记录,应简明清楚,做到客观、真实、准确、及时、完整
(2)口头交班:
由晨间集体及班间口头交班。
晨间集体交班由护士长主持,全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。
(3)床边交班:
交接班者共同巡视病房,对危重、年老体弱、极度消瘦、高度水肿、糖尿病、昏迷、瘫痪及有多根管道病人必须进行床头交班。
要求:
护理记录单上要写清、口头要讲清、病人床头要看清,如交待不清不得下班。
3、交班内容。
(1)病人动态:
包括病人总数,出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理,病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。
(2)病人病情:
包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果,治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅,引流液的色、性状、量;
输液的内容及滴速;
注射部位有无红肿、渗漏);
病人的心理变化,病人对疾病的态度,家庭、单位的态度和支持情况等。
(3)物品:
包括常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,交接班者均应签全名。
六、三级医师查房制度
(一)主任医师查房制度主任(或副主任)医师或科主任负责本医疗组或病区所有患者的医疗工作,是整个诊疗过程的主要责任人和指导者。
各科都必须安排一名或若干名副主任以上职称的医师具体负责病房的医疗工作。
主任或副主任医师或科主任必须定期进行查房并做到以下几方面:
1、主任(或副主任)医师或科主任每周至少较全面地查房一次。
择期手术病人术前术后必须有主任(或副主任)医师或科主任查房记录。
2、查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析,并明确提出诊疗方案。
3、对危重、疑难病人,主任(或副主任)医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。
4、主任(或副主任)医师或科主任查房时,对于需调整的诊疗措施应予明确指示,并负责指导和督促下级医师对各项诊疗活动的实施。
5、主任(或副主任)医师或科主任必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录,并在2天内亲笔签名认可。
(二)主治医师查房制度
1、主治医师在上级医师的指导下,是治疗组各病人诊疗计划制定和落实的具体责任人。
2、主治医师应每日查房一次。
主治医师查房时,对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。
3、查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况进一步了解和掌握;
负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检,并提出进一步的措施。
4、对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例,须及时向上级医师或科主任汇报,必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。
5、主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见:
若有异议,须及时提出讨论。
6、主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。
7、对新入院的病人,入院后48小时内,必须有主治医师查房记录。
对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核与签字,一般病人必须在2天内亲笔签名认可,重、危病人当日签名。
(三)住院医师查房制度
住院医师查房应做到以下几方面:
1、住院医师必须每日做到二次查房。
2、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真地巡视,对各项医疗检查要及时完成和处理,对各种治疗要适时进行,对各项医嘱要及时开出或停止,要做到病人的病情变化、处理与记录相一致。
病程记录要符合病历书写规范。
3、住院医师应带领实习医师认真进行查房。
若查房发现病情变化要及时向上级医师汇报,并做好相应处理,危、重病人要做好交接班记录。
4、住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时签名,要保证病人的诊疗计划及时而规范地完成,并指导实习医师规范地诊疗。
5、住院医师对上级医师的查房医嘱要及时规范地执行,如有异议应及时请示上级医师。
6.、一个比较规范的三级查房必须做到:
(1)住院医师汇报病史,并提供准备好的各项资料。
(2)主治医师总结病史,提出自己的观点、思路和查房的目的和要求。
(3)主任(或副主任)医师根据病史,提供的各项资料及巡视病人所了解的情况(病情)提请各级医师探讨、分析,最后总结,提出自己的诊断及诊断依据、治疗方案及手段,注意事项、监测手段和疗效评价,对诊断不明的病人提出进一步的思路,并有责任及时提请全科或跨科医师讨论、会诊。
(4)查房结束后,在病历中由经治医师按规范记载主任(或主治)医师查房的内容。
七、会诊制度
会诊是指患者在诊治期间,由于病情原因需要相关科室或其他医疗机构协助诊疗时,由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行为。
会诊包括院内会诊、院外会诊和外院会诊。
(一)参加会诊医师的资格原则规定:
院内会诊要求为高年资住院医师及以上职称的医师承担,外院会诊要求为高年资主治医师及以上职称的医师承担。
(二)会诊记录应符合规范书写,内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
会诊申请单应有经治的主管医师签字同意。
(三)经治医师应做好会诊前的准备工作,无特殊原因,会诊时应当在场,与会诊医师共同完成会诊工作。
(四)院内会诊:
含急诊室会诊和病区间会诊
1、急诊室会诊:
(1)对涉及多科疾病(包括疑难、危重病例)的患者,首诊科室医师要尽快了解病情且采取相应的诊疗措施,并及时向上级医师汇报、请示;
应根据病情需要及时提请相关科室的会诊要求,通过会诊,明确病人归属科室后,必须做好交接班工作,再由归属科继续负责抢救及后续治疗。
(2)对生命垂危的急诊抢救病人,首诊科室医师(包括预检护士)可直接向相关会诊科室的上级医师提请会诊要求。
(3)会诊意见要求明确,可直接记录在门(急)诊病历上。
(4)首诊科室以及被邀会诊科室的医师有责任向患者或患者家属代表告知有关病情、可能发生的不良反应、严重后果以及需要注意的事项等。
2、病区间会诊:
(1)普通会诊应在24小时内完成。
(2)对急会诊,经治医师有责任通过最快捷的方式告知被邀会诊医师有关会诊的具体情况和要求,同时在急会诊申请单的左上角应注明“急”字样,并注明时间,具体到分钟。
被邀会诊科室医师必须随叫随到,及时赶赴会诊科室。
(五)院外(或外出)会诊:
1、院外的会诊工作必须严格按照卫生行政部门的有关法规、规章执行。
会诊工作必须在医务科备案,由医务科负责安排和协调。
2、参与会诊医师的资格原则规定应具有副主任及以上职称(低于该标准的须经科室考核同意并报医务科备案)。
3、外院点名会诊必须在不影响本科工作的前提下,根据规范的程序,经医务科同意后通知科室安排。
4、保健任务、卫生行政部门指令性任务或指派按文件要求执行。
5、院外会诊和外院任何形式的聘任工作必须符合相关法规和程序。
外出会诊过程中,若发生或可能发生医疗纠纷、过失,必须及时向受邀请会诊医院及本院医务科报告。
6、对未经医院批准私自外出会诊,责任自负,造成后果的将按《执业医师法》及医院的有关规定处理。
(六)外院会诊需要其他医疗机构协助诊疗时,申请会诊记录需由治疗组的负责医师或科主任审核签字,并报医务科批准、备案。
院内会诊制度的补充规定
一、院内会诊分类:
为便于会诊医生合理安排时间,特将院内会诊分为:
一般院内会诊;
院内急会诊;
院内抢救会诊。
二、院内会诊资格:
一般要求为主治医师及以上职称人员,如该专业无主治以上职称人员,可由高年资住院医师参加会诊。
(门诊专科除外)。
三、会诊排班制度:
各科室应实行会诊排班制,由科主任安排好每天或每周的会诊人员。
以保证会诊人员能及时到位。
四、会诊时间限定:
1、一般院内会诊:
负责会诊的医生,应在24小时内完成。
2、对急诊室及其他科室提出急会诊,申请科室须在会诊申请单上注明“急”字,会诊医生应在15分钟内到达。
病区急会诊,申请科室经管医生必须报告所在科室主任,并经签字或口头同意。
3、院内抢救会诊:
相关人员接到通知后应在5分钟内到达。
五、会诊随访制度:
为了进一步增强会诊医生的责任感,提高会诊质量,实行会诊追踪随访制。
会诊医生应在会诊后的次日或三日内进行随访。
如对原会诊产生异议,应请本专科上一级医生进行协同会诊或提请组织讨论。
六、申请会诊科室,应在会诊邀请单上除注明原有疾病外,还应注明与会诊相关的疾病,并写明会诊目的。
八、疑难、危重病例讨论制度
1、各科必须建立疑难、危重病人讨论制度。
主要对临床工作中疗效不确切和诊治困难的病例(包括诊断不明的疑难、危重病人自动出院者)组织讨论。
2、科室每月至少组织两次疑难、危重病例讨论,并每月上报医务科。
3、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持,必须有三级医师参加。
4、讨论前必须预先通知,各级医师事先作好充分准备,确保讨论的质量和效果。
5、讨论结果在病历上必须规范地记录,其内容包括:
讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨
论后的总结意见等。
另外,科室必须将每次
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