最新医院医疗质量考核标准医务科Word下载.docx
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3、检查科室开展新技术准入及质控记
录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
10分
每项不符合要求扣2分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范,依据充分,需鉴别的要有鉴别诊断分析。
2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。
3、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合(疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治(含手术)或病情加重、住院时间延长者。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完成。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范(2010年版)》书写病历。
2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%,无丙级病历。
1、抽查运行病历及出院病历,检查病历书写质量。
2、抽查申请单、处方,检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完成(已出院病人)。
4、查看当月出院病历归档记录。
1、每项病历缺陷扣1分。
2、出现丙级病历该项不得分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度:
按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运行病历及出院病历,检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。
3、检查住院时间超30天患者管理记录。
4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。
1.各种医疗工作制度落实执行,一项不符合扣1分。
2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。
六、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规范的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记,每月一次活动,提出持续改进措施,每季度对单病种管理进行总结分析。
4、规范实施临床路径工作,有登记,每月一次活动,每季度一次总结分析,体现持续改进。
1、检查单病种管理制度,查相关登记。
2、检查临床路径管理工作,检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考核要点达不到要求每项扣2分。
七、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。
有危急值可追溯记录及处理记录。
3、正确、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合要求。
6、积极主动报告医疗不良事件
1、抽查运行病历及出院病历,检查患者安全目标落实情况。
2、检查危急值登记、处理记录。
3、检查口头医嘱执行情况。
4、检查不良事件报告情况。
(≧3件/10张床位/年)
5、检查毒麻精药品管理。
1项不合格扣2分。
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、严格执行患者知情同意制度,规范书写告知文书。
3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。
1、抽查病历,检查医患沟通、知情告知执行情况。
包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。
2、对患者进行调查,了解沟通情况。
5分
1.医患沟通、知情告知不达要求,每项扣0.2分。
2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。
九、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施。
3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。
4、不违规向外院介绍患者,无违规介绍院外取药。
1、检查相关记录:
不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。
2、统计科室投诉及差错、事故情况。
3、有无私自外转病人或院外取药。
1、有过失投诉扣1分。
2、发生医疗差错扣2分。
3、发生医疗事故扣4分。
4、其他不符合每项扣1分。
十、出院病人随访
1、科室出院病人一周内随访率大于90%。
1、检查每月随访登记记录。
并电话落实是否随访。
2、出院随访有效性总结分析(每半年)
1、出院病人随访率不达标,每降低1个百分点扣0.1分。
2、未进行随访不得分。
十一、医疗工作任务
1、完成医院下达的医疗任务,提高核心竞争力,为专业疾病患者提供高水平诊疗服务,承担急危重症和疑难病症的诊疗任务,开展双向转诊。
2、对下级医疗机构进行技术指导,人员培训。
3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务
1、检查科室完成医疗任务情况。
2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。
3、检查科室执行医院指令性任务情况。
要点一项不符合要求扣1分。
第二部分手术科室医疗质量管理考核标准(100分)
一、科室质量管理工作
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动1次。
1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。
4、科务会、科周会等记录是否齐全。
5、科室资料是否及时上报。
15分
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分
6、严格执行手术分级管理制度。
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况(执业证、资格证)。
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
每项不符合要求扣1分。
2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。
1、抽查住院病历,重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合(疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。
每处不符合要求扣0.5分。
3、甲级病历≥90%、无丙级病历。
3、病历未及时打印视为未完成。
(已出院)
按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
1、抽查运行病历及出院病历,检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
3、检查住院超过30天患者管理记录。
5、有无“非计划再次手术”。
2、每处医嘱未签字扣0.2分。
3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。
4、发生“非计划再次手术”每例扣5分。
六、手术管理
1、科室质量管理与安全小组活动
2、严格执行围手术期管理制度。
3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权
4、手术前进行小结和评估,对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。
5、术前准备:
术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书,手术部位标识等,手术前查对无误。
6、术中管理:
意外处理措施果断、合理,术中改变术式及时告知家属或代理人等,严格执行手术安全核查和手术风险评估。
7、术后处置:
术后交接规范,医嘱规范,术后观察认真,及时发现并发症并妥善处理,做好术后的病情再评估和功能锻炼,常见并发症预防措施符合规范。
8、术后24小时内完成手术记录,即时完成术后首程。
9、术后必须连续记录3天病程记录,术后3天内要有术者或上级医师查房记录。
10、高危手术上报、审批。
1、查看科室质量管理与安全小组活动记录;
管理材料。
2、抽查病历,重点考核本科前5位住院病种,检查术前准备情况是否规范,检查术前小结、术前讨论执行情况,重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。
3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。
4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。
5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。
考核要点一项达不到要求扣1分。
七、单病种管理及临床路径工作
1、未开展单病种管理扣2分。
2、未开展临床路径工作扣2分。
3、考核要点达不到要求,每项扣1分。
八、患者安全目标
6、积极主动报告医疗安全(不良)事件。
1、抽查运行病历及出院病历,检查患者安全明白落实情况。
2、检查危急值登记、处理情况。
九、医患沟通情况
1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。
1、医患沟通、知情告知不达要求,每项扣0.2分。
十、医疗安全管理
3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。
4、不违规向外院介绍患者,无违规介绍患者院外取药。
2、统计科室投诉、差错及事故情况。
1、有过失投诉扣0.2分。
2、发生医疗差错扣0.5.
3、发生医疗事故扣2分。
4、其他不符合要求扣1分。
十一、出院病人随访
1、科室出院病人一周内随访率≥90%。
2、出院随访有效性总结分析(每半年)。
1、出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0,1分。
十二、医疗工作任务
2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。
3、100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。
第三部分急诊科医疗质量管理考核标准(100分)
考 核 标 准
考 核 方 法
一、科室医疗质量与安全管理小组
1、按照科室质量与安全管理小组管理办法,有工作计划并实施;
2、有工作制度并落实;
3、有各项工作记录;
4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式;
5、有各级人员的岗位职责;
6、有质量与安全管理指标的统计,定期的分析、评价及整改记录
1、查看工作计划和质控小组活动记录;
2、查看工作制度及落实记录;
3、科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新;
4、提问各级人员岗位职责;
5、各项管理指标有数据统计,分析评价整改记录;
每项不符合扣2分
二、人员管理
固定急诊医师
不扣科室分
三、培训管理
1、有急诊专业培训与考核的记录;
2、有科室的培训计划;
3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;
4、重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训,
5、急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。
1.查看科室培训计划;
2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行;
3.查看排班本,执业是否合乎规范要求;
4.查看重点病种培训资料并提问有关人员;
5.技能培训考核及再培训记录;
每项不符合扣3分
四、急诊抢救工作的管理
1、有统一规范的急诊(含抢救)服务流程(重点为重点病种);
2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。
4、定期分析、总结
1、查看抢救流程;
2、查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范;
3、是否定期有分析总结;
每项不符合扣4分
五、急诊留观患者的管理
1、有急诊留观患者的管理制度与流程;
2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实(上报、处置登记本)
3、患者安全:
两种以上身份识别、口头医嘱的规定,危急值的管理。
4、有急诊、留观病历并按月归档。
1、查看制度提问掌握情况;
2、留观病人是否请专科会诊,登记是否全面;
3、医师查房时是否核对患者信息,危急值登记,处置有记录;
4、是否有急诊、留观病历及按时归档
1、每项不符合扣3分
2、无急诊、留观病历该项目不得分。
六、急诊患者优先住院的管理
1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行;
2、有急危重症患者流向情况的记录;
3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施;
4、滞留急诊观察比例下降(做数据对比)(处置登记本)
1、查看制度,提问;
2、查看登记本及定期分析记录;
3、查看病历是否告知;
4、查看留观病人登记本;
七、重点病种的管理
1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行;
2、有相关培训与教育记录;
3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。
4、按照病情分级登记数据,重点病种有服务时限(学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯)
1、查看流程,会诊是否及时;
2、查看培训记录;
3、查看留观病历;
4、查看病历及登记本;
八、会诊管理
1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行;
2、科室人员100%知晓;
3、有相关的会诊记录(会诊登记及追溯查看)
4、申请会诊医师资质符合要求。
5、病程记录中记录及时
1、提问会诊制度;
2、查看会诊登记本;
3、查看病历;
九、预检分诊
1、有专门的检诊分诊人员,有培训,熟悉业务,有分诊登记,定期分析总结,提高分诊正确率。
1、查看排班本。
2、查看登记。
每处不符合扣2分
十、病情评估管理
1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。
2、定期对结果进行评价、分析(做数据登记及对比、可做图表)
3、留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知(相当于门诊沟通)
1、查看病历;
2、查看总结分析表;
3、查看病历是否门诊沟通;
每项不符合扣5分
十一、科室级应急制度
1、要有相应的应急预案,并实施演练,外科主要为多人创伤的应急预案。
内科为群体性的多人发病的应急预案。
护理单元为病人增多的应急预案。
1、查看资料;
十二、院前与院内交接
1、急诊护士与120人员及病房间有交接记录
1、查看交接单;
第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)
考核办法
一、麻醉科室质量与安全管理
1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。
2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。
3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。
4、认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1、查科室质量与安全管理小组质控记录。
2、随机提问工作制度及岗位职责。
3、查看诊疗规范的落实情况,查看各种制度的培训记录。
4、查看麻醉数据库。
5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。
1、1-5每项不符合要求扣3分
2、未开展三基工作的扣10分。
二、麻醉医师资格分级授权管理
1、有无越级麻醉。
2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。
3、知晓率100%。
1、检查科室人员技术准入情况(资格证书)。
2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。
3、有无越权麻醉记录。
4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。
每项不符合要求扣2.5分
三、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论
1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。
2、明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。
1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。
2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。
3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。
1、每缺一项制度2分
2、无麻醉讨论记录扣1分
3、无讨论分析扣2分
4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。
四、麻醉计划及麻醉知情同意管理
1、麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
3、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。
4、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。
2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。
3、根据麻醉计划,查看麻醉前的准备情况。
4、抽查变更麻醉的病历,看有无再次知情同意的签署。
每处达不到要求扣2分
五、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理
1、严格执行三步手术安全核查。
2、按规定内容书写麻醉单。
3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1、抽查病历,考核手术安全核查的执行情况。
2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。
3、检查科室质控员检查资料与反馈记录
1、检查病历中每项缺陷扣2分。
2、麻醉单记录不规范每处扣1分。
3、麻醉单内容简单扣1分。
4、科室无资料扣2分
六、麻醉过程中的意外与并发症处理
1、意外及并发症及时报告。
2、处理过程应该得到上级医师的指导。
3、处理过程记录于病历/麻醉单中。
4、对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。
1、有麻醉意外及并发症的处理规范
2、提问意外及并发症的处理流程。
3、查看处理过程的记录
4、查看分析、整改资料
1、提问一人不知晓扣2分。
2、材料检查每处不合要求扣2分。
七、麻醉复苏室管理
1、监护结果和处理均有记录。
2、转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。
3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程,内容、时间等记录完整。
4、科室定期自查、分析、整改。
1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。
2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、
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