急诊开放性伤口清创缝合术专家共识全文Word下载.docx
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2・筋膜、肌肉评估:
4C原则:
颜色(color)、韧性(consistency)、出血(capacitytobleed)、收缩性(contractility)。
3・肌雎评估:
(1)有活力:
主动、被动活动正常;
(2)无活力:
失去张力或呈绿色。
4・骨与骨膜评估:
(1)危险可能需要清除:
骨膜内瘀斑;
(2)必须清除:
骨膜与周围组织完全分离。
5・神经评估:
(1)神经受压:
剧痛、感觉迟钝;
(2)神经损伤:
疼痛刺激无反应,无反射;
(3)神经断裂:
功能丧失,足下垂、垂腕、爪形手。
6・探查评估注意事项:
(1)止血:
若血流不止,需止血,四肢部位开放伤可应用止血带;
(2)麻醉:
若伤口较深需探查伤口,需麻醉;
(3)应尽可能清除伤口内的各种异物,有时需辅助检查帮助定位;
(4)多学科会诊:
对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂,为保证良好的效果,应请相应专科医师协助评估清创和治疗。
(二)伤口周SI清洗消毒
处理伤口内部前,尤其是污染较重的伤口,先要将伤口周围至少15cm范围的皮肤做清洗消毒。
具体步骤:
先用无菌敷料盖住伤口,然后清水+肥皂水/去污剂清洗伤口周围至少2遍。
然后用碘酒+酒精或者碘伏2遍消毒。
伤口周围处理后,再去掉保护伤口的无菌敷料,准备处理伤口。
(三)麻醉
麻醉的主要目的为减轻患者痛苦,提高清创准确性。
对于较大、较深
的伤口,直接冲洗较为疼痛,所以根据伤情及患者耐受力,可酌情给
予局部麻醉。
若伤口很大,需要镇静或全身麻醉清创,应请麻醉师进行麻醉。
对于儿童的急诊伤口,通常注射局部麻醉配合度较差,可选用表面麻醉剂。
尤其适用于头面部<5cm的裂伤,但手指、鼻部和耳垂伤口为禁忌。
(四)伤口内部冲洗
1・冲洗的目的:
冲去黏在伤口上的病原微生物和污染物颗粒,从而降低伤口病原微生物载量、清除伤口坏死组织碎屑和污垢,加速愈合。
注意避免因冲洗导致的继发损伤,包括水肿、污染物颗粒冲到更深组织等。
2・冲洗压力:
低压力的伤口冲洗,难以清除伤口表面致密的纤维蛋白膜。
压力过高可能导致继发损伤。
一般而言,污染越重越需要采用更高压力冲洗(表1)。
冲洗压力分级:
低压为<5PSI(磅/平方英寸),中压为5~8PSI,咼压为>8PSIo
表1低/高压冲洗的特点
项目
高压
低压
优点
清除小颗粒和细菌
去除大块异物和坏死组织
缺点
导致软组织损伤、有将污染物冲入
深层组织的风险
不能有效移走小颗粒和细菌
应用
用于处理晚期、严重污染伤口,但
不应用于骨表面
污染不重的伤口
阶段
炎症阶段:
去除坏死组织、碎片和
残留的伤口护理产品
增生阶段:
避免损伤及妨碍上皮
细胞生长
3・冲洗工具:
常用的医用冲洗球可产生0.5-1.0PSI的冲洗压力。
50ml注射器连接19G针头,抽取冲洗液后用力推出,可产生5~8PSI的中度压力。
用加压袋对袋装生理盐水加以400mmHg的压力,连接19G针头或输液管,亦可产生5~8PSI的压力。
为便于临床工作,建议考虑使用压力可调、水温可控、有冲洗量(和/或冲洗时间)显示或记录的专业伤口冲洗设备。
4・冲洗方向:
垂直错、斜向对、扩创冲洗、深入冲洗
(1)斜向创面冲洗:
伤口冲洗时,应使水流与接触的创面呈一定角度(如呈45。
),避免水流与创面垂直。
若垂直冲洗创面,不易将纤维蛋白膜从创面剥离去除,且容易将冲洗液、污染物碎片颗粒"
冲击"
进入伤口深部,造成组织水肿和污染物残留,也可能将细菌冲到伤口深处(图2)。
所以应对舂创面斜向冲洗,这样剪切力更大,冲洗效果好,且造成水肿和细菌深入伤口的几率低(图3)o对大的伤口,应该斜向创面,贴着伤口一侧冲洗,有利于冲除细菌,也便于水流带走细菌(图4)。
▲图2错误示范:
垂直冲洗
▲图3正确示范:
斜向冲洗
▲图4伤口内部冲洗
▲图5A为未扩创冲洗;
B为扩创冲洗
(2)小而深伤口的冲洗:
对于穿刺伤等小而深的伤口,应考虑在解剖学允许的情况下,适当扩创后冲洗(图5)。
如不能扩创,应考虑将冲洗设备(如注射针头)深入伤口冲洗(图6)z避免伤口内水流交换不充分。
扩创冲洗:
水进入伤口后,在出伤口时会和新进入伤口的水发生撞击,使得伤口内部水流不强,不能把病原微生物及污染物冲出来,也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿(图5A),因此应扩创冲洗(图5B)。
深入冲洗:
把冲洗设备放入伤口深部冲洗(图6),避免出伤口的水流和入伤口的水流发生碰撞。
进行该冲洗时,注意冲洗压力勿过大。
5・冲洗液:
常见伤口冲洗液按来源或成分可分为以下几种:
自来水、生理盐水、表面活性剂(如肥皂水、苯扎氯钱等)、消毒剂(如聚维酮碘、氯己定等)、抗菌素溶液等。
冲洗液的作用:
作为载体将污染物带出伤口、包裹或使污染物脱离伤口表面(如表面活性剂)、直接杀灭或抑制病原体生长(如消毒剂、抗菌素溶液等)等。
过氧化氢溶液(双氧水)曾被推荐用于伤口冲洗,但关于创伤性胫骨骨折、外阴脓肿、坏死乳房伤口中应用双氧水冲洗出现气体栓塞、心跳骤停等严重并发症的报道屡见不鲜,不推荐常规用其冲洗伤口。
苯扎氯钱作为表面活性剂,可使借助多糖-蛋白复合物黏附在伤口中的细菌脱离伤口表面,而不仅是杀灭细菌。
不同冲洗液的比较见表2。
表2不同冲洗液比较
生理盐水
表面活性剂
消毒剂
抗菌素溶液
举例
肥皂水、苯扎氯钱
聚维酮碘、氯己定
适应证
常用,冲洗有效
常用
不推荐常规使用
过氧化氢冲洗;
消
毒伤口周围正常
皮肤,慎用于伤口内常规冲洗
效果略差,不推荐
特点
无囲、等渗,对组织毒性小,不影响愈合
冲洗效果及清除全匍圉效果均优于生理盐水;
毒性副氐
冲洗效果不优于生理盐水;
对组织产生毒性、影响组织愈合
增加费用、诱发耐
药、有过敏风险
6・冲洗量:
伤口冲洗时间或冲洗量取决于伤口的大小和污染程度,目标是尽可能地将污染物去除,伤口冲洗干净。
对开放性骨折的伤口冲洗,Anglen建议根据Gustil。
分级决定冲洗量,:
[级3L、II级6L、HI级9L。
7•伤口冲洗中的其他注意事项
(1)提高冲洗液温度:
虽然温度低的液体冲洗伤口有收缩血管、协助止血的作用,但也存在减少局部血液循环、降低局部抗感染能力的风险。
对严重外伤患者,避免低体温也是重要目标。
因此,对于冲洗时间比较长、室温比较低的地区,应该考虑提高冲洗液的温度,以提高患者舒适度。
(2)冲洗同时加用棉球擦拭:
硏究表明伤口冲洗结合创面擦拭可提高污染物清除效果,并在使用更低压力冲洗的情况下达到高压冲洗的效果,避免高压冲洗对组织的损伤。
因此,对于污染重、受伤时间长(如超过6h)的伤口,可考虑在伤口冲洗的同时用无菌棉球或纱布擦拭创面,借助棉球或纱布的机械摩擦剥离纤维蛋白膜、去除污染物。
需要小心棉球和纱布的纤维勿残留在伤口中,且处理完一个污染区后注意更换棉球或纱布后再处理下一个污染区,避免交叉污染。
(5)伤口闭合的时机
急诊伤口清创"
越早越好,6h内最好"
,冲洗后,用无菌脱脂棉将伤口处残留的冲洗液去掉并消毒伤口内部。
对于伤后时间短和污染轻的伤口可予以缝合。
缝合后消毒皮肤,外加包扎,必要时固定制动。
对于有增加感染风险的局部和全身因素者(如污染和感染伤口、伤口长度>5cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等)应谨慎一期缝合;
对尚未发生明显感染者,皮肤的缝线暂不结扎,伤口内留置盐水纱条引流,24~48h后伤口仍无明显感染者,可将缝线结扎使创缘对合。
如伤口已感染,则取下缝线按感染伤口处理。
(六)伤口敷料覆盖
伤口敷料覆盖是防止感染的关键,伤口敷料的作用是覆盖伤口,等待皮肤愈合(保护伤口),同时具有减少感染、促进愈合(释放抗生素、清创)等治疗伤口作用。
急诊开放性伤口闭合后敷料的选择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程度、伤口污染程度及患者经济状况等。
目前缺乏循证医学证据证明某种敷料为最佳且适用于所有伤口。
封闭敷料价格虽比传统纱布要高,但其疼痛轻、应用方便、加速愈合,且需要更换的频率较低,可能会使总成本下降。
对于大面积创面常需同种异体皮肤等生物敷料临时覆盖,为皮肤移植或皮瓣转移赢得时间。
对于大块组织缺损的开放性骨折等还需负压封闭引流敷料
(VAC)。
三.抗生素的规范使用
单纯急诊开放性伤口感染率很低,为2%〜5%。
硏究表明对于清洁伤口,全身预防性应用抗生素并不能改善其预后。
因此对于大多数急诊开放性伤口,无需全身应用抗生素。
局部外用抗生素可降低轻微污染伤口(包括咬伤伤口)的感染风险。
出于以下考虑,不推荐常规服用抗生素:
伤口局部血运差,药物不易到达;
药物全身吸收,引起不良反应;
引起耐药;
菌群失调。
推荐外用抗生素,这是因为:
局部浓度高;
全身吸收少,副作用小;
避免肠内菌群紊乱;
应用总量少;
更好的经济性。
理想外用抗生素应具备的优点:
安全性高,全身吸收率低;
强效杀菌,快速渗透,局部浓度高;
不影响创面愈合;
维护皮肤微生态;
不易发生过敏;
不易耐药。
对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗,中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素。
具体伤口感染的分类和口服/静脉应用抗生素的指征见表3。
表3伤口感染的分类和抗生素治疗方案
严重性症状、体征治疗方案特别考虑
未感染
无脓性分泌物及炎
症
局部外用即可
无
轻度感染
有伤口周围蜂窝组
织炎,直径<2cm;
至少出现以下两种情况:
红斑、硬结、疼痛、化脓、压痛或发热;
仅限于皮肤或表面组织;
无全身疾病
无周围蜂窝组织炎的脓月中:
切开引流、破房、干燥敷料
覆盖
耐甲氧西林全黄色葡萄球菌(MRSA)感染:
外用莫匹罗星、口服甲氧茉喘/磺胺甲瞠或口服四环素
浅表感染(如脓疱、擦伤、
撕裂伤):
局部外用莫匹罗
星;
杆圉肽和新霉素疗效差
深部感染:
口服青霉素、B
—代头胞菌素、大环内酯类
或克林霉素
中度感染
至少出现下列情况之一:
伤口周围蜂窝型只炎;
长度>2cm;
深部组织脓肿;
坏疽;
感染累及筋膜或肌肉、肌腱、关节、骨骼;
淋巴管炎
蜂窝组织炎:
青霉素不过敏者:
口服青霉素或第一代头胞菌素;
对青霉素过敏者:
口服克林霉素或红霉素
甲氧茉卩定/磺胺甲哩
治疗MRSA
咬伤创面:
青霉素不过敏者口服阿臭西林/克拉维酸;
对青霉素过敏者使用强力霉素或甲氧茉卩定/磺胺甲哩或氟嗟诺酮+克林霉素
免疫功能低下或无
法口服者需要静脉
滴注抗生素
严重感染
酸中毒、发热、高血
糖、低血压、白细胞
在大多数情况下,住院治疗
或急诊即输液治疗
MRSA引起的蜂窝
组织炎:
利奈哩啦、
増多、精神状态改
变、心动过速、呕吐
达托霉素或万古霉
素
蜂窝织炎:
青霉素、第一代
头抱菌素、克林霉素或万古
霉素
咬伤:
氨茉西林/舒巴
坦或头孑包西丁
咬伤:
氨茉西林/舒巴坦钠,
厄他培南或强力霉素
尽管经验性
治疗仍进行
性感染
感染呈全身性,出现
新症状(如发热,代
谢不稳定)
治疗应以革兰染色和培养结
果以及药敏结果为指导
MRSA感染:
万古霉素、利奈瞠啦或达托霉素
若伤口感染好转”考虑改用口服甲氧茉唳/磺胺甲哩
!
1!
、急诊开放性伤口
破伤风的预防
破伤风一旦发病,致死率高,若不治疗,重症患者死亡率接近100%;
治疗后死亡率为30%~50%(美国11%)o但破伤风是完全可用疫苗预防的非传染病,因此外伤患者破伤风的预防尤为重要。
其主要原则为强调主动免疫,必要时加用被动免疫。
急诊伤口破伤风预防措施见表4。
表4急诊伤口破伤风预防措施
既往免疫史
最后1剂疫
苗注射至今
时间
清洁伤口
不洁伤口及污染伤口
主动免疫
被动免疫
非全程免疫/
不详
全程免疫
不需要
注射HTIG或T
AT/F(ab*)2
<
5年
5~10年
注射1剂TT
CV
>
10年
注:
全程免疫是指既往至少注射过3剂含破伤风类毒素疫苗(TTCV),
伤后来诊应于第0天和1、7个月后分别接种1剂TTCV,接种部位为
上臂外侧三角肌,接种方式为肌内注射;
TTCV是指含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗,包括吸附破伤风疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗
及吸附无细胞百白破联合疫苗等;
HTIG为破伤风人免疫球蛋白;
TAT/F(ab*)2为破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白
五、结语
综上所述,本共识对急诊开放性伤口清创缝合术的步骤流程进行归纳
总结,并对一些常见易混淆问题进行了重点阐述,以期能对我国清创缝合术的实施起到一定的规范和指导作用,达到降低患者伤口感染率、提高伤口一期愈合率的目标。
但是,本共识仅为国内外相关文献总结及部分专家专业建议,可作为临床工作参考和借鉴,清创缝合术的指南应在本共识基础上进一步讨论及论证。
另外,本共识提出急诊开放性伤口清创缝合术的基本原则,对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取个性化治疗措施。
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