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口服降糖药易继发失效,C肽水平低,血清中有一种或几种胰岛B细胞自身抗体阳性,最终依赖胰岛
素治疗。
2.特发性1性糖尿病(idiopathictype1diabetesmellitus):
指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人中所见的特殊类型糖尿病。
常有糖尿病家族史,初发时可有酮症,需胰岛素治疗,但起病后数月或数年可不需胰岛素治疗。
无自身免疫机制参与的证据,胰岛B细胞自身抗体多阴性。
㈡2型糖尿病(T2DM)
1约占糖尿病患者总数的95%
2胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病基础
3多见于成年人,起病比较缓慢,病情较轻。
体型较肥胖,较少自发
性发生酮症,多数患者不需胰岛素控制血糖
㈣妊娠糖尿病(GDM)在确定妊娠后,若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病,不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗,也不论分娩后这一情况是否持续,均可认为是GDM。
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表示:
糖尿病的分型和临床分期(WHO专家委员会报告,
1999年)三、病因、发病机制和自然史
㈠1型糖尿病:
目前普遍认为1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段:
第1期一遗传学易感性
第2期一启动自身免疫反应
第3期一免疫学异常
第4期一进行性胰岛B细胞功能丧失
第5期一临床糖尿病
第6期在1型糖尿病发病后数年,多数患者胰岛B
㈡2型糖尿病:
细胞完全破坏,胰岛素水平极低,失去对刺激物的反应,糖尿病临床表现明显
2型糖尿病有更强的遗传基础,目前认为2型糖
尿病的发生、发展可分为4个阶段:
①遗传易感性:
具有广泛的遗传异质性,临床表现差别也很大。
除遗传易感性外,糖尿病的发病也与环境因素有关。
“节约基因”使人肥胖,致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗,成为诱发糖尿病的潜在因素之一。
②高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗:
是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征,并与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、内脏型肥胖等有关,是所谓“代谢综合征”的成分之一。
另一变化是胰岛素分泌异常。
3糖耐量减低(IGT)目前广泛认为,大部分2型糖尿病患者均经过IGT阶段,每年约有1%—5%的IGT发展成为2型糖尿病,高者可达12%。
4临床糖尿病:
此期可无明显症状,或逐渐出现代谢紊乱症状群,或出现糖尿病并发症的表现,血糖肯定升高,并达到糖尿病的诊断标准。
不同类型糖尿病的病因也不相同。
概括而言,引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。
不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显不同,例如,单基因突变糖尿病中,以遗传因素为主;
而在化学毒物所致糖尿病中,环境因素是主要发病机制。
最常见的1型糖尿病及2型糖尿病则是遗传因素与环
境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果四、病理生理
血糖的来源与去路
(1)血液中所含的葡萄糖,称为血糖。
它是糖在体内的运输形式。
血糖可用葡萄糖氧化酶法、邻甲苯胺法、福林吴法测定,目前国内医院多采用前两种方法。
福林-吴法已趋淘汰。
正常人空腹血浆血糖为3.9〜6.1mmol/L(葡萄糖氧化酶法测定)。
(2)正常人血糖的来源主要有3条途径。
①食物,米、面、玉米、薯类、砂糖(蔗糖)、水果(果糖)、乳类(乳糖)等,经胃肠道的消化作用转变成葡萄糖,经肠道吸收入血循环,为血糖的主要来源。
②空腹时血糖来自储存于肝脏中的肝糖原和储存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖进入血液。
③非糖物质即内源性或外源性蛋白质、脂肪分解氨基酸、乳酸、甘油等通过糖异生作用而转化成葡萄糖。
(3)正常人血糖的去路主要有5条。
①血糖的主要去路是在全身各组织细胞中氧化分解成二氧化碳和水,同时释放出大量能量,供人体利用消耗。
②在剧烈活动时或机体缺氧时,葡萄糖进行无氧酵解,产生乳酸及少量能量以补充身体的急需。
③葡萄糖可以合成肝糖元和肌糖兀储存起来。
④多余的葡萄糖可以在肝糖转变为脂肪等储存起
来。
⑤转化为细胞的组成部分。
患糖尿病时:
①葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝
糖输出增多是发生高血糖的主要原因。
②脂肪代谢方面,脂肪合成
减少;
脂蛋白酯酶活性低下,血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高;
在胰岛素极度缺乏时,脂肪组织大量动员分解,产生大量酮体,若超过机体对酮体的氧化利用能力时,大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒。
③蛋白质合成减弱,分解代谢加速,导致氮负平衡。
五、临床表现:
糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面:
1.代谢紊刮症候群:
“三多一少”,即多尿、多饮、多食和体重减轻
1型患者大多起病较快,病情较重,症状明显且严重。
2型患者多数起病缓慢,病情相对较轻,肥胖患者起病后也会体重减轻。
患者可有皮肤瘙痒,尤其外阴瘙痒。
高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。
2.并发症和(或)伴发病:
相当一部分患者并无明显“三多一少”症状,仅因各种并发症或伴发病而就诊,化验后发现高血糖。
3.反应性低血糖:
有的2型糖尿病患者餐后3〜5小时血浆胰岛素水平不适当地升高,其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。
4.其他:
①因各种疾病需手术治疗,在围手术期发现高血糖。
②并无明显症状,仅于健康检查时发现高血糖。
五、并发症急性并发症重时可危及生命,慢性并发症重时可致残。
㈠急性并发症
1、糖尿病酮症酸中毒本症是糖尿病最常见的急性并发症,常见于1型糖尿病,多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。
2型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。
延误诊断或治疗可致死亡。
在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。
在美国有经验的医疗中心其病死率v5%但
在我国基层医院病死率可高达10%。
2、糖尿病非酮症性高渗综合征本综合征多见于老年患者。
由于严重高血糖症及水、电解质平
衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。
本综合征病死率极高,即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%。
3、乳酸性酸中毒
糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高,但病死率很高。
大多发生在伴有肝、肾功能不全,或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者,尤其是同时服用苯乙双胍者。
主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物一乳酸大量堆积导致高乳酸血症,进一步出现体液PH降低,
导致乳酸性酸中毒。
㈡慢性并发症
1、心血管并发症
心血管疾病是糖尿病患者致残、致死,并造成经济损失的主要原因。
因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中,冠心病约占一半。
20世纪80年代以后,由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就,西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。
糖尿病人群则不然,其心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。
糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高2〜3倍。
美国Framingham对51〜59岁男性7年初级预防群体随访研究,以及芬兰冠心病事件及死亡研究(1059例2型糖尿病和1373例非糖尿病),均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。
美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告(NCEP-ATIP)指出,既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似,故认为糖尿病是冠心病的等危症。
2型糖尿病是冠心病的独立危险因素。
糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤,继之对血管损伤的反应提早发生和加速动脉粥样硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。
同时糖尿病心肌病,左室舒张功能障碍,易发生充血性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管
疾病死亡的重要原因。
血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素,如肥胖、高血压、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血症、低HDL-C、PAI-1升高、高同型半胱氨酸血症(即代谢综合征),以及吸烟等。
作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期,而且于糖尿病前期,如糖耐量受损阶段即已存在。
因此在处理糖尿病时,并有效地进行早期的干预防治,以最大限度地降低心血管疾病的发生率与死亡率。
2、糖尿病脑血管病糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见,如短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。
糖尿病血管病中的脑血栓形成多发生于大脑中动脉,而腔隙性脑梗死则多见于脑内深穿支的供血区,如壳核、内囊、丘脑及脑桥基底等。
由于糖尿病高血压发生率甚高(20%-60%,亦可发生出血性脑病。
我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高,而北方又普遍高于南方。
2002年我国脑血管病为城市居民第2位死因,在农村则居于首位。
糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高,女性尤甚。
Framingham研究结果45〜74岁糖尿病脑梗死发生率较非糖尿病者男性高2.5倍,女性高3.7倍。
而且,糖尿病者各年龄段缺血性脑卒中的发生率均高于非糖尿病者。
糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、
血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。
其中高血压尤为重
要,为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素。
在缺血性脑卒中患者中,77%的血压未控制,因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。
这也为UKPD及其他降压治疗的临床试验,女口HOPEHOTLIFE等试验所证实。
老年人心肌梗死亦为脑卒中的危险因素。
国外研究121432例65岁以上的急性心肌梗死住院患者,出院后发生脑卒中的危险性较无心肌梗死者高2.5倍。
3糖尿病眼病
糖尿病患者眼的各部位均可出现病变,如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等,糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。
糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因,各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。
99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病,病程在20年以上者,几乎都有不同程度的视网膜病变。
10岁以下患糖尿病的儿童则很少发生视网膜病变,青春期后糖尿病视网膜病变的危险性上升。
4糖尿病肾病
大约20%-30%勺1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病。
其中一部分进展为终末期肾病。
如未进行特别干预,在有持续性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中约80%的人于10-15年内发展为临床肾病,此时可出现高血压。
一旦临床肾病发生,如不进行有效干预,几年之内肾小球滤过率逐渐下降,10年后50%,20年后75%以上的患者将发展为终末期肾病。
2型糖尿病患者糖尿病确诊后,不少人旋即出现微量白蛋白尿,甚至显性肾病,如无特殊干预,其中20%-40%勺患者进展为临床肾病,20年后约20%进展为终末期肾病。
由于2型糖尿病患者的数量大,因此目前在西方国家进行透析勺肾病患者中一半以上为糖尿病患者。
1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿勺出现,不仅标志着早期肾病勺存在,而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性,因此应予以高度重视。
5糖尿病足
糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用勺结果,严重者可致足溃疡,甚至截肢。
美国1989-1992年每年因糖尿病所致勺截肢平均为1605例,足溃疡是截肢勺主要因素。
成年人中40%勺足和下肢截肢为糖尿病所致。
英国勺一项研究随访了469例既往无足溃疡勺糖尿病患者,连续4年发现10.2%勺患者发生足溃疡。
糖尿病男性与女性截肢率要比同性别勺非糖尿病人群分别高10.3倍和13.8倍。
我国有关糖尿病足勺流行病学资料尚缺乏。
6糖尿病骨关节病
糖尿病骨关节病勺发生率约为0.1%-0.4%,主要系神经病变所致,感染可加重其损伤。
本病发生率虽然不高,但可致关节脱位、畸形,严重影响关节功能,使患者生活质量降低。
7糖尿病与口腔疾病
糖尿病患者机体对细菌勺抗感染能力下降,口腔颌面部组织及
口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染,可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸
收、牙齿松动。
发生在颌面部软组织的感染,起病急,炎症扩展迅速,发病初期就可以使全身情况突然恶化,治疗不及时可引起死亡。
(三)伴发病及感染
1.低血糖症糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症,因此可出现餐后晚期低血糖症状,但程度较轻。
最常见且更为严重的低血糖与糖尿病药物治疗过量有关。
其中以胰岛素及磺脲类口服降糖药最多见。
后者又以格列本脲(优降糖)为甚。
老年人及儿童的严重低血糖症危害尤大。
2.代谢综合征向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生(即代谢综合征),更增加了糖尿病心血管病变的危险性。
3.勃起功能障碍十分常见,约半数的2型糖尿病患者有之,主要为糖尿病自主神经病变所致。
4.急、慢性感染糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染,以及肺炎和肺结核等。
六、实验室检查
1.尿糖测定:
诊断糖尿病线索,要排除假阳性。
2.血糖测定
3.葡萄糖耐量试验(oralglucosetoleraneetest,OGTT)
4.糖化血红蛋白A1(GHbA)测定:
GHbAi可反映测定前8-12周血糖的平均水平。
5.血浆胰岛素和C-肽测定:
血中胰岛素及C肽以等分子量释放,但胰岛素的测定会受到一些外源性胰岛素的干扰,而C肽的测定则相对稳定,为评价胰岛功能的重要指标。
七、诊断标准
㈠糖尿病诊断新标准
1糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平大于等于
11.1mmol/l(200mg/dl)或
2空腹血浆葡萄糖(FPG)水平大于等于7.0mmol/l
((126mg/dl)或
3OGTT中,2小时PG水平大于等于11.1mmol/l
(200mg/dl)
注:
如症状不典型,需另一天再次证实,诊断才成立
正常:
FBS<
6.0mmol/(110mg/L);
OGTT中2小时血糖<
7.8
糖耐量减低(impairedglucosetoleranee,IGT):
OGTT中2小
时血糖7.8—11.1mmol/l
空腹血糖调节受损(impairedfastingglycaemia,IFG):
FPG为
6.1—6.9mmol/l
㈡鉴别诊断
1其他原因所致尿糖阳性:
肾糖阈降低所致,尿糖阳性,但血糖正常。
甲亢、急性应激等
2药物对糖耐量的影响:
噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药
等
3继发性糖尿病:
嗜铬细胞瘤、Cushing综合症、肢端肥大症等
八、治疗现代糖尿病治疗的五驾马车:
饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育
1•饮食治疗正常人的血糖之所以保持在正常范围,就是因为有充足
的胰岛素进行调节。
糖尿病患者体内的胰岛素相对或绝对不足,影响了对糖的调节,才出现了血糖增高现象,所以,患糖尿病是因吃糖多了的说法不确切。
不过,糖尿病病友最好还是不吃糖为好。
目前认为糖尿病的发生与遗传、环境、免疫等多方面的因素有关。
据文献报道,高碳水化合物饮食与发生糖尿病无明显关系,而且高碳水化合物饮食者糖尿病发病率并不比高蛋白质饮食者为高。
但若过多食用白糖等单糖引起肥胖,可以诱发糖尿病。
糖尿病科学合理饮食是控制糖尿病的基础,但有不少糖尿病患者对饮食治疗有以下误解:
用过度节食或全素食甚至“辟谷”方法治疗糖尿病开始时因热量摄入减少,使血糖、尿糖暂下降,但随后由于营养素摄入不足,人体活动的能量只能由身体的脂肪分解而供给,其中的产物为酮体,
故会引起酮酸中毒症,严重者可危及生命。
此法不可取。
限制饮水有些患者因发病初期有多饮、多尿症状,就限制饮水,这是不妥的。
口喝是因为葡萄糖从尿中排出时带走了大量水分,所以,渴就应饮水,不必限制;
否则,会引起脱水或高粘血症。
多吃坚果类食物饱腹患者花生、瓜子不离口,认为这样可减轻饥饿感。
殊不知,这些坚果类食物除含丰富的蛋白质外,还有油脂,大量花生、瓜子、杏仁的食人,不仅使热量大为增加,而且使血脂升高。
一部分血脂可通过异生作用转化为葡萄糖,不利于病情的控制。
所以,吃花生、瓜子要计算量,要减少油的摄入。
少吃粮食多吃鱼糖尿病饮食疗法提倡平衡蛋白质,多食用食物纤维,低糖、低脂、低盐,过多的进食肉类会使总热量增加。
另外,过多的蛋白质摄入会使肾小球过滤率增加,加重肾脏负担,并可引起高尿酸血症。
得了糖尿病,不敢再吃水果糖尿病应当合理平衡的饮食。
水
果中含有很多微量元素,如铬、锰,对提高体内胰岛素活性有很好的帮助作用。
在血糖得到控制的情况下,适当进食各种水果对人体是很有碑益的。
有健康概念的糖尿病饮食
均衡饮食,定时定量,高纤低脂,少糖少盐,少酒戒烟
饮酒安全最重要,酒醉加上低血糖会危及生命安全,所以不鼓励糖尿
病人习惯性饮酒,应酬饮酒时也应该适量。
含糖量高的酒如葡萄蜜酒,玫瑰红酒、乌梅酒等应避免饮用。
⑴制订总热卡
理想体重(Kg)=身高(Cm)-105
总热卡二理想体重(Kg)x热能供给量(Kcal/kg.d)
判断总热量需求:
1原则:
达到和维持理想体重
2考虑因素:
以饮食史为基础
成人:
病情、年龄、活动强度、体重
儿童:
合理、连贯、营养平衡、保证身体发育需要
⑵碳水化合物(CHO):
1占总热量的50-60%,约250-300g/d
2食物中的CHO分类:
-双糖精制糖(90%)
-多糖谷类(80%)根茎类(20%)
-单糖水果类(10%)
3蔬菜类CHO含量为1-4%
4对血糖的意义:
食物总量>CHO总量>CHO来源
⑶蛋白质
1占总热量的10-20%
2成人:
0.8〜1.2g/kg.d,儿童、孕妇1.5〜2.0g/kg.d,糖尿病肾病而肾功能正常者<
0.8g/kg.d,血尿素氮升高者限制在
0.6g/kg.d。
3蛋白质来源至少1/3来自动物蛋白
⑷脂肪
1<
总热量的30%,约0.8〜1.0g/kg.d
2脂肪饱和脂肪酸(MUFA):
橄榄、花生、坚果多价不饱和脂肪酸(PUFA):
植物油、单价不饱和脂肪酸(SFA):
动物脂肪、椰子油、棕榈油
3MUFA:
PUFA:
SFA=1:
1:
1
4胆固醇摄入量<
300mg/d
⑸餐次分配
1定时分配
早中晚
1/31/31/3
1/52/52/5
2应用胰岛素或易出现低血糖者:
正餐之间或临睡前加餐,占总热
量的5-10%
2.运动疗法
规律运动的益处
①缓解轻中度高血压、高血脂;
②有助于2型糖尿病病人减肥,减轻胰岛素抵抗;
3减少患心血管疾病的危险
4改善血糖代谢;
5降低1型糖尿病病人胰岛素的用量;
6减少血小板凝集因子,降低血栓形成机会
7改善心肺功能,促进全身代谢
3.自我检测(self-monitoringofbloodglucose,SMBG)经常观察记录血糖水平
每2-3个月复查GHbA1
每年1-2次全面复查,了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况
4.口服降糖药
分类:
双胍类,促胰岛素分泌剂(磺脲类和非磺脲类),a-葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类
⑴促胰岛素分泌剂适应症:
口服降糖药主要用于治疗2型糖尿病
确诊后,经饮食控制和体育锻炼2~3个月,血糖仍不佳者可采用如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在20〜30u以下者因对胰岛素不敏感,胰岛素每日用量超过30u者,亦可加用禁忌症:
1型糖尿病
2型糖尿
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