北京基本医疗保险就医须知Word格式.docx
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基本医疗保险基金
2是指职工个人缴纳的本人上一年月平均工资的2%
3是指职工和退休人员个人每月缴纳3元
大额医疗互助
1是指单位上年职工缴费工资基数之和的1%
公务员医疗补助
三、门、急诊就医须知
(一)
就医须知:
6.
参保人员因病情需要在市内转诊转院时,须经>
就医的二、三级定点医院副主任医师以上的人员填写《北京市医疗保险转诊单》,由医院医疗保险管理部门核准盖章后方可转诊。
(二)
报销标准
1.
一个年度内第一次住院起付线标准2005年定为1300元,第二次及以后住院起付标准均为650元。
2.
统筹基金支付的医疗费用采用分段结算、累加
支付的办法,一年度内最高支付限额2005年定为7万元。
3.
一年度内住院报销超过7万元后再发生的医疗费用,由大额医疗互助资金支付70%,年度内累计最高支付10万元。
4.
在定点医院急诊抢救留观并收住院前7日的医
疗费用与住院医疗费用累计结算。
附表:
基本医疗保险统筹基金支付比例表
累计支付金额(年)
一级医院
二级医院
三级医院
在职
退休
起付线至1万元
90%
94%
87%
92.2%
85%
91%
1万元至3万元
3万元至4万元
95%
97%
92%
95.2%
4万元以上至封顶线
98.2%
98.2%
五、特殊病就医须知
特殊病的范围
患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗的;
进行肾透析的;
肾移植后服抗排异药治疗的。
特殊病报销办法
报销办法视同住院;
结算周期为360天(自首次就医之日起计算)。
(三)
就医须知
选择一家医院作为特殊病的定点医院,特殊病的审批程序如下:
(1)
可在个人选择就医的1-5家定点医院中认定一家,也可在定点中医、定点专科医院认定一家;
(2)
本人提出申请,填写《北京市医疗保险特殊病种申
报审批表》中“个人申请”栏,应写明申请原因;
(3)
由就医的二、三级定点医院填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》中“确诊医院诊断证明”栏,应填写主要病情及疾病诊断,医院医疗保险办公室加盖公章;
(4)
由用人单位提出意见,填写《北京市医疗保险特殊
病种申报审批表》中“单位意见”栏并盖章于每月1-20日持《医保手册》及《审批表》到区医保中心审批;
(5)
360天为一个结算周期;
(6)
《审批表》医保中心、医院、个人各留存一份;
特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方
可按特殊病对待,在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。
参保人员患有三种特殊病在治疗周期内,因病情需
要,在特殊病指定定点医院住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算,不另收起付线。
参保人员因病情需要,在特殊病指定定点医院以外的
定点医院住院治疗的(中途转院除外)按新住院对待,另收起付线。
5.
患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费用。
六、注意事项
(一)基本医疗保险不予支付的医疗费用
1.在非本人定点医疗机构就诊的;
2.在非定点零售药店购药的;
3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的;
5.因自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的;
6.在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗;
7.按照国家和北京市的规定应当个人自付的(例如:
美容、矫型等)。
(二)门诊开药量:
1.急性病不超过3天量,慢性病不超过7天量,行动不便的患者可开两周量
2.离、退休人员患“十种病”(糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病)对于病情稳定需长期服用的同一种药物,可放宽不超过一个月的药量。
(三)自费、自负部分
起付线部分。
自费药品。
非适应症用药。
4.《医保用药目录》内需个人部分负担药品,个人负担10%
使用贵重医用材料(单项费用超500元的医用材料)个人负担50%。
使用大型医用设备进行检查治疗(CT、彩色多普勒检查、核磁等)及进行单项费用超过200元的检查治疗时,个人需负担8%
7.安装在体内的人工器官有最高费用标准限制,实际低于最高支付限额的按实际收费报销。
(1)心脏起博器:
单腔的每套限报1.4万元、双腔的每套限报1.8万元、临时的每套限报6000元。
(2)心脏瓣膜:
生物膜每套限报7000元,机械膜每套限报8000元。
(3)人工晶体每只限报668元。
(4)人工关节:
人工髋关节每套限报4500元;
人工膝关节每套限报5000元;
人工股骨头每套限报3300元。
(5)安装其它体内人工器官最高限报标准为18000元。
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