041心脏肿瘤Word格式文档下载.docx
- 文档编号:21843003
- 上传时间:2023-02-01
- 格式:DOCX
- 页数:29
- 大小:52.69KB
041心脏肿瘤Word格式文档下载.docx
《041心脏肿瘤Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《041心脏肿瘤Word格式文档下载.docx(29页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
质脆易碎,可局部或成片脱落。
大小重量个体差异极大,由数毫米至十数厘米,数克至数百克。
我国最重者达500克。
可占心腔一小部分或一大部分或充塞整个心腔,血液只从间隙中通过。
心脏粘液瘤多数有瘤蒂,但瘤蒂长短粗细差异极大,长可数厘米、数毫米,截面积可仅数平方毫米、数平方厘米,或无蒂而瘤体直接广泛附于心脏组织,故瘤体在心动周期中的活动度差异极大。
组织学检查发现典型的心脏粘液瘤细胞形态为不规则形或星芒状,散在分布或三、五成群,间质稀松,富含嗜爱新兰物质。
细胞周围常有空晕,少数粘液瘤还可见腺体、骨小梁等。
有的粘液瘤患者的心壁与瘤蒂间还有粘液浸润,少数粘液瘤细胞可有远距离种植能力。
由于心脏粘液瘤的这些特征和差异,所引发出来的病理生理可分为三大类:
一、机械性心腔血流阻塞
心脏粘液瘤占据心腔一定位置,若体积尚小,对血流可不起阻塞作用。
随着瘤体逐渐增大,其阻塞血流作用将逐渐明显。
若瘤体巨大,充满心腔,则血液只能在瘤组织与心壁之间的间隙中流过,对血液动力学的障碍将十分严重。
在典型病例中,可见肿瘤有相当体积、有一定长度的蒂、无粘连、活动度较大、常随心动周期活动于跨瓣的两心腔之间。
(一)左心粘液瘤
在左房者,舒张期瘤体移向二尖瓣口,并经瓣口脱入左室,收缩期回入左房,故左房粘液瘤舒张期阻塞二尖瓣口而酷似真性的二尖瓣狭窄,从而引起程度不同的肺淤血和一些最常见的自觉症状(心慌97%、气短96%)与体征(舒张期杂音),临床上就和风湿性二尖瓣狭窄相雷同。
但肺淤血的程度一般较轻,常与较重的自觉症状和体征不成比例。
若瘤体过大,于收缩期不能全部回入左房而卡在瓣口(晕厥、猝死),或瘤体有一部分附着于二尖瓣环或瓣叶,阻塞二尖瓣活动,影响其关闭,则引致二尖瓣关闭不全。
这样就可表现为二尖瓣狭窄兼关闭不全而出现双期杂音。
心脏粘液瘤在左室者,可于收缩期阻塞左室流出道或主动脉瓣口,而表现为主动脉瓣狭窄。
心房心室亦因瓣口的病变而有继发改变,但改变的程度常较真性的瓣膜病者为轻。
左房粘液瘤可见左房有轻到中度的扩大。
(二)右心粘液瘤
右心粘液瘤粘连较多见,阻塞较严重,而活动度较小。
在右房者舒张期可阻塞三尖瓣口及(或)影响瓣叶活动,故呈三尖瓣狭窄征候或狭窄兼关闭不全征象。
若瘤体近于腔静脉口或右房中部瘤而增大至腔静脉口者则阻塞腔静脉回流,引致相应的充血性反应,例如肝肿大、下肢浮肿。
(三)多发粘液瘤
根据各瘤体所占的心腔不同、瘤数多少、瘤体大小差异、活动度范围等不同情况,对血流的影响也不相同。
同时占有左、右心腔者,情况更加复杂,其总体表现为各个心腔情况的综合。
二、动脉栓塞
心脏粘液瘤的组织疏松、脆弱、易有碎片脱落。
粘液瘤是否有碎片脱落,与病程长短或瘤体大小无关,而与粘液瘤的形状结构关系密切。
息肉状或葡萄状者,其表面部分大小不等的小块,易成碎片脱落构成瘤栓。
右心粘液瘤栓进入肺动脉可引起肺梗塞。
体动脉瘤栓引起的栓塞可发生在身体的任何部位,较常见的是脑栓塞、股动脉栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜栓塞等。
动脉栓塞的征象因瘤栓大小不同(自数mm至数cm)、被栓塞的动脉大小不同(自微小动脉至大动脉)而被波及的范围有极大差异,临床表现或轻或重因之相差悬殊,例如可有昏迷、偏瘫、急腹症、肢体坏死或雷诺现象,或无明显栓塞征候。
心脏粘液瘤细胞有种植能力,瘤栓所在部位的动脉内膜可与瘤细胞紧密粘连,或瘤细胞可浸入血管壁中层或外膜而形成局部的粘液瘤病灶。
我国粘液瘤的动脉栓塞发生率约为15%,低于国外报道的30%-40%。
三、全身反应
系自家免疫所致。
由于心脏粘液瘤体内出血、变性、坏死等改变而引起的自家免疫反应,在复杂病例中常见有血液异常(抗凝血酶ATⅢ低、肝素耐药、血小板计数高、血沉快、贫血、血浆蛋白异常、电泳改变等)、高热(可达40℃)、寻麻疹、食少、消瘦、全身衰竭等表现。
心脏外其它部位的粘液瘤(性)病变可引发局部的或(和)内分泌紊乱等改变。
心脏粘液瘤重症有心力衰竭时则可有充血性反应,例如肝肿大、下肢浮肿等表现。
非粘液性心脏原发肿瘤包括良性与恶性,前者常有脂肪瘤、血管瘤、错构瘤、纤维瘤、淋巴瘤、淋巴管囊肿等。
恶性者多为各种肉瘤、间叶细胞瘤,例如血管内皮肉瘤、心内膜内皮肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴肉瘤、间叶肉瘤等。
这些肿瘤的病理生理改变依其所占心腔、发展速度等不同,多有差异。
心脏非粘液性肿瘤与心脏粘液瘤比较常有一些特点:
(一)所占心脏位置
心脏非粘液性肿瘤多不在左房,肉瘤多在右心,淋巴瘤多在左心。
(二)活动度
心脏非粘液性肿瘤多无瘤蒂,因而活动度小或不活动。
肿瘤与心壁间的界限多不清楚。
(三)心包常有积液,尤以恶性肿瘤为甚。
(四)恶性肿瘤常伴有恶病体质。
参考文献:
(1-11)
第二节
X线特点
蒋世良
戴汝平
一、心腔内肿瘤
绝大多数为良性的粘液瘤,而且多位于心房内,其中约3/4为左房粘液瘤。
左房粘液瘤的X线平片类似于风湿性或其他病因的二尖瓣狭窄包括肺循环高压征象,但一般左房增大不显著,与其他心肺征象不相适应。
右房的腔内肿瘤主要引起右心房室增大和上腔静脉扩张,拟似三尖瓣损害或缩窄性心包炎等。
少数病例可见粘液瘤的钙化。
亦可有肺血减少的表现。
心房粘液瘤一般不需作心血管造影检查,左房或右房腔内的充盈缺损,为其基本造影征象。
超声心动图及UFCT检查对诊断帮助大。
二、心肌和心包肿瘤
良性者以肌瘤(横纹肌瘤)、纤维瘤较常见;
恶性者则为肉瘤,如横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等。
心包肿瘤以间皮瘤最常见,偶可见畸胎瘤或畸胎癌。
X线检查:
小的局限性肿瘤平片心脏和肺血管纹理可在正常范围,但是有下列征象,而不能以常见的先天、后天性心脏病解释者,应考虑心肌肿瘤的可能:
1、心影增大,心形怪异;
2、心影某部异常膨出;
3、心脏尤其异常膨凸区域的搏动减弱、消失或矛盾运动;
4、心影某部的钙化,可呈点状、斑片状或环状等。
另外,肺血减少,上腔和奇静脉扩张,多提示有右心房、室内的肿瘤。
而以肺静脉为主的肺循环高压征象为左心房、室肿瘤的重要指征。
心影的普遍增大多半与并发的心包积液有关。
但仅根据上述X线征象,难以或不能区别心肌和心包的肿瘤。
MR及UFCT对心脏肿瘤的确诊包括对肿瘤部位和侵犯范围的判断;
及其与心包、纵隔肿瘤的鉴别均有很大帮助。
其主要征象为:
1、有关心脏房室和/或大血管的压迫移位或房室腔内的占位病变;
2、心包积液;
3、心室的收缩异常;
4、大静脉或肿瘤邻近组织的压迫侵蚀等。
三、转移性肿瘤
转移至心包远较转移至心脏本身者常见。
心脏转移瘤X线平片常无异常征象,心包转移瘤则主要表现为心包积液。
如发现身体其他部位恶性肿瘤,对诊断很有帮助。
另外,UFCT及MR亦有助于本病的诊断。
第三节
超声特征
刘汉英
一、向心腔内发展的肿瘤
(一)直接表现
共同特征是心腔内异常回声团块,因肿瘤的性质而有下述不同表现。
1、轮廓与形态
良性非结节性肿瘤的回声呈卵圆形、圆形或息肉状,边缘整齐,表面光滑。
已有超声资料的如脂肪瘤、少数粘液瘤及结构简单的错构瘤等。
恶性肿瘤的形态多不规则,表面凸凹不平,如分化较低的畸胎瘤,各种肉瘤及转移瘤。
心脏粘液瘤虽多为良性,但大多数结节明显或有小凸起,轮廓不规则。
如凸起的小体与瘤主体连接处变细,类似附着的赘生物,是有脱落可能的危险征象。
2、与心壁关系
多数向心腔内生长的肿瘤均有蒂。
心脏粘液瘤的蒂粗细长短不一。
手术及病理结果表明蒂直径约0.2~3cm,长度0.3~2cm,一般为1cm左右。
蒂的密度明显高于瘤体时更易辨认。
多数蒂附着于房间隔上,少数在自由壁、房室环、房室瓣上。
心室的肿瘤如间叶细胞瘤、淋巴管囊肿及少数心室粘液瘤的蒂附着于室间隔的不同水平处。
凸向心腔的恶性肿瘤多无瘤蒂,与正常心肌组织间无明确分界,蒂回声强,依其长短不同而使瘤体与心壁间保持着无声间隔。
无蒂肿瘤回声基底部宽大,与心壁回声融合。
3、活动度
位于心腔的肿瘤受血流的冲击而随血流活动。
有蒂肿瘤的运动方向及途径与时相相关,有明确的规律性。
例如,最常见的左房粘液瘤,心室收缩期位于左房腔内,快充盈期,瘤体迅速进入二尖瓣口;
慢充盈时保持原位;
心房收缩期时保持不回缩或略有推进。
M型超声心动图记录在舒张期可见于二尖瓣后叶间的异常回声区。
单纯用M型技术也可对典型心房粘液瘤特别是左房粘液瘤作出明确诊断。
其根据是:
⑴近二尖瓣口的房、室侧周期性出现异常回声区,舒张期出现在二尖瓣口,收缩期在左房。
⑵二尖瓣DE曲线与最先出现瘤回声的间隙长短不一。
瘤位置低,蒂长者间隙小;
位置高,体积小,蒂短时间隙大。
⑶二尖瓣C-D段是收缩期房室交界线,单纯心房肿瘤在收缩期不越过此线。
心室肿瘤回声在此线左室侧。
4、柔顺性不同的肿瘤组织有不同的硬度。
纤维瘤、肌瘤、骨瘤、机化血栓等形态不变化。
粘液瘤、血管瘤、淋巴管瘤等柔顺度大,在快速血流的冲击中,以蒂为固定点沿血流束方向伸展变长,与血流束垂直方向的径变短,在该区血流变缓的心脏时相中,肿瘤形态恢复原貌。
心内最新鲜的血液凝冻,性质接近流体,但有一层包膜似的限制其离散。
与血液本身声阻不同,可显示回声。
形态极不固定,似有无数伪足,向周围伸缩及运动均无规律。
连续追踪观察,其回声组成与数目不断变化,是随时脱落的危险现象,需要紧急手术处理。
5、回声强度的分析
不同组织结构的肿瘤回声强度与分布有差异。
间叶细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤及转移瘤等,以软组织为主,细胞组成致密时,回声均匀且较强。
含液体较多的血管瘤及淋巴瘤的回声强度减弱。
如为大囊肿,则中间为无声区。
血管肉瘤、间叶细胞肉瘤似由许多粗颗粒团状的回声集合而成。
颗粒间为低回声间隙呈小三角状,类似肝小叶间之间质及小血管区。
粘液瘤含有大量无定形物质,其回声强度介于软组织和液体之间。
但粘液瘤间质成分比例不同,且有不同数量分隔及结节,回声强度范围差别较大,其疏密程度也不同。
6、肿瘤数目
单个瘤体显示率高,易于明确。
不同心腔内瘤体回声亦易鉴别。
。
同一心腔内多发性肿瘤数目,常难于准确判断,最多见是超声报告数目少于实际数。
因为同一心腔之瘤体,受同样血流动力学作用,向同一方向运动。
如附着部位靠近,瘤体间无间隙,则不能分辨。
(二)继发改变
1、占位性后果
瘤体容积排除了等量血液,通过血液动力学调节机制,使心腔扩大,以大心腔方式获得维持静息状态的代偿血容量。
2、阻塞血流通道
超声诊断前易误诊瓣膜狭窄,因瘤体阻塞瓣口,引起同样变化。
3、容量负荷增加
心房腔内活动肿物,舒张期进入心室,收缩期回到心房,与同等血量通过房室瓣口,往返于心房、心室同样导致心室容量负荷增加,运动幅度及速度增强。
二、心肌肿瘤
1、心肌内异常回声区
正常心肌回声弱,增益较低时,近无声状态中杂以少数细小点、线状回声。
心内外膜清楚地勾画出心肌范围。
实质性肿瘤区的共同特征是回声增强,纹理粗糙。
良性肿瘤纹理排列规律,如横纹肌瘤呈玉米样规律地分布,粗点状密集的回声与正常心肌有明显差别。
淋巴管增强回声中,有多数细小无声间隙。
良性肿瘤时,心内、外膜回声保持完整、连续。
恶性肿瘤回声亦增强,但分布不均匀,常伴有大小不同的出血性回声减弱区,心内外膜回声或肿瘤回声融合或有中断。
2、心肌厚度增加
良性肿瘤结节使心内膜向心腔呈弧形凸出,恶性肿瘤的心肌厚度不均匀,内外膜回声失去平滑特性。
3、肿瘤形态与分布
良性肿瘤可形成规律的圆形,椭圆形结节状,如横纹肌瘤亦可呈弥漫性分布,如淋巴管瘤。
恶性转移瘤边缘不清楚,分布不规律。
4、心肌功能减低
肿瘤区心肌功能完全丧失。
M型心动图示收缩及舒张幅度明显减小或消失,心肌增厚率接近零值。
肿瘤邻近区域心功能亦减弱。
(二)间接表现
心肌病变可累及心外膜产生心包积液,心功能减低而致心腔及血液动力学异常。
三、心包肿瘤
除心包原发肿瘤外,多数转移到心脏的肿瘤首先侵犯心包。
1、心包异常回声
良性心包囊肿为局限的环状回声,内部无回声。
弥漫性分布的心包肿瘤使心包壁层及脏层回声强且不均匀,凸凹不平。
心包间皮瘤充满整个心包腔,呈网状交织的杂乱回声连接两层心包膜。
含液体较多的血管瘤,淋巴管瘤可能回声很弱,增益过低可能误为心包积液。
2、心包积液
渗出液体中常有瘤细胞及纤维素沉积。
适当调节增益可使悬浮物显示回声,呈絮状、火焰状,条带样漂散在无声而扩大的心包腔中,结合直接显示的肿瘤本体的回声,易于明确诊断。
(二)间接影响
心包柔顺度降低及心包大量积液均可致心腔扩张受限,使心肌舒张功能受损,类似缩窄性心包炎之后果。
因肿瘤侵犯心包之范围及程度不同,心功能改变程度亦不一致。
第四节
心电图特点
孙瑞龙
一、左房粘液瘤
心电图提示线索有:
不可解释的心律失常,心房颤动和扑动;
传导障碍;
束支传导阻滞;
不伴有右心室肥厚的P波异常;
右心室肥厚的表现并不少见。
类似于心肌梗塞的ST段改变,曾有报导。
二、右房粘液瘤
心电图改变包括:
右心房扩大型P波、低电压、右束支传导阻滞、右心室肥厚等。
三、其它原发性心房肿瘤
脂肪瘤发生于心房者,偶有心律失常及上述心电图改变。
四、右心室肿瘤
可有右室传导延迟或右心室肥厚的心电图改变。
五、左心室肿瘤
常有左心室肥厚的心电图表现。
六、间皮细胞瘤
原发于房室结的间皮细胞瘤可致完全性房室传导阻滞。
七、肉瘤
可侵犯并损坏传导系统,致完全性房室传导阻滞。
八、Burkitt'
s淋巴瘤
心电图改变常有:
心律失常,包括房室传导阻滞、束支传导阻滞;
P波异常;
非特异性ST-T改变;
类似于心肌梗塞的改变。
第五节
麻醉方法
陈雷
心脏肿瘤在心血管外科临床上并不多见,但其临床表现、实验室检查及麻醉处理均有其独特性。
从来源上,心脏肿瘤分为原发性和继发性两类。
原发性心脏肿瘤是罕见的。
尸检结果显示其发生率约为0.001%~0.28%,其中恶性肿瘤占1/4。
若包括心脏和心包的继发肿瘤则其发生率要大得多,死于乳腺癌和肺癌的患者中10%有心脏转移。
原发心脏肿瘤可源自任何心脏组织。
在各种原发心脏肿瘤中粘液瘤(myxoma)是麻醉医生最常遇到的心脏肿瘤。
较少见的良性心脏肿瘤包括脂肪瘤、横纹肌瘤和纤维瘤等。
主要的恶性原发肿瘤是肉瘤,其中较多的是血管肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤。
心脏转移瘤较原发肿瘤更为多见。
常见的转移瘤源自乳腺癌、肺癌、白血病和淋巴瘤。
须特别注意的是黑色素瘤尤其倾向于转移到心脏和心包。
另外,非心脏肿瘤可间接影响心脏,如:
类癌瘤引起的瓣膜损害,继发于嗜铬细胞瘤或消耗性心内膜炎释放儿茶酚胺的心肌细胞毒性坏死。
虽然纵隔肿瘤不是源自心脏组织,但由于其对胸腔内重要结构的机械性侵占,可引起心脏和呼吸系统症状。
心脏肿瘤可产生各类症状,如:
心律失常、心包炎、瓣膜功能失调、栓塞及心力衰竭等。
因粘液瘤占所有原发心脏肿瘤的近1/3,故本节以讨论粘液瘤为主。
一、临床表现
(一)良性原发肿瘤
显微镜下,粘液瘤类似于机化的血块而常常使其原发心脏肿瘤的特征变得不明显。
粘液瘤通常为起始于卵圆窝周围的带蒂肿块并突入左房,但肿瘤可发生于任一心腔或某一瓣膜上,尤以左房为多见。
左房粘液瘤可突向右房,有时可达上腔静脉与右房连接处。
肿瘤内粘稠胶状物的破碎可引起栓塞。
带蒂肿瘤反复于舒张期进入心室可致瓣膜的机械性损害,并可引起溶血和血液动力学改变。
粘液瘤患者的实验室检查可见有血红蛋白偏低、血沉加快、血小板计数偏高、血浆抗凝血酶Ⅲ含量和活性下降等。
粘液瘤的症状根据肿瘤的心内位置而不同。
左房粘液瘤引起的症状类似于二尖瓣狭窄。
主要包括:
晕厥、咯血、体循环血栓、发热和体重下降。
由于通过二尖瓣血流的慢性阻塞而常伴有肺高压,并可出现房颤。
身体位置的改变可致体位性低血压甚至肿块脱垂至瓣口而致晕厥。
这些血流动力学改变的发生率尚不得而知。
右房粘液瘤可发生反复的肺动脉栓塞,并可通过卵圆孔致体循环栓塞。
窦性心律有助于左房粘液瘤同二尖瓣狭窄相区别。
同时,同二尖瓣狭窄程度不相一致的肺循环高压也表明有心房粘液瘤的可能。
反复发生的肿瘤碎片的体循环栓塞是粘液瘤特别是左房粘液瘤的重要鉴别诊断特征。
而右房粘液瘤可出现类似于紫绀属先心病的表现,需予鉴别。
反复发生体循环栓塞的粘液瘤患者常有脑动脉瘤存在,由于被瘤栓损害的血管壁的修复,动脉瘤可能会发展。
心脏脂肪瘤可发生于心腔、心肌或心包。
组织学上,它们常由有囊包裹的成熟脂肪细胞构成。
腔内肿瘤可酷似粘液瘤,而心肌内肿块可致心律失常和传导异常。
因受心肌挤压,其临床表现偶可出现填塞。
乳头状瘤(乳头状纤维弹性组织瘤)在显微镜下类似于海葵,由被覆内皮的结缔组织绒毛状沉积物构成。
这些1-4cm大小的肿块常见于主动脉瓣心室面或二尖瓣心房面,但很少影响瓣功能,也极少致冠脉口阻塞。
乳头状瘤通常为单发,常在侵袭主动脉瓣时出现症状。
横纹肌瘤是原发的儿童期肿瘤。
可发生于心脏的任何部位,为多发性。
镜检显示特征性的“蜘蛛细胞”,这是一种含糖原的未成熟肌细胞。
横纹肌瘤的发生与结节硬化有关,这已在子宫为胎儿超声所证实。
临床上有血流受阻和心律失常表现。
纤维瘤是结缔组织瘤,主要发生于儿童,通常为单发,多位于心壁,常见于右室顶和室间隔区。
它没有包囊,但常为部分钙化。
在极少数情况下,可伴有痣样基底细胞癌或Gorlin综合征。
蒲肯野氏细胞瘤发生于儿童并伴有顽固性的心动过速;
间皮瘤是一种很少见的良性肿瘤,可侵袭房室结而致恶性心律失常及猝死。
(二)恶性原发肿瘤
四分之一的心脏原发肿瘤是恶性的,且几乎所有恶性的心脏原发肿瘤都是肉瘤。
血管肉瘤是快速播散的血管肿瘤,常发于右心,并有血性心包积液。
横纹肌肉瘤是一种带有类似横纹肌细胞成分的侵害性肿瘤,可发生于所有心腔,有时可直接扩散至心包。
多发的情形并不少见。
纤维肉瘤是一种不多见的原发心脏肿瘤,由梭形细胞构成,故呈灰色小结节样外观。
常见表现为心包积血和心包积液。
可发生于心脏任何部位。
心脏的其它原发恶性肿瘤包括恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化肉瘤和神经原性肉瘤等。
原发的心肌淋巴瘤伴发于AIDS(获得性免疫缺陷综合征)。
(三)转移瘤
心脏的转移瘤较原发肿瘤更常见。
肿瘤可侵及心肌,但更常见于心包。
黑色素瘤有一种少见的心脏转移倾向,但多数肿瘤扩散到心脏。
类癌瘤是一种可分泌血管活性介质的源自胃肠的转移瘤。
这些血管活性介质包括5-羟色胺、血管舒缓素、组胺、前列腺素、神经肽K和P物质。
导致右侧瓣膜受损的类癌瘤综合征主要伴有类癌瘤的肝扩散。
瓣膜的渗入性纤维变性可能是肿瘤分泌产物所致。
左心类癌瘤少见,可发生于支气管类癌瘤或有房间分流时。
受累瓣膜有特异性的纤维增厚,可有狭窄或机能不全。
三尖瓣返流和肺动脉瓣狭窄是最常见的瓣膜损害。
组织学证实有中肠类癌瘤的患者中60%超声可见有右心受损。
二、术前准备
从术前探视患者开始,麻醉医生就肩负着对患者的责任,这种责任一直持续到患者从麻
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 041 心脏 肿瘤