医疗美容科常用医疗知情同意书Word格式文档下载.docx
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步处理;
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同,恢复时间长短不一样;
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,
术前应如实告诉医师;
5)我理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发
生的医疗意外及并发症包括但不限于:
1)出血:
伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。
2)感染:
伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3)瘢痕:
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、
手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出
假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2
医生已告知我需要在麻醉下进行眼睑袋切除术。
睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口,切除部分眶隔内脂肪,切除多余皮肤,缝合切
口。
医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列
1、有关手术的情况:
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生
的医疗意外及并发症包括但不限于:
4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出
3、特殊风险:
1)下睑外翻,严重时需手术纠正,费用自理。
2)随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现,可考虑再次手术治疗,费用自理。
3)术后效果不满意,双侧不完全对称。
4)睫毛部分脱失。
5)下睑退缩、下睑皱襞,必要时可手术治疗,费用自理。
6)溢泪或眼睛干燥,需对症治疗,费用自理。
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4
医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术(假体植入)。
隆鼻术(假体植入):
取鼻前庭切口,雕塑并植入假体,缝合切口。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:
2)感染:
1)鼻假体移位,需手术取出,费用自理。
2)发生假体排异反应、感染,局部皮肤坏死,假体脱出、外露,需手术取出,费
用自理。
3)术后效果不满意,不完全对称。
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医生已告知我需要在麻醉下进行隆颏术(假体植入)。
隆颏术(假体植入):
取口腔前庭切口,雕塑并植入假体,缝合切口。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医
疗意外及并发症包括但不限于:
1)颏假体移位,需手术取出,费用自理。
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医生已告知我因内眦赘皮需要在麻醉下进行内眦开大术。
内眦开大术:
取内眦处切口,切除赘皮,缝合切口。
1)内眦部遗留有瘢痕。
2)双侧不完全对称。
3)内眦赘皮不能完全矫正。
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XX微创腋臭切除
医生已告知我因腋臭需要在麻醉下进行微创腋臭切除术。
微创腋臭切除术:
取腋窝处小切口,沿皮下进行游离,切除大汗腺组织,缝合切口,
加压包扎。
1)术后效果不满意,腋臭不能完全消失。
2)术后局部瘢痕挛缩,上肢活动受限。
3)术后局部皮瓣部分坏死,需再次手术,费用自理。
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XX脂肪抽吸
医生已告知我因脂肪堆积需要在麻醉下进行脂肪抽吸术。
脂肪抽吸术:
标记抽吸部位,注射肿胀液,负压脂肪抽吸,加压包扎。
1)脂肪栓塞。
2)术后形成血肿或血清肿。
3)术后效果不满意,局部凹凸不平。
4)术后局部皮肤坏死,局部感觉功能障碍。
5)术后再次肥胖。
6)皮肤色素改变。
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XX肿物切除
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。
皮肤肿物切除术:
取肿物周围切口,切除肿物,缝合切口。
6)任何手术麻醉都存在
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