医疗机构申请换证登记注册书文档格式.docx
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病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。
23.附表6实际开放总床日数;
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床。
不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
24.附表6出院者占用总床日数;
指出院者(包括正常分娩、未产出院,住院检查无病出院、为治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25.附表6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
26.附表6床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开房病床数
27.附表6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28.附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入
29.附表6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
床位费、药费、手术费、检查费等费用
30.附表6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费
住院者平均住院日
附表2
医疗机构简况
开业日期20xx年x月
登记号(医疗机构代码)/
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它(6)股份制(7)股份合作制(8)合伙制
(1)
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、
省辖市、属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属
⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它(3)
主管单位名称上海市xx区卫生和计划生育委员会
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
(1)
医疗机构地址上海市xx路xx号
电话xxxxxxx
传真xxxxxxx
邮政编码xxxxxx
法定代表人
姓名王xx性别x
主要负责人
姓名性别
出生年月xx.x专业xx
出生年月专业
职务xx职称xx
职务职称
最高学历xx
最高学历
占地
面积x万平方米
建筑面积xx万平方米
建筑面积中业
务用房面积x万平方米
资金总计xxxx万元
固定资金xxxx万元
流动资金xxx万元
服务方式√门诊□急诊√住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数xxx
牙科诊椅数x
备注
附表3-1
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.预防保健科
√02.全科医疗科
□03.内科
□03.01呼吸内科专业
□03.02消化内科专业
□03.03神经内科专业
□03.04心血管内科专业
□03.05血液内科专业
□03.06肾病学专业
□03.07内分泌专业
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业
□03.10老年病专业
□03.12重症监护(内科)
√04.外科
□04.01普通外科专业
□04.01.01肝脏移植项目
□04.01.02胰腺移植项目
□04.01.03小肠移植项目
□04.02神经外科专业
□04.03骨科专业
□04.04泌尿外科专业
□04.04.01肾脏移植项目
□04.05胸外科专业
□04.05.01肺脏移植项目
□04.06心脏大血管外科专业
□04.06.01心脏移植项目
□04.07烧伤科专业
□04.08整形外科专业
□04.10重症监护(外科)
□05.妇产科
□05.01妇科专业
□05.02产科专业
□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□05.05生殖健康与不孕症专业
□06.妇女保健科
□06.01青春期保健专业
□06.02围产期保健专业
□06.03更年期保健专业
□06.04妇女心理卫生专业
□06.05妇女营养专业
□07.儿科
□07.01新生儿专业
□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□07.04小儿呼吸专业
□07.05小儿心脏病专业
□07.06小儿肾病专业
□07.07小儿血液病专业
□07.08小儿神经病学专业
□07.09小儿内分泌专业
□07.10小儿遗传病专业
□07.11小儿免疫专业
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□08.02小儿骨科专业
□08.03小儿泌尿外科专业
□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业
附表3-2
√09.儿童保健科
√09.01儿童生长发育专业
√09.02儿童营养专业
□09.03儿童心理卫生专业
□09.04儿童五官保健专业
□09.05儿童康复专业
√10.眼科
√11.耳鼻咽喉科
√11.01耳科专业
√11.02鼻科专业
√11.03咽喉科专业
√12.口腔科
√12.01牙体牙髓病专业
√12.02牙周病专业
√12.03口腔粘膜病专业
√12.04儿童口腔专业
√12.05口腔颌面外科专业(齿槽外科专业)
√12.06口腔修复专业
√12.07口腔正畸专业
□12.08口腔种植专业
□12.09口腔麻醉专业
□12.10口腔颌面医学影像专业
□12.11口腔病理专业
√12.12预防口腔专业
□12.13其他
√13.皮肤科
v13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业
□14.医疗美容科
□14.01美容外科
□14.02美容牙科
□14.03美容皮肤科
□14.04美容中医科
□15.精神科
□15.01精神病专业
□15.02精神卫生专业
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业
□15.05社区防治专业
□15.06临床心理专业
□15.07司法精神专业
√16.传染科
√16.01肠道传染病专业
√16.02呼吸道传染病专业
√16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业
□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□17.结核病科
□18.地方病科
□19.肿瘤科
√20.急诊医学科
□21.康复医学科
□22.运动医学科
□23.职业病科
□23.01职业中毒专业
□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业
□24.临终关怀科
附表3-3
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
√30.医学检验科
√30.01临床体液,血液专业
√30.02临床微生物学专业
√30.03临床生化检验专业
√30.04临床免疫、血清学专业
√30.05临床细胞分子遗传学专业
□31.病理科
√32.医学影像科
√32.01X线诊断科专业
√32.02CT诊断专业
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
√32.05超声诊断专业
√32.06心电诊断专业
√32.07脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□32.09介入放射学专业
□32.10放射治疗专业
√50.中医科
√50.01内科专业
√50.02外科专业
√50.03妇产科专业
√50.04儿科专业
√50.05皮肤科专业
√50.06眼科专业
√50.07耳鼻咽喉科专业
√50.08口腔科专业
√50.09肿瘤科专业
√50.10骨伤科专业
√50.11肛肠科专业
√50.12老年病科专业
√50.13针灸科专业
√50.14推拿科专业
√50.15康复医学专业
√50.16急诊科专业
√50.17预防保健科专业
□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
√52.中西医结合科
新增诊疗科目(无编码已核定):
附表4-1人员情况
(一)
职工
总数269
其中卫生
技术人员数221
其他技术
人员数28
行政后勤
人员数20
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
5
10
25
44
/
西医
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
1
3
中药
人员
主任中药师
副主任检中药师
主管中医师
中药剂师
中药剂士
2
9
西药
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
7
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
62
20
放射
技术
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔
其他
卫技
中西医结合医师
其他技师
其中:
营养师
助产士
其他技士
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
中医学徒
一技之长
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
教授
副教授
讲师
助教
附表4-2人员情况
(二)
管理人员
副主任中药师
中药师
中药士
西药师
西药士
其他技术人员
高级
中级
初级
无职称人员
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
会计人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
高级职称:
中级职称:
工人:
11
康复治疗人员:
乡村医生:
村卫生员:
附表5仪器设备情况
名称
数量
数量
*大型仪器设备
1、伽玛刀
12、腹腔镜(手术用)
2、核磁共振成像仪(MRI)
13、碎石机
3、全身CT
14、彩色多普勒成像仪
4、头部CT
15、自动生化分析仪(10万元以上)
2
5、钴-60治疗仪
16、血液透析机
6、加速器
17、环氧乙烷消毒设备
7、500mAX光机
18、PET
8、800mA以上X光机
19、X-刀
9、1000mA以上X光机
20、超高速CT(UFCT)
10、γ-照相机
21、眼科准分子激光治疗仪
11、体外循环机腹腔镜(手术用)
*普通设备
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
附表6上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗人次
急诊治疗人次
入院
人次
出院
人数
平均开房床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
2467
3455
566
100
15
12
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率(%)
家庭病床(张)
出诊人次
21
90
收入
来源
(万元)
国家拨款
业务
补助
专项
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
13
50
8
门诊
收入分类(万元)
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
45
47
167
住院
34
42
33
支出
人员开支
药品购置
设备
购置
消耗品购置
维修
大型仪器折旧
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
22
4
6
78
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
46
平均每一出院者住院医疗费(元)
4221
出院者平均每天住院医疗费(元)
1111
计算机
应用
√门诊病人管理√住院病人管理√病案首页管理√医疗统计
√病房医嘱管理√药品管理√营养膳食管理√科研项目管理
√后勤管理√财务管理√人事管理□其他
附表7提交文件、证件和上级主管部门意见
申请换证提交的文件证件
1、《医疗机构执业许可证》副本原件及正副本复印件
2、卫生技术人员组成一览表(含科室、姓名、执业范围、执业证书编号、专业、职称等)
3、《放射诊疗许可证》副本复印件
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
设置地的区(县)卫生计生委意见
附表8审查、主管领导意见、主任核批
审查
人员
签字:
年月日
主管领
导意见
主任
核批
核准登记事项
执业许可证登记号:
医疗机构类别:
名称:
地址:
邮编:
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
注册资金(资本):
职工人数:
服务对象:
服务方式:
占地面积:
平方米
建筑面积:
诊疗科目:
床位数:
牙椅数:
其他项目:
核准药品种类:
附表10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:
备
注
普通设备附页
普通设备名称
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