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2、腹腔压力增高。
疝的构成:
疝门、疝囊、疝内容物和疝外被盖。
临床类型:
1、易复性疝
2、难复性疝
3、嵌顿性疝
4、绞榨性疝:
发生绞榨后肠壁浆膜失去光泽,弹性和蠕动,肠系膜动脉搏动消失,疝囊内渗出带臭味的血性液体,并含大量肠道细菌,晚期肠管呈紫色,肠壁发生溃疡,坏死甚至穿孔。
腹股沟疝
发生在腹股沟处的腹外疝称腹股沟疝。
腹腔器官从腹股沟管内口(疝环)突出,经外口(皮下环)穿出,称腹股沟斜疝。
内容物可进入阴囊或大阴唇为完全性斜疝。
斜疝临床发生率最高
腹股沟管内有精索或子宫圆韧带通过。
斜疝的临床表现:
呈梨形,当反纳包块后,压迫内环口,肿块不出现,将压迫松解,增加腹压,包块再次出现。
疝内容物发生嵌顿时或绞榨时,则不能反纳,并伴有腹痛,肿块紧张变硬,压痛明显,不及时缓解嵌顿,终致绞榨肠管坏死,穿孔,引起局部或全身急性炎症。
(1)非手术治疗
对于(手法复位指征)嵌顿时间在4小时内,局部无腹膜刺激征;
老年体弱或伴有引起腹内压力增高疾病而估计无肠袢绞窄坏死者。
可试手法复位。
(2)手术治疗原则:
及早手术根治,嵌顿、绞窄后应急诊手术。
常用方法:
疝囊高位结扎术,疝修补术,疝形成术三类。
肠梗阻
肠梗阻:
指肠内内容物不能顺利通过肠道正常运行.
分类:
1、根据梗阻的原因:
机械性、动力性、血运性梗阻
2、根据肠壁有无血运障碍:
单纯性、绞榨性梗阻
3、根据梗阻的部位:
高位和低位梗阻
4、根据梗阻的程度:
完全性和不完全性梗阻
5、根据梗阻的发展过程:
急性和慢性梗阻
闭襻性肠梗阻:
指一段肠管两端均不通畅的梗阻。
如肠扭转,结肠梗阻。
症状
1、腹痛。
可表现为阵发性、持续性或阵发性腹痛加剧。
2、腹胀。
3、呕吐。
呕吐血性物质时时绞榨性梗阻的表现。
4、肛门停止排便排气。
体征
腹部可见不同程度的腹胀、肠形、肠波蠕动。
有时可摸到肿块,听到振水音,听到气过水声,晚期可有腹膜刺激征。
X胸片检查:
可见到液气平面,小肠梗阻呈鱼骨刺改变,结肠梗阻可见结肠袋。
机械性
动力性
腹痛
阵发性,剧痛
持续性隐痛
腹胀
不对称
对称性全腹胀
肠鸣音
亢进
减弱
X线
部分肠管扩张
大小肠均扩张
治疗
手术为主
保守治疗为主
(重点)
鉴别要点
单纯性
绞榨性
阵发性,较剧
持续性,剧烈
休克
不常发生
早期休克
腹膜刺激征
不明显
明显
中毒症状
轻
重
呕吐物
胃肠内容物
血性胃肠内容物
腹穿液
黄色
血性
多个液平面
孤立肠大肠襻
可保守治疗
须立即手术
小肠
结肠
病因
索带、肠扭转
肿瘤、乙状结肠扭转
非常显著
腹痛呕吐
轻度亢进
鱼骨刺样
可见扩大的结肠袋
病情进展
较慢、肠穿孔少
快、早期肠穿孔
保守或手术
尽早手术
1、非手术治疗
2、手术治疗
解除梗阻原因、肠切除吻合、肠短路吻合、肠造口或肠外置术
胆石症和急性胆囊炎
胆囊结石的的类型:
胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石。
胆结石的临床表现:
取决于胆石所在位置、胆管、胆囊管有无阻塞及感染。
(1)症状
1、隐痛或绞痛
2、寒战高热
3、黄疸
(2)体征
1、剑突下火右上腹深压痛
2、肝区叩击痛
3、肋下触及肿大胆囊和Muphy征阳性
首选:
B超
急性胆囊炎
发病机制:
1、胆囊管梗阻:
最常见
2、细菌入侵、繁殖、毒素释放及其炎症介质生成加剧胆囊的损害。
3、化学性刺激
呈持续性、痛疼可放射性至右肩或右腰部。
2、恶心、呕吐、发热
3、右肩背部放射痛
4、有上腹压痛、右肋下触及肿大胆囊或Muphy征阳性
5、白细胞计数或中性粒细胞增高
6、B超:
多显示胆囊体积增大,胆囊壁增厚。
诊断要点
1、该病多在夜间或进油腻食物后出现
2、多出现右上腹典型的胆绞痛或剧痛及消化道症状
3、查体右上腹压痛、反跳痛阳性,Murphy阳性
4、B超发现胆囊增大、张力增高及胆囊壁水肿增厚,多伴胆囊结石
5、血常规检查可见白细胞计数增高
1、非手术治疗:
禁食、解痉止痛、支持及抗感染治疗,三月后择期手术
2、手术治疗:
胆囊切除术,LC,胆囊造口术。
急性胰腺炎
1、按病理分类:
水肿性、急性坏死性
2、按病因分类:
酒精性、胆原性、损伤性、代谢性、药物性、妊娠性
3、按病程程度:
轻型、重型及爆发性
是主要的临床症状
2、恶心、呕吐:
常与腹痛伴发
3、腹胀、黄胆
4、发热
5、其他:
低钙、休克、精神症状、呼吸衰竭、肾功能衰竭。
1、腹部压痛及腹肌紧张;
2、腹胀;
3、腹部包块;
4、皮肤瘀斑
辅助检查:
1、血、尿淀粉酶的测定:
2、血清钙的测定
3、X线检查
4、B超与CT检查
1、病前有胆石症、饮酒、暴饮暴食、血脂升高、创伤等诱因
2、临床表现为急性腹痛发作伴上腹部压痛或腹膜刺激征
3、血、尿或腹水中的淀粉酶升高
4、B超、CT等影像学检查、或手术发现胰腺肿大,炎症侵及周围组织及渗出液体潴留;
5、全身状况不良,有明显的循环障碍或重要器官功能不全。
治疗原则:
1、禁食、胃肠减压
2、补液、防止休克
3、解痉止痛
4、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂
5、营养支持
6、抗生素的应用
7、中药治疗:
复方清胰汤
8、腹腔渗出液的处理
(2)手术治疗
手术适应症:
1、重症胰腺炎伴休克、弥漫性腹膜炎、腹腔渗出液较多、肠麻痹、胰周脓肿及消化道大出血。
2、胆源性胰腺炎明确者或并发败血症者。
乳腺癌
临床表现
1、肿块:
单发、无痛性呈进行性生长的小肿块。
2、皮肤改变:
桔皮样改变
3、乳头乳晕改变:
乳房外形改变,肿瘤表面皮肤凹陷,乳头方向改变及乳头内陷。
4、乳头溢液:
少数病人可有不同程度的乳头溢液
5、淋巴结肿大
6、其他:
乳癌发展至晚期,皮肤破溃形成溃疡,此种恶性溃疡易出血,伴有恶臭,经久不愈,边缘外翻似菜花状,癌肿固定于胸壁而不易推动;
淋巴转移,表现为同侧腋窝淋巴结肿大。
诊断要点:
1、乳房发现单元无痛性质地较硬、边界不清的肿块,偶有同侧腋窝淋巴结肿大或乳头溢液。
2、钼靶X线片可见形态不一,密度较高、边缘不规则的肿块、伴微细钙化。
3、B超往往呈规则低回声肿块或不规则的实质性回声;
4、病理学诊断是最可靠的诊断方法。
常用乳头溢液涂片细胞学检查、肿块细针穿刺、术中肿块切除冰冻切片检查等方可确诊。
骨折的概述
一、定义
骨折即骨结构的完整性和连续性中断。
二、病因
骨折可因直接或间接暴力和肌肉牵拉引起。
1、创伤2、发生的骨骼疾病(骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏、微外力即发生的骨折为病理性骨折)
三、分类
发病原因:
外伤性骨折、病理性骨折
外伤性骨折根据骨折的程度分为:
完全性骨折、不完全性骨折
骨折的时间:
新鲜骨折、陈旧性骨折
根据骨折断端是否与外界相连:
闭合性骨折、开放性骨折
骨折的愈合
1、血肿机化演进期
2、原始骨痂形成期
3、骨痂改造塑型期
骨折临床愈合标准
1、局部无压痛及纵向叩击痛
2、局部无异常活动
3、X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊
4、拆除外固定后,如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟,如为下肢不扶拐能在平地上连续步行3分钟,不少于30步。
5、连续观察2周骨折处不变形。
四、临床表现
1、全身表现:
出血、休克、体温升高
2、局部表现:
骨折的一般表现:
疼痛、肿胀、功能障碍、张力性水泡、皮下水肿
骨折的专有体征:
畸形、异常活动、骨镲感或骨檫音
五、诊断
1、有外伤史
2、症状体征:
1畸形、异常活动、骨镲感或骨檫音。
以上三种体征只要发现有其一,即可确诊。
3、X线片检查:
X线可确诊骨折,同时可以确定骨折类型和移位情况,为骨折诊断和治疗提供依据。
六、治疗
1、复位2、固定3、功能锻炼
治疗方法:
1、复位
(1)手法复位
(2)牵引复位
(3)机械复位
(4)切开复位:
指征1、骨折端之间有肌或肌腱等软组织的嵌入,手法复位失败者。
2、关节内骨折,手法复位后对应不良,将影响关节功能者。
3、手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者。
4、骨折并发主要血管、神经损伤、修复血管、神经同时,宜行骨折切开复位。
5、多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位切开复位。
2、固定:
外固定和内固定
3、功能锻炼
4、其他治疗
颈椎病
定义:
颈椎椎间关节退变累及神经或血管引起相应的临床表现为颈椎病。
分型:
神经根性、脊髓型、交感神经型、椎-基底动脉供血不全型。
1、
2、
3、
4、
1、具有比较典型的症状和体征
2、颈椎的X线片及其他检查证明椎关节退变,并压迫、神经、血管。
3、影像学检查存在神经、血管、压迫与刺激。
腰间盘突出症
分期:
突出前期、突出期、突出晚期
1、腰痛及下肢放射痛
2、腰部活动受限
3、脊柱侧弯
4、腰部压痛及放射痛
5、直腿抬高试验阳性
6、感觉改变
7、肌力减退
8、腱反射该改变
1、患者多有腰部外伤、慢性劳损史、慢性腰痛史;
2、常发生于青壮年;
3、腰痛向臀部放射,腹压增加时痛疼加重;
4、脊柱侧弯、腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限;
5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射消失;
6、X线检查示脊柱侧弯,腰生理前凸消失,CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
尿路结石
尿石症,也叫尿路结石,是泌尿系统常见疾病,包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。
结石的分类:
1、含钙结石:
由草酸钙和磷酸钙组成,较小的草酸钙结石表面有多个突起,部分成尖锐突起,如星芒状,较大的结石布满,如桑葚样,为X线阳性结石;
磷酸钙结石多呈灰色或白色,质脆易碎,表面粗糙,切面有薄壳结构,硬度较低。
2、尿酸结石:
结石呈圆形或卵圆形,颜色为黄色或棕色,表面光滑平坦,有时呈细颗粒状,硬度较低,为X线阴性结石。
3、感染结石:
主要由磷酸镁铵组成,呈污灰色,部分易碎结石表面为泥灰状或浮石样结构。
X线阳性结石
4、胱氨酸结石:
结石为黄色,呈蜡样外观,表面光滑或颗粒状,切面有向心性分层或放射状条纹。
(一)肾和输尿管结石
1、疼痛:
肾区或上腹部
2、血尿
3、脓尿
4、若结石梗阻引起肾区积水时,能触及肿大的肾脏,结石侧肾区有压痛和叩击痛。
5、尿常规:
有红细胞,合并感染时有脓白细胞
6、X线检查:
结石可在腹部平面上发现。
7、B超:
可发现结石或肾积水。
(二)膀胱结石
1、膀胱刺激征:
尿频、尿急和尿痛
2、下腹钝痛或疼痛放射到会阴部
3、血尿
4、排尿中断约占30%~40%,改变体位往往又能恢复排尿
5、X线检查:
95%的膀胱结石患者可在X线片上显示
6、B超检查:
多可发现结石
7、膀胱镜检查:
可明确结石的大小、数目和形状。
膀胱癌
膀胱肿瘤的分级:
(1)Ⅰ级是指细胞分化良好,通常不累及固有层
(2)Ⅱ级显示细胞分化不良
(3)Ⅲ和Ⅳ级指细胞分化差,有严重间变。
膀胱癌UICC分期,T代表临床分期,P代表病理分期:
原位癌为Tis/Pis,表示肿瘤未侵犯固有层;
T1/P1期,指已侵及固有层,但为达膀胱壁肌肉;
T2/P2期,指肿瘤已侵及膀胱浅肌层;
T3/P3期,表示肿瘤浸及深肌层或累及膀胱外周脂肪,甚至外层腹膜;
T4/P4期,反映肿瘤有远处转移。
1、大部分患者表现为无痛性肉眼血尿,部分患者有尿频、尿急、排尿困难或下腹部包块等;
2、膀胱镜检查科确诊肿瘤的位置、数目、大小,还可采取活体组织做病理检查;
3、B型超声检查能探测膀胱肿瘤的大小及浸润的深度等,还可准确地对膀胱癌进行分期;
4、尿液脱落细胞学检查可作为筛选膀胱癌肿瘤早期诊断的方法;
5、必要时结合CT检查、X线检查。
以手术治疗为主,结合放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、和新技术等。
休克的定义:
休克是有效循环血量锐减,组织和器官灌流不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,是由多种病因引起的综合征。
维持血液循环的三要素:
1、心肌功能
2、血容量
3、血管舒缩功能
按病因分类
1、失血性休克2、创伤性休克3、烧伤性休克4、感染性休克5、心源性休克
6、过敏性休克7、神经源性休克
按休克始动环节分类
1、低血容量性休克:
始动发病环节是血容量的减少
2、血管源性休克:
始动发病环节是输出量是急剧减少。
3、心源性休克:
始动环节是外周微小血管扩张所致血管容量的扩大
按血流动力学特点
1、高排低阻型休克(暖休克)
2、低排高阻型休克(冷休克)
3、低排低阻型休克
休克微循环障碍的分期及其机制
三期:
休克早期(微循环缺血缺氧期)
休克期(微循环淤血性缺氧期)
休克晚期(微循环衰竭期)
微循环障碍:
1、微循环收缩:
选择性收缩外周或内脏的小血管,循环血量重新分配,以保证心脑血供。
()
2、微循环扩张:
毛细血管扩张、血液滞留,组织缺氧,回心血量锐减。
3、微循环衰竭:
毛细血管内处于高凝状态
休克的诊断:
诊断标准:
1、有诱发休克的病因;
2、意识异常;
3、脉搏细弱或不能触及;
3、收缩压<80mmHg,脉压<20mmHg,或原有高血压者,收缩压较原水平下降30%以上;
5、四肢湿冷,皮肤苍白、发绀或出现花纹。
6、尿量<30ml/h
1、尽早去除病因
2、尽快恢复和保证有效血容量
3、尽力保护重要脏器的功能
4、对症支持治疗
烧伤
一、概述
烧伤可有热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等多因子引发的皮肤和组织损伤,为广义性烧伤。
狭义的烧伤,是指单纯由高温所造成的皮肤和其他组织的损伤。
烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短来决定。
二、烧伤严重程度的估计
一般而言,烧伤的严重程度与烧伤的面积及深度及并发症有密切的联系。
1、烧伤面积的估计
九分法:
头颈:
9%双上肢:
两个9%(5、6、7)躯干(躯干前后:
两个13%会阴部1%)
【双下肢(包括臀部)】双大腿:
21%双小腿:
13%脚:
7%臀部:
5%
对于女性:
臀部:
6%脚:
6%
对于小孩:
头颈部面积(%)=9%+(12—年龄)
双下肢面积(%)=46%—(12—年龄)
手掌估计法:
病人一掌的面积约等于自身体表面积的1%。
2、烧伤深度的估计
三度四分法
【Ⅰ度】损伤深度:
达表皮角质层,生发层健在。
临床表现:
轻度红肿痛热,感觉过敏,表面干燥,无水泡。
愈合过程:
2-3天后痊愈,无瘢痕
【浅Ⅱ度】损伤深度:
达真皮浅层,部分生发层健在。
剧痛,感觉过敏,有大水泡,泡脾薄,基地潮红,水肿明显。
2周左右痊愈,无瘢痕,可有色素沉着。
【深Ⅱ度】损伤深度:
过真皮深层,有皮肤附件残留。
痛觉迟钝,有小水泡,泡壁厚,基地苍白,潮湿,间有红色斑点,拔毛痛。
3-4周痊愈,有浅瘢痕。
【Ⅲ度】损伤深度:
达皮肤全层,可深及肌肉骨骼。
痛觉消失,皮革样,无弹性,干燥,焦炭或碳化样,拔毛不痛,数天后可见皮下血栓阻塞血肿。
3-4周脱焦,出现肉芽,范围小者可瘢痕愈合,面积大者需植皮才能愈合。
3、烧伤严重程度的估计
轻度烧伤:
指总面积在9%以下的9%的Ⅱ度烧伤
中度烧伤:
总面积在10%~29%之间,或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。
重度烧伤:
总面积在30%~49%,或Ⅲ度烧伤面积在10%~19%之间;
或烧伤面积不足30%,但有下列情况之一者:
1、全身情况较重或已有休克;
2、复合伤;
3、中、重度吸入性损伤。
烧伤病人的治疗原则:
Ⅰ度:
减轻疼痛
浅Ⅱ度:
防治感染,减轻疼痛,促进愈合
深Ⅱ度:
防治感染和促进愈合,减少瘢痕形成
Ⅲ度:
保持焦干燥完整,争取早期有计划切植皮或自溶脱植皮,尽早消灭创面。
一、补液量的计算:
1、国内多数单位的补液公式:
伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重胶体液和电解质液1.5ml(小儿2.0ml)
【儿童1.8ml,婴儿2.0ml】,另加基础水分,一般成人需要量为2000ml,小儿依年龄或体重计算。
补液量=烧伤面积×
体重×
1.5ml+2000ml基础水分
(基础水分:
儿童按70-100ml/Kg;
婴儿按100-150ml/Kg)
2、液体的选择
胶体液:
晶体液:
3、补液速度
4、成人烧伤后第二个24小时的补液量=第一个24小时已输入的胶、晶体量的1/2+2000ml基础水分
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭是由多种原因引起的肾功能恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征。
急性肾功能衰竭的分类及病因
1、肾前性2、肾性3、肾后性
临床分期:
少尿期、多尿期、恢复期
少尿期的临床表现
1、大多数在先驱症状12~24小时候开始出现少尿或无尿。
一般持续2`4周。
2、可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛、贫血、出血倾向、呼吸深快,甚至有昏迷、抽搐。
3、代谢产物蓄积:
血尿素氮、肌酐等升高,出现代谢性酸中毒
4、电解质紊乱:
高血钾、低血钠。
尤其高血钾症,严重时可导致心脏骤停。
5、水平衡失调:
水潴留,严重者可导致心功能衰竭、肺水肿、脑水肿。
6、易继发呼吸系统及尿路感染
血生化分析:
血尿素氮和肌酐升高,但氮质血症不能单独作为诊断依据,因为肾功能正常时消化道大出血患者尿素氮亦可升高。
血清肌酐增高,血尿素氮/血肌酐≤10是重要的诊断指标。
此外,尿/血尿素<15(正常尿中尿素200~600mmol/24h,尿/血尿素>20),尿/血肌酐≤10也有诊断意义,肾前性氮质血症尿/血肌酐>40,而急性肾小管坏死则尿/血肌酐20。
1、积极治疗原发病
2、卧床休息、补充足够营养
3、维持水、电解质及酸碱平衡
4、控制感染
5、透析治疗包括血液透析、血液滤过或腹膜透析
6、促进肾小管上皮细胞再生修复
少尿期的治疗
1、控制饮食:
要求摄入蛋白质量要低,每日每千克体重在0.3~0.4g;
摄入蛋白质质量要高,含必须氨基酸。
2、液体总量控制:
“宁少勿多,量出为”的原则,出量+500ml=入量/日
3、纠正酸碱平衡:
患者易发生高钾血症,早期常无明显症状。
钙剂的应用:
葡萄糖和胰岛素的应用:
钠溶液的应用:
钠型阳离子交换树脂灌肠:
透析疗法:
4、纠正酸中毒:
5、氮质血症及尿毒症的防治
6、控制感染
肾替代性治疗种类:
1、间歇性血液透析
2、腹膜透析
3、持续性肾替代治疗
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