儿童腰椎穿刺术临床基本技能操作与考核评分Word文档下载推荐.docx
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蛛网膜为半透明膜。
硬脊膜与蛛网膜之间为硬膜下腔。
蛛网膜与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙,内含脑脊液。
蛛网膜在跨越脊髓的沟裂时,在脊髓末端与第二骶椎水平之间形成较大的腔隙,称为终池,是临床抽取脑脊液的理想部位。
软脊膜为富有血管的薄膜,紧贴于脊髓的表面,在脊髓的两侧,软脊膜穿越蛛网膜,附在硬脊膜内面,成为齿状韧带,对脊髓有固定作用。
3.脑脊液的产生与循环脑脊液主要在脑室脉络丛产生,脑内血管间隙、脑的室管膜上皮以及软脑膜也参于脑脊液的形成。
侧脑室脉络丛产生的脑脊液,经左、右室间孔流入第三脑室,与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇集,经中脑水管流入第四脑室,再与第四脑室脉络丛产生的脑脊液汇集,经第四脑室正中孔和两个外侧孔流入小脑延髓池。
至此,脑脊液分两路流动:
大部分在颅内流动,向前上方流经脑桥池、脚间池和视交叉池,直到大脑半球表面,再向后上方流经小脑和枕叶表面;
小部分流入椎管的蛛网膜下腔和终池。
脑脊液的大部分最后经蛛网膜颗粒渗入上矢状窦;
小部分则经脑、脊神经根的周围淋巴间隙流入静脉。
脑脊液为无色透明液体,每分钟约生成0.4ml,每天约生成500mL,每天约更新3次。
脑脊液的总体积因年龄而异,新生儿约5~60ml,儿童约100~150ml。
4.腰椎穿刺的解剖层次与进针深度穿刺针从腰椎棘突间隙正中刺入,由浅到深依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜,进入蛛网膜下腔。
小儿腰穿深度(cm)=0.77+2.56×
体表面积(m2),一般约2~4cm。
5.脑脊液的病理
(1)脑脊液为无色透明的液体,流动于脑室及蛛网膜下腔内,具有减缓外力对脑的冲击、调节颅内压等作用。
在中枢神经系统炎症,肿瘤,缺血缺氧,水肿,出血,梗死和损伤等病理情况下,脑脊液的颜色、性状和成分发生变化,临床可抽取脑脊液进行检验,以助诊断。
(2)脑脊液的产生与吸收保持着动态平衡,当这种动态平衡遭到破坏时,如脑脊液分泌过多、吸收不良、循环受阻等,可出现脑脊液增多,发生脑积水及颅内压升高。
(四)适应证
1.脑膜炎、脑炎、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病,行腰穿抽取脑脊液化验检查,以了解其性质,辅助诊断。
2.蛛网膜下腔梗阻,颅内压增高或减低者,行腰穿了解颅内压力的变化,辅助诊断。
3.中枢神经系统先天性畸形、感染、肿瘤等疾病,腰穿注入造影剂或核素等介质,行神经影像学检查,协助诊断。
4.蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎、脑积水和椎管内注入造影剂后,腰穿引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等,以降低颅内压和缓解头痛等临床症状。
5.中枢神经系统炎症,肿瘤和麻醉时,鞘内注入药物,进行抗感染,脑膜白血病的化疗和施行蛛网膜下腔神经根阻滞麻醉。
(五)禁忌证
1.病情危重,生命体征不稳定的患儿。
2.颅凹占位性病变,特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。
3.高颈段脊髓肿瘤,高位颈椎外伤,脊髓外伤的急性期的患儿。
4.穿刺部位脊柱结核,腰椎严重畸形,局部皮肤、皮下软组织、脊柱有感染病灶的患儿。
5.有明显出血倾向的患儿。
6.躁动不能合作的患儿。
(六)术前准备
1.操作室消毒,环境清洁,舒适,光线明亮。
2.核对病人姓名,查阅病历及相关辅助检查资料。
评估患儿合作程度。
3.清洁双手(双手喷涂消毒液或洗手)。
4.向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程,消除病人顾虑,争取充分合作和签同意书。
5.穿刺前协助患儿排大小便,或为患儿更换尿裤。
测量血压。
用普鲁卡因局麻前,做普鲁卡因过敏试验。
6.用物准备
(1)腰穿针的选择:
22号腰穿针,新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头。
(2)常规治疗车的摆放:
1)治疗车上层:
放置①治疗盘:
内置2.5%碘酒,75%酒精,2%利多卡因或2%普鲁卡因。
棉纤,胶布,剪刀。
需培养时备培养管,酒精灯和打火机。
②无菌腰椎穿刺包:
带针芯的22号腰穿针,镊子,无菌瓶数个,洞巾,棉球,纱布,5ml注射器。
(采用一次性腰穿包,要核对包内容物,不够的物品需要另行准备。
要检查腰穿包密封情况和核对有效日期。
)③无菌测压管。
④口罩,帽子,无菌手套2副。
2)治疗车下层:
放置中单或棉垫,消毒液,穿刺过程中用过的物品。
7.戴帽子、口罩。
清洁双手(双手喷涂消毒液或洗手)。
8.引导病人进入操作室。
(七)体位与穿刺点
1.体位一般采取左侧卧位。
嘱患儿左侧卧于治疗台边,背部与治疗台面垂直,头向前胸屈曲,双手抱膝,膝髋屈曲,膝部尽量紧贴腹部,充分低头弯腰。
婴幼儿和不能合作者可由助手协助:
助手面对患儿,右手置患儿颈后,左手挽腘窝,使其头向前屈,双膝向腹部屈曲,使脊柱后弯,以增大腰椎间隙,利于穿刺。
但不可过度屈曲颈部,以免影响呼吸。
2.选择与标记穿刺点术者立于患儿背后,左手在患儿的头侧。
用双手示指、中指摸两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处,即为第3~4腰椎椎间隙,是临床常用的穿刺点。
也可在其上或下1个椎间隙进行。
婴儿及新生儿脊髓相对较长,脊髓下端止于第2~3腰椎水平,穿刺部位可选择第4~5腰椎椎间隙。
用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压X,标记穿刺点。
(八)操作方法
1.操作者戴好帽子,口罩。
2.助手面对患儿,协助保护和固定患儿的体位。
3.常规消毒用2%碘伏消毒穿刺点周围皮肤2次,范围>
15cm,或超过洞巾的孔洞的直径。
4.戴无菌手套。
打开腰穿包。
铺无菌洞巾。
5.局部浸润麻醉用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突,沿棘突下方用2%利多卡因或2%普鲁卡因,从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉,边进针边推药,推药前要回抽,没有回血再推药。
拔针,用消毒纱布压迫片刻。
6.穿刺检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩,针尖、针体的力度,针芯拔出通畅如否,针芯是否洁净。
确定针尖与针尾缺口的对应关系。
左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突,拇指指尖压于穿刺点旁,右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针,针尖斜面向上,沿左手拇指指尖的下方,以垂直背部方向垂直刺入,进皮稍快,进入棘突间隙后,针头稍向头侧倾斜,缓慢匀速进针,当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感,缓慢拔出针芯(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),有脑脊液流出,说明穿刺成功。
若脑脊液流出速度快,用针芯插入针体减慢滴速,以防诱发脑疝。
如脑脊液流出不畅,可让病人作深呼吸,或者由助手轻压患儿一侧颈静脉,或轻轻转动针尾,使针头斜面正对患儿头侧,或将针芯插入后,略调进针的深浅。
新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头进行腰穿,可以不做局麻。
7.脑脊液压力测量需要测量脑脊液压力的患儿,要先测脑脊液的初压。
穿刺成功后,放松对于患儿的约束,使其颈部及下肢缓慢伸直,将测压管与穿刺针相连,测定脑脊液压力,准确读数并记录,亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常侧卧位脑脊液压力为0.69~1.96kPa(70~200mmH2O),新生儿0.29~0.78kPa(30~80mmH2O)。
或20~30滴/min)。
移去测压管,收集脑脊液标本。
(若初压超过300mmH2O(2.94kPa)时则不宜放液,仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可)。
再接上测压管,测定脑脊液的终压。
需要作脑脊液动力学检查,应在测定初压后进行。
若脑脊液压力不高,令助手压迫一侧颈静脉约10秒,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉。
若压迫颈静脉后,脑脊液压力迅速升高1倍左右,解除压迫后10~20秒,降至原来的水平,表示蛛网膜下腔通畅;
若压迫颈静脉后压力不升高,表示蛛网膜下腔完全阻塞;
若压迫颈静脉后,压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,表示蛛网膜下腔不完全阻塞。
颅内压增高者,禁作此检查。
8.收集脑脊液以无菌标本瓶收集脑脊液,每瓶接1~2ml脑脊液,分别做常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。
测压管内的脑脊液也可送检。
9.脑脊液细菌培养将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后,接流出的脑脊液,再以上法消毒试管口后,盖好无菌塞,立即送检。
10.鞘内注药先放出与注药量相等的脑脊液,后缓慢地边推边回抽,用脑脊液稀释药物,通常在10分钟内注射完毕。
进行脑和脊髓的造影时,也用此等量置换的方法,向蛛网膜下腔注入空气,氧气,造影剂和核素等。
11.术毕,插上针芯,用无菌纱布压迫穿刺点,拔针,2%碘伏消毒,覆盖消毒纱布,用右手拇指压迫穿刺点数分钟,见无活动性出血,胶布固定。
12.去枕平卧24小时,至少平卧4—6小时,以免引起术后低颅压头痛。
13.洗手。
记录穿刺过程。
(九)注意事项
1.穿刺应在硬板治疗床上进行。
2.严格无菌操作。
3.爱伤意识强操作要熟练,动作要轻稳。
4.当患儿有颅内压增高,视乳头水肿,又必须取脑脊液检查时,应先用20%甘露醇等脱水剂,降颅压后再穿刺。
在放脑脊液时,应用部分针芯堵在针口上,以减慢滴出速度,预防发生脑疝。
5.腰穿时见脑脊液有血时,应加以鉴别。
若随着脑脊液滴出,血量减少,脑脊液转为无色,多为穿刺损伤入蛛网膜下腔前的诸层次的组织的小血管所致。
脑脊液含血多,影响检查结果时,可换另1棘突间隙重新穿刺。
若脑脊液呈鲜红色,且持续不断流出,放置后见凝血块,为穿刺损伤椎管后壁血管丛所致。
提示穿刺失败,应停止操作。
于2天后重新穿刺。
若脑脊液呈血样,放置后不自凝,离心后上清液微黄,红细胞是皱缩的;
或脑脊液呈陈旧性血样,提示患儿原来存在蛛网膜下腔出血,而不是由穿刺损伤引起的。
6.穿刺过程中,注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。
如
发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常,应停止操作。
分析是否发生麻醉意外,药物反应,心跳呼吸骤停等,并作相应急救处理。
7.术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者,可给予镇静止吐、止痛剂。
8.术后出现头痛且有体温升高者,应严密观察有无脑膜炎发生。
(十)小儿腰椎穿刺术考核评分
科室:
姓名:
日期:
评分标准
满分
扣分原因
实际得分
术前准备
(15分)
a向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程,争取充分合作,签同意书。
3
b操作材料准备,治疗车的摆放。
4
c协助患儿排大小便,或为患儿更换尿裤。
d测Bp、做普鲁卡因过敏试验。
选择腰穿
体位(5分)
左侧卧位
5
穿刺点的
定位与标记
(10分)
a两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处,即为第3~4腰椎椎间隙。
10
b婴儿及新生儿采用第4~5腰椎椎间隙。
c用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压X,标记穿刺点。
操作方法(60分)
a戴帽子,口罩。
清洁双手。
b助手协助保护和固定患儿的体位。
c常规消毒(范围>
15cm),戴无菌手套,铺消毒洞巾。
d2%利多卡因做皮肤至椎间韧带的局部麻醉。
e检查腰穿针。
左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突,拇指指尖压于穿刺点旁,右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针,针尖斜面向上,沿左手拇指指尖的下方,以垂直背部方向垂直刺入,进皮稍快,进入棘突间隙后,针头稍向头侧倾斜,缓慢匀速进针,当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感,缓慢拔出针芯,有脑脊液流出,说明穿刺成功。
测量脑脊液压力。
作脑脊液动力学检查。
收集脑脊液。
鞘内注射。
30
f插上针芯,用无菌纱布压迫穿刺点,拔针,2%碘伏消毒,覆盖消毒纱布,用右手拇指压迫穿刺点数分钟,见无活动性出血,胶布固定。
整体性
送患者返回病房。
检查Bp、P。
去枕平卧24小时,至少平卧4—6小时。
洗手。
总分
100
备注:
用模型考试时,考生应把模型视为真实病人,检查过程态度、语言、动作关爱病人、能够指导病人配合达到有效检查、否则根据程度扣分。
最多可在总分扣5分。
考核人签名:
(十一)参考文献
1.吴希如,李万镇.儿科实习医师手册.第2版.北京:
人民卫生出版社,2006
2.沈晓明,王卫平.儿科学.第7版.北京市:
人民卫生出版社,2008.
3.吴承远,刘玉光.临床神经外科学.第2版.北京:
人民卫生出版社,2008
4.吕传真.神经病学.上海:
上海科学技术出版社,2008
5.唐家荣.
附录一中英文名词索引
腰椎穿刺术lumbarpuncture
附录二临床检验参考值(沈晓明,王卫平.儿科学.第7版.)
儿童脑脊液正常值
项目
年龄
法定单位
旧制单位
总量新生儿5m1
儿童100~150ml
压力新生儿O.29~0.78kPa30~80mmH20
儿童O.69~196kPa70~200mmH20
细胞数新生儿(O~34)×
106/L
极低体重儿(O~44)×
婴儿(O~20)×
儿童(O~10)×
蛋白质总量新生儿
极低体重儿
儿童
糖婴儿
氯化物婴儿
比重
注:
摘自沈晓明,王卫平主编:
儿科学.第7版.人民卫生出版社,2008.
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- 儿童 腰椎 穿刺 临床 基本技能 操作 考核 评分