髋关节置换后监测D二聚体纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物对诊断预防下肢深静脉血栓的临床意义Word格式.docx
- 文档编号:22980052
- 上传时间:2023-02-06
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:22.61KB
髋关节置换后监测D二聚体纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物对诊断预防下肢深静脉血栓的临床意义Word格式.docx
《髋关节置换后监测D二聚体纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物对诊断预防下肢深静脉血栓的临床意义Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《髋关节置换后监测D二聚体纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物对诊断预防下肢深静脉血栓的临床意义Word格式.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
NIU&
Yunfeng&
LI&
Guangxian&
LIU&
Jinbang&
XU&
Jinsong
DepartmentofOrthopedics,HospitalofAnyangAreainHenanProvince,Anyang455000,China
[Abstract]ObjectiveTostudytheclinicalsignificanceofdeterminationofplasmafibrinogen(FIB),fibrindegradationproducts(FDB),D-dimer(D-dimer)contentonoftotalhiparthroplastyforpreventionofdeepvenousthrombosisoflowerextremity.MethodsOnehundredandthirty-threecasesofpatientsundergoingtotalhiparthroplastywasdividedintoDVTgroupsandcontrolgroupsaccordingtothepresenceorabsenceofpostoperativeDVTrespectively,afteradmission1d,after1d,7d,14ddetectcoagulationFIB,FDB,D-dimerandwereanalyzedandcompared.ResultsPlasmaFIBlevelsbeforeandaftersurgerydifferencewasnotstatisticallysignificantbetweeninbothgroups,afteratransientincreasetrend,butreturnedtonormalafter14d;
Eachtimepointafteroperationwerecomparedwithpreoperativehadstatisticalsignificance(P<0.05),DVTgroupFDPlevelbeforeoperationwashigherthanafteroperation,reachedpeakat1d,thendecreasedgradually,andnosignificantdifferenceateachtimepoint(P>0.05);
D-dimerafteroperationinthetwogroupsweregraduallyincreased,withstatisticalsignificanceafter7d,14dpreoperativedifference(P<0.05),after7d,14dinDVTgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionThedetectionofFIB,FDBandD-dimerinearlypreventionandtreatmentofDVTtotalhiparthroplastyinlowmolecularweightheparinpretreatedafterhasclinicalapplicationvalue,especiallyD-dimeristhepreferredmethodfordiagnosisofdeepvenousthrombosisofthenon-invasiveexaminationoflaboratory
[Keywords]Totalhiparthroplasty;
Fibrinogen;
D-dimer;
Deepveinthrombosis
近几年随着人工关节的普遍应用,关节置换后深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT),以及继发的肺栓塞对患者的危害越来越受到重视。
常发生在围手术期内,据文献报道关节置换手术后下肢DVT发生率为18%~40%,致命肺栓塞发生率为1%~5%[1-3]。
50%的DVT患者缺乏明显的临床症状及体征,故仅凭临床表现进行诊断较困难,静脉造影是诊断DVT的金标准,但因是创伤性检查,临床难以大量应用。
因此目前临床多采用彩色多普勒超声诊断DVT,但其检查结果存在滞后性,待超声诊断成立,静脉血栓已经形成。
因此临床亟需能早期预测DVT发生的检查手段。
纤维蛋白原(FIB),纤维蛋白降解产物(FDB),D-二聚体(D-Dimer)是血液发生血栓及血栓前状态的凝血及纤溶系统活性改变的分子标志物,可反映体内凝血和纤溶过程的变化,是血栓形成或溶解的标志,本研究通过检测人工髋关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)患者手术前、后血浆FIB、FDB、D-Dimer的含量变化,回顾性分析三种检测指标对DVT早期诊断的价值,为DVT的预防及指导治疗提供理论依据。
1&
资料与方法
1.1&
纳入标准
(1)拟行THA的骨病和髋部周围(股骨颈、股骨转子等)骨折手术的住院患者;
(2)患者年龄在55~85岁之间,且知情同意者。
1.2&
排除标准
(1)存在全身、局部或其他脏器器官急性感染;
(2)有明显活动性出血、多发创伤病情不稳定者或骨筋膜室综合征者;
(3)合并严重头颅外伤或急性脊髓损伤,或肝素诱发血小板减少症者。
1.3&
一般资料
将本院2011年1月~2013年6月符合纳入标准的病例,所有患者于术前、术后拔除引流管后及出院前常规检查下肢动静脉彩超,部分出现下肢肿胀的患者随时检查。
下肢动静脉彩超查出DVT者入DVT组,余患者入Control组。
DVT组30例,男22例,女8例,平均年龄(62.4±
10.7)岁,Control组103例,男59例,女34例,平均年龄(61.7±
11.5)岁,两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.4&
治疗方法
两组患者入院后完善术前检查并签署手术同意书,采用腰硬联合麻醉,手术有同一术者操作,术中操作轻巧、精细,避免技术因素损伤静脉内膜。
术中彻底止血,缝合包扎,留置引流管,术后常规夹闭引流管4h,24h引流量小于50mL拔除引流管。
预防感染,补充血容量,予以对症支持治疗。
术后第1天进行股四头肌、小腿三头肌等长收缩,术后第2天拔除引流管后在助步器保护下下床活动,术后常规每天皮下注射低分子肝素钙5100IU,DVT组彩超检查发现深静脉血栓后开始停止下床活动并给予皮下注射低分子肝素钙5100IU/q12h。
1.5&
观察指标
所有患者于入院后1d、术后1d、7d、14d采集清晨空腹静脉血,酶联免疫法检测凝血功能FIB、FDB、D-Dimer。
1.6&
统计学处理
全部数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用()表示,组内及组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义,可信区间为95%。
2&
结果
FIB和FDP手术前后各时间点的含量在两组中变化趋势基本一致,均有一过性升高,之后回落的表现;
然而,D-dimer手术前后各时间点在两组中变化更为显著,术后7d、14d同术前比较差异有统计学意义(P<0.05),组内及两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.1&
FIB
手术前后Control组和DVT组血浆FIB含量差异无统计学意义,术后两组均有一过性升高趋势,但术后14d降至正常。
见表1。
表1&
#8194;
两组术前、术后FIB变化(,g/L)
组别1dPo1dPo7dPo14d
Control2.992±
0.6312.738±
0.7183.490±
0.6082.745±
0.021
DVT3.073±
1.1503.637±
0.5033.380±
0.3103.080±
0.778
t0.0990.1220.4200.609
P>0.05>0.05>0.05>0.05
注:
FIB术后一过性升高,之后逐渐下降,术后14d下降至入院时水平,两组手术前后各时间点差异无统计学意义(P>0.05)
2.2&
FDP
手术前后Control组和DVT组血浆FDP含量差异无统计学意义(P>0.05),Control组术前含量较低,术后同样一过性升高趋势,术后14d逐渐降低,术后各时间点同术前比较差异有统计学意义(P<0.05);
而DVT组术前FDP含量较高,术后1d达峰值,之后逐渐下降;
各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。
见表2。
表2&
两组术前、术后FDP变化(,mg/L)
Control0.033±
0.0587.875±
4.107*7.867±
1.159*5.35±
2.761*
DVT8.333±
7.4599.167±
2.9964.667±
1.7677.650±
1.909
t1.9270.4572.6230.970
组内比较,术后Control组各时间点与术前比较差异有统计学意义,*P<0.05
2.3&
D-dimer
术后含量逐渐增高,术后7d、14d同术前比较差异有统计学意义(P<0.05),术后7d、14dDVT组含量显著高于Control组,差异有统计学意义(P<0.05)。
见表3。
表3&
两组术前、术后D-dimer变化(,mg/L)
Control0.290±
0.0850.190±
0.2690.707±
0.345*0.663±
0.270*
DVT0.577±
0.4541.043±
0.0812.333±
0.525*1.523±
0.438*
t1.0760.7604.4832.895
P>0.05>0.05<0.05<0.05
组内比较,两组术后7d、14d与术前1d比较,*P<0.05
3&
讨论
THA后DVT形成是常见并发症,据邱贵兴等[4]报道,关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%(16/52)、预防组为11.8%(8/68)。
吕厚山等[5]报告,1997~1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。
据Liew等[6]报告,1996~2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10%~63%。
常规手术导致DVT形成的原因常常有以下情况,如外伤后组织、血管内皮细胞的损伤,手术创伤激活一些组织因子和凝血因子;
术中手术牵拉不可避免损伤微小血管内皮,一方面导致血小板活动,另一方面血管内皮细胞损伤,内皮下结缔组织内的纤维连接蛋白使血液细胞和纤维蛋白原FIB粘着在暴露的血管壁上,启动凝血系统;
术后由于局部肿胀、疼痛等原因,肢体活动减少,长期间处于被动体位,静脉血流缓慢,使血液处于高凝状态等。
髋关节手术患者,因为手术区域与股静脉毗邻,手术牵拉可以直接损伤股静脉的内皮,因此更易形成DVT。
在生理条件下,身体的凝血,抗凝,纤溶等是处在动态平衡状态中的,任何一方的改变都会引起病理状态发生。
凝血功能加强或抗凝、纤溶功能减弱均易导致血栓形成。
凝血过程是由多种促凝因素诸如血管内皮损伤、组织因子释放等诱导,凝血相关的一系列凝血因子的激活过程。
凝血酶原活化生成凝血酶和纤维蛋白的生成是凝血的关键步骤。
本研究结果从表1实验结果分析来看,两组患者在THA术后以凝血因子FIB为代表的凝血活性明显增强,提示术后造成高纤维蛋白原血症,术后7d出现峰值与相关研究证实的THA术后凝血酶活性增强结论相符合[7-8]。
抗凝系统主要有纤维蛋白溶解系统(fibrinolysissystem)调节凝血活性,限制凝血发生,由4种主要部分组成:
纤溶酶原(plasmingen)、纤溶酶原激活剂(plasmingenactivator,如t-PA,u-PA)、纤溶酶(plasmin)、纤溶酶抑制物(plasminactivatorinhibitor,PAI-1,antiplasmin)。
当纤维蛋白凝结块(fibrinclot)形成时,在tPA的存在下,纤溶酶原激活转化为纤溶酶,纤维蛋白溶解过程开始,纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形成纤维蛋白产物(FDP),FDP由下列物质:
X-寡聚体(X-oligomer)、D-Dimer、中间片段(Intermediatefragments)、片段E(FragmentE)组成。
其中,X-寡聚体和D-聚体均含D-二聚体单位。
本研究结果显示,两组患者FDP在围手术含量明显增高,表明纤溶活性的增强,其中Control组手术前后呈逐渐增高趋势,而DVT组的峰值出现在术前,考虑该组外伤患者居多,因组织、血管内皮广泛损伤所致。
然而,两组纵向比较差异无统计学意义。
D-Dimer是交联纤维蛋白的特异性降解产物,是血栓形成和溶解的特异性标志物。
血栓形成后,在体内一般0.5h后开始自溶,在纤溶酶的作用下降解成大小不规则的多肽小片段,其中最小的片段即D-Dimer,D-Dimer的存在表明体内有血栓形成并溶解,但其升高不能肯定最终有血栓存在,故可作为一项有用的筛选指标,其含量<500ng/mL可基本排除体内有血栓正在形成。
其水平的增高反映继发性纤溶活性的增强,可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物。
据报道D-Dimer在DVT诊断中的敏感性为95%,特异性为40%,阳性预测值为48%,阴性预测值为95%[9-11],因此血浆D-Dimer的检测对急性DVT的诊断具有高度敏感性[12]。
THA术后常规应用低分子肝素抗凝后,D-Dimer是否仍具有较高的敏感性和诊断意义,未见相关报道。
笔者从表3结果分析来看,Control组D-Dimer在围手术期轻度升高,术前1d和术后7d、14d比较差异有统计学意义。
考虑原因为手术中软组织的广泛干扰,血管的牵拉,内皮细胞损伤,术后出现纤溶亢进过程;
DVT组术后1d即开始升高,7d出现峰值,术后14d其含量持续维持在较高水平,提示溶栓药物可加速交联纤维蛋白的降解,使血浆D-Dimer的含量增加。
进一步结合表1来看,FIB在术后7d,14d含量轻度下降,说明术后经低分子肝素作用后降解,使其水平下降。
既往认为,因为手术激活了组织的凝血与抗凝,所以术后短期内患者D-Dimer几乎都呈阳性,因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危患者的筛查[3,13-14]。
然而通过本研究证实,术后发生DVT的患者较未发生DVT患者血浆D-Dimer水平高,提示如果THA术后D-Dimer持续不降,在彩超发现DVT前,可以早期提高抗凝药物的应用,增加物理抗血栓治疗,预防DVT的发生。
综上所述,FIB,FDP和D-Dimer的动态检测在THA导致DVT的早期预防及治疗上具有临床应用价值,尤其是D-Dime对DVT具有的排除诊断价值,是诊断DVT的实验室无创伤检查的首选方法,同时可以指导临床用药,减少用药的盲目性,临床上具有较强的使用价值。
[参考文献]
[1]LiebermanJR,GeertsWH.Preventionofvenousthromboembolismaftertotalhipandkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgAm,1994,76(8):
1239-1250.
[2]BorgenPO,DahlOE,ReikerasO.Biomarkersofcoagulationandfibrinolysisduringcementedtotalhiparthroplastywithpre-versuspostoperativestartofthromboprophylaxis[J].Thrombosis,2013,2013:
563217.
[3]XuZ,ShiD,ZhangC,etal.PostoperativeplasmaD-dimervalueforpredictingdeepvenousthrombosisfollowinghiparthroplastywithnadroparinprophylaxis[J].HipInt,2013,23(4):
411-416.
[4]邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋,膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志,2007,26(12):
819-822.
[5]吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(3):
155-156.
[6]LiewNC,GulY,MoissinacK.PostoperativevenousthromboembolisminAsia:
acriticalappraisalofitsincidence[J].AsianJournalofSurgery,2003,26(3):
154-158.
[7]KearonC.Naturalhistoryofvenousthromboembolism[J].Circulation,2003,107(23Suppl1):
122-130.
[8]马海梅,张会英,朱广玉,等.人工髋关节置换术围手术期凝血,抗凝活性变化[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(7):
646-647.
[9]ShimoyamaY,SawaiT,TatsumiS,etal.Perioperativeriskfactorsfordeepveinthrombosisaftertotalhiparthroplastyortotalkneearthroplasty[J].JClinAnesth,2012,24(7):
531-536.
[10]GreenL,LawrieAS,PatelR,etal.Theeffectoftotalhip/kneereplacementsurgeryandprophylacticdabigatranonthrombingenerationandcoagulationparameters[J].Thrombosisresearch,2012,130(5):
775-759.
[11]BlanieA,BellamyL,RhayemY,etal.Durationofpostoperativefibrinolysisaftertotalhiporkneereplacement:
alaboratoryfollow-upstudy[J].Thrombosisresearch,2013,131
(1):
e6-e11.
[12]白雪,杨军,王毅,等.P-选择素,D-二聚体对关节置换术后深静脉血栓早期诊断的价值[J].上海医学,2007,30
(2):
140-141.
[13]邱贵兴,戴?
∪郑?
杨庆铭,等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生,2006,34
(1):
27-28.
[14]RafeeA,HerlikarD,GilbertR,etal.D-Dimerinthediagnosisofdeepveinthrombosisfollowingtotalhipandkneereplacement:
aprospectivestudy[J].AnnRCollSurgEngl,2008,90
(2):
123-126.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 髋关节 置换 监测 二聚体 纤维蛋白原 纤维蛋白 降解 产物 诊断 预防 下肢 静脉 血栓 临床意义
链接地址:https://www.bdocx.com/doc/22980052.html